Včasná diagnostika rizika fibrózy jater u pacientů s MASLD

Sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a. s., které proběhlo 17. května v rámci XIX. jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, přineslo téma včasné diagnostiky rizika fibrózy jater u pacientů s MASLD. Zdraví jater velmi úzce souvisí s metabolickým syndromem a v poslední době se ukazuje, že markery poškození jater mají robustní prognostický význam. To je o to důležitější, že nějakou formou jaterního metabolického poškození trpí desítky procent populace.

„Steatotické jaterní onemocnění asociované s metabolickou dysfunkcí (MASLD, metabolic dysfunction‑associated steatotic liver disease), dříve známé jako NAFLD (non‑alcoholic fatty liver disease), se týká jednotlivců i velké části populace. Jeho výskyt je úzce spjat s rozvojem civilizačních chorob, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, obezita a metabolický syndrom,“ řekl úvodem svého sdělení prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Spektrum jaterních chorob je velmi široké – od prosté steatózy přes zánětlivé změny až po pokročilou fibrózu nebo cirhózu. MASLD dnes postihuje zhruba 30 procent dospělé populace a až 75 procent diabetiků a odhady naznačují, že do roku 2040 bude tímto onemocněním trpět až 62 procent populace starší 50 let.

Česká republika patří v oblasti jaterních onemocnění mezi země se střední až nižší úmrtností na jaterní cirhózu. Kromě MASLD hraje svou roli také konzumace alkoholu, virové hepatitidy a stravovací návyky. Podle dostupných údajů žijí v ČR přibližně tři miliony lidí s nějakou formou jaterního onemocnění. Přesto většina z nich nezemře přímo na jaterní chorobu, ale na jiné komplikace, zejména kardiovaskulární, jejichž riziko je významně vyšší u jedinců s jaterní fibrózou. A fibróza není jen prediktorem jaterní mortality, ale zejména mortality kardiovaskulární. Velkým problémem však je, že většina pacientů o své chorobě neví. Data z dlouhodobého sledování ukazují, že před deseti lety věděla o své diagnóze čtyři procenta pacientů, po deseti letech je to jen šest procent. V diabetologii a některých dalších oborech je povědomí výrazně vyšší.

„Jaterní biopsii, která byla před několika lety diagnostickým standardem, překonaly neinvazivní metody – jaterní elastografie a krevní testy, zejména FIB‑4. Pro screening v primární péči je odbornými společnostmi doporučeno použít FIB‑4 jako první krok a v případě vyššího rizika pak odeslat pacienta k elastografii,“ zdůraznil prof. Brůha a dodal, že včasné zachycení fibrózy je pro osud pacienta zásadní.

Praktické zkušenosti z ČR ukazují, že i u pacientů s diabetem 2. typu v běžné péči je prevalence fibrózy vysoká (např. 19 % KN Liberec 2018). Jiná data u diabetiků 2. typu (VFN 2015) uvádějí MASLD u 79 procent jedinců a známky fibrózy u 13 procent. Zcela recentní data z KN Liberec (2025) ukazují, že i pacienti indikovaní ke screeningové kolonoskopii měli steatózu (55 %) a fibrózu (27 %). Tato data potvrzují význam screeningu u rizikových skupin.

IV. interní klinika VFN v Praze – Klinika gastroenterologie a hepatologie se podílí na globální výzkumné iniciativě pro screening pacientů se závažnou, pokročilou a progresivní formou metabolické steatohepatitidy (MASH) pod názvem GRIPonMASH. Pracoviště se bude aktivně podílet zejména na klinické části projektu, diagnostice MASLD, hodnocení tíže tohoto chronického jaterního onemocnění a odběru biologického materiálu u pacientů.

Jak pacienty s MASLD léčit?

Léčba je multioborová a zaměřuje se především na změnu životního stylu (strava, pohyb), důslednou kontrolu metabolických rizikových faktorů (např. diabetes, hypertenze). Specifická léčba jaterního onemocnění míří k ovlivnění „kaskády MASH“. V současné době není v Evropě žádný schválený lék na léčbu MASLD. Cílem valné většiny klinických hodnocení v léčbě MASLD je redukce nekroinflamatorních změn a současně jaterní fibrózy. Velmi slibné výsledky přinášejí molekuly, jejichž efektem je mimo jiné redukce tělesné hmotnosti. V tomto směru jsou nejvíce diskutovanými a zkoumanými agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP‑1RA) a jejich kombinace.

V managementu nemoci je velmi důležitá spolupráce mezi praktickými lékaři a specialisty. Primární péče hraje nezastupitelnou roli v záchytu a sledování pacientů s MASLD. Při podezření na pokročilejší fázi (např. vysoké FIB‑4, zhoršené laboratorní nálezy) je indikováno předání do péče specializovaného pracoviště.

„MASLD zvyšuje morbiditu z jaterních příčin, ale nejčastější příčinou úmrtí u těchto pacientů jsou kardiovaskulární komplikace, nikoli jaterní selhání. Rozhodujícím faktorem je proces fibrotizace. Fibrózu dnes diagnostikujeme pouze neinvazivně (elastografie) a ke screeningu rizikové populace lze využít velmi levné metody, jako je FIB‑4. Léčba fibrózy při MASLD je možná a má potenciál snížit i riziko kardiovaskulárních komplikací. Rozhodujícím faktorem úspěchu je časná detekce a mezioborová spolupráce mezi praktickým lékařem, internistou a hepatologem,“ shrnul prof. Brůha.

Proč využívat index FIB‑4?

Na otázku, proč využívat index FIB‑4, odpověděl ve své prezentaci MUDr. Václav Šmíd, Ph.D., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

MASLD zůstává nedostatečně diagnostikovaným onemocněním. Na vině je nedostatečná informovanost, absence časných příznaků, nedostatečné neinvazivní diagnostické nástroje, obava z jaterní biopsie a absence účinné (farmako)terapie.

„Potřeby lékařů pro MASH (steatohepatitida asociovaná s metabolickou dysfunkcí) se zjišťovaly například prostřednictvím dotazníku publikovaného v časopise Diabetes Care (2021). Otázka ‚Které skupiny pacientů mívají MASLD‘ přinesla překvapivý výsledek. Ukázalo se, že je to běžná populace,“ zdůraznil MUDr. Šmíd. Další otázky v dotazníku se týkaly screeningu skupin pacientů a jeho provádění, jak pátrat po MASH a fibróze a jak MASH léčit.

Průkaz jaterní fibrózy má pro pacienta vždy zásadní význam. Je to informace, že se jeho choroba vyvíjí nepříznivým směrem k jaterní cirhóze.

Index FIB‑4 – neinvazivní test určený k odhadu míry jaterní fibrózy

Pro screening a diagnostiku jaterních onemocnění v rutinní praxi je téměř všemi odbornými organizacemi a také některými diabetologickými společnostmi doporučeno použití indexu FIB‑4. Jedná se o neinvazivní skórovací systém, který odhaduje míru jaterní fibrózy na základě věku, aktivity ALT, AST a počtu trombocytů. Jeho výhodou je jednoduchost, nízké náklady a možnost automatizovaného výpočtu v rámci laboratorních systémů; je tedy vhodný pro rutinní praxi.

Index FIB‑4 umožňuje vyloučit pokročilou jaterní chorobu a najít ty jedince, kteří mají vysoké riziko vzniku cirhózy. Pokud je hodnota FIB‑4 < 1,3, je pravděpodobnost přítomnosti jaterní fibrózy nízká a je doporučeno pokračovat v dispenzarizaci (opakovat test za 1−3 roky dle „rizikovosti“ konkrétního jedince). Hodnota FIB‑4 v pásmu 1,3−2,6 již představuje zvýšené riziko přítomnosti jaterní fibrózy, je proto vhodné zvážit doplnění elastografie jater. Pacienty s hodnotami FIB‑4 > 2,6 a/nebo elastograficky prokázanou pokročilou jaterní fibrózou by měl vyšetřit specialista. Použití FIB‑4 u osob starších 65 let vyžaduje jistou opatrnost pro jeho nižší spolehlivost. Mezní hodnoty se u těchto pacientů obvykle posouvají na 2,0−3,25.

FIB‑4 umožňuje stratifikaci pacientů v primární i specializované péči a je doporučen jako první krok diagnostického algoritmu. Jeho využití je zvláště důležité v kontextu obezity a diabetu 2. typu, přítomnosti metabolického syndromu, rizikového chování (konzumace alkoholu) a u pacientů starších 40 let.

Index FIB‑4 může predikovat nejen jaterní komplikace, ale i kardiovaskulární mortalitu a riziko mimojaterních nádorů. Vysoké hodnoty FIB‑4 jsou spojeny s vyšším rizikem hepatocelulárního karcinomu a kardiovaskulárních onemocnění.

Jako každý test má i index FIB‑4 některé nevýhody, na které je nutné myslet. Jedná se o nižší senzitivitu u pacientů starších 65 let, nemožnost izolované interpretace výsledků, potřebu verifikace nálezu druhým testem (elastografie) a také nutnost internistického přístupu při interpretaci jeho výsledků, kdy se musejí zhodnotit i možné „matoucí faktory“, jako je věk, akutní jaterní léze, trombocytóza atd.

V prezentované kazuistice pacienta (nar. 1968) s BMI 33, diabetem 2. typu, hypertenzí a výchozími hodnotami AST 0,92 µkat/l, ALT 0,72 µkat/l, trombocyty 185 × 109/l MUDr. Šmíd ukázal praktický klinický význam indexu FIB‑4. Pacient byl vyhodnocen jako vysoce rizikový (FIB‑4 2,55) a následná elastografie potvrdila nález pokročilé fibrózy.

„FIB‑4 představuje důležitý a praktický nástroj pro identifikaci pacientů s rizikem pokročilé jaterní fibrózy. Vzhledem k vysoké prevalenci MASLD a jeho potenciálním komplikacím je zavedení rutinního screeningu, např. prostřednictvím indexu FIB‑4, zásadním krokem pro záchyt a léčbu onemocnění v časných stadiích. V klinické praxi by měl být FIB‑4 využíván jako iniciální test, na jehož základě je možné rozhodnout o dalším postupu, včetně indikace specializovaného vyšetření či terapeutické intervence. Interpretace výsledku musí být vždy komplexní – v kontextu klinického obrazu a anamnézy,“ shrnul MUDr. Šmíd a dodal, že jen tak může být zajištěna kvalitní péče o pacienty s MASLD.

Elastografie – neinvazivní vyšetření tuhosti jater

MUDr. Markéta Dyrhonová, Ph.D., Infekční ambulance / jaterní poradna, Skymed s. r. o., se ve svém sdělení věnovala především elastografii – neinvazivnímu a rychlému vyšetření tuhosti jater.

V posledních letech pozorujeme dramatický nárůst prevalence jaterní fibrózy a cirhózy, a to bez ohledu na etiologii. Tento trend vede k významnému zvýšení morbidity a mortality, přičemž prognóza pacienta výrazně koreluje se stupněm fibrózy.

V běžné populaci se prevalence pokročilé fibrózy pohybuje kolem 0,5 procenta, avšak u pacientů s rizikovými faktory může dosahovat až 18–27 procent. Jedním z hlavních rizikových faktorů je MASLD, jejíž prevalence je u dospělých přibližně 38 procent, u diabetiků až 66 procent a u osob s obezitou 3. stupně dokonce přes 95 procent.

Elastografie představuje neinvazivní zobrazovací techniku, která pomocí ultrazvuku měří tuhost jaterní tkáně jako ukazatel přítomnosti a rozsahu fibrózy. Existují různé modality, lišící se technickým provedením a způsobem aplikace mechanických impulsů, jako je tranzientní elastografie (FibroScan), ­point ­shear wave elastografie (pSWE) a 2D elastografie (2D SWE). Výsledky vyšetření se udávají v kPa nebo m/s, přičemž vyšší tuhost obvykle koreluje s vyšším stupněm fibrózy.

Tuhost jaterní tkáně nezávisí jen na stupni fibrózy. Může být zvýšena při akutních a chronických zánětlivých onemocněních, obstrukční cholestáze, kongesci jater při srdečním selhávání nebo infiltrativních procesech (amyloidóza, lymfomy). Z toho důvodu je nutné interpretovat výsledky elastografie vždy v klinickém kontextu. Vyšetření by mělo být prováděno u pacientů nalačno, po klidovém režimu a se správnou technikou.

Kdy indikovat elastografii?

„Elastografie je doporučena u pacientů s podezřením na chronická jaterní onemocnění, a to jak pro úvodní staging, tak pro monitoraci léčby a zhodnocení progrese. Mezi hlavní indikace patří MASLD/MASH, alkoholové onemocnění jater, chronické virové hepatitidy B a C, autoimunitní hepatitidy, primární biliární cholangitida a primární sklerozující cholangitida, cirhóza a portální hypertenze,“ uvedla MUDr. Dyrhonová a dodala, že tato metoda není vhodná u akutních zánětlivých onemocnění jater, při akutní cholestáze, při venostáze v játrech. Tranzientní elastografie se neprovádí u ascitu.

UZ elastografie je dnes standardní součástí doporučených postupů hepatogastroenterologů, přičemž významně snížila potřebu jaterních biopsií. I když zatím neslouží ke screeningu v populaci, v kombinaci se skóre FIB‑4 představuje efektivní přístup ke stratifikaci rizik a plánování další péče. Přesná interpretace vyžaduje znalost ovlivňujících faktorů a důsledné klinické zhodnocení. Výzvou zároveň zůstává otázka úhrady elastografických vyšetření, což může limitovat širší zavedení metody do praxe. Přestože 15 procent pacientů s MASH může v horizontu 8–13 let progredovat do cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu, včasná identifikace a sledování těchto pacientů zůstává v rukou lékařů první linie.

Jaterní onemocnění představují tichého, ale závažného nepřítele. S narůstající prevalencí metabolických poruch roste i význam včasné diagnostiky jaterní fibrózy. Využití skóre FIB‑4 v kombinaci s cíleně provedenou elastografií umožňuje identifikovat ohrožené pacienty včas, edukovat je a zabránit rozvoji ireverzibilního jaterního postižení.

Co umí UDCA

Co umí kyselina ursodeoxycholová, sdělil účastníkům prof. MUDr. Libor Vítek, Ph.D., MBA, ze IV. interní kliniky a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha.

Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je dobře známá žlučová kyselina s mnoha biologickými účinky, které přesahují její původní využití v léčbě cholestatických onemocnění. Přestože je chemicky velmi blízká s kyselinou chenodeoxycholovou (CDCA), její biologické účinky jsou zcela odlišné. Patří mezi ně choleretický efekt (zvýšení sekrece žluči), solubilizace cholesterolu (zlepšení rozpustnosti cholesterolu ve žluči), cytoprotektivní účinky (zvýšení odolnosti hepatocytů vůči toxickému poškození) a dále účinky antioxidační, antiapoptotické a imunomodulační.

UDCA je indikována k léčbě primární biliární cirhózy I. a II. stadia, primární sklerozující cholangitidy, hepatitid různé etiologie s cholestatickým syndromem, reaktivní gastritidy při duodenogastrickém refluxu a k disoluci cholesterolových žlučových kamenů u nemocných s vysokým operačním rizikem a u nemocných po litotrypsi.

Význam elevace jaterních enzymů

Ve většině případů u nás za elevací jaterních parametrů stojí poškození spojené s rozvíjejícím se metabolickým syndromem, které vede k jaterní steatóze až fibróze (MASLD).

V běžné populaci jsou zvýšené hodnoty jaterních enzymů, zejména ALT, AST, GGT, častým nálezem. To prokázala i česká studie post‑MONICA (2015–2018), kde byla elevace alespoň jednoho jaterního enzymu přítomna u více než 20 procent osob, a to často bez jasné symptomatologie.

Například GGT není jenom marker obstrukce žlučových cest a cholestázy, jeho koncentrace stoupá také při abúzu alkoholu, přítomnosti viscerální adipozity a při zvýšeném oxidačním stresu. Také koncentrace GGT je prediktorem celkové mortality a riziko úmrtí stoupá již při koncentracích kolem horní hranice normy.

„Jaterní enzymy samotné samozřejmě představují hodnotnou klinickou informaci. Jejich potenciál je ale ještě vyšší po zpracování do kombinovaných indexů, z nichž většinu lze velmi jednoduše spočítat buď manuálně, nebo pomocí internetových kalkulaček. Tyto indexy se v hepatologii často používají v rámci predikce a sledování jaterní fibrózy,“ popsal prof. Vítek a pokračoval: „Kromě informace o stavu jater ale jaterní testy odrážejí také stav kardiovaskulárního systému. V rozporu s dříve obecně přijímaným názorem, že jaterní nemoci nebývají s kardiovaskulárními onemocněními asociovány, existují recentní data prokazující jejich zvýšené riziko u osob s elevací aminotransferáz i GGT. Jaterní testy kromě toho představují silné prediktory celkové morbidity a mortality.“

Jak snížit aktivitu jaterních enzymů

Snižování aktivity jaterních enzymů je podle prof. Vítka vysoce žádoucí. Základem managementu osob s elevací jaterních parametrů jsou režimová opatření, především redukovaná konzumace alkoholu, zvýšená fyzická aktivita a kvalitní stravování. Tyto zásahy prokazatelně vedou k poklesu ALT, AST i GGT.

Velká pozornost byla věnována tzv. hepatoprotektivům, jejichž role je v ČR běžně přijímána, avšak často postrádá robustní důkazy o účinnosti (evidence‑based medicine). Výzkum silymarinových přípravků ukázal nejen kolísavou účinnost, ale také znepokojující úroveň kontaminace (mykotoxiny, pesticidy) u značného počtu komerčně dostupných produktů, včetně registrovaných léčiv.

Na rozdíl od řady tzv. hepatoprotektivních přípravků s nejasnou účinností má UDCA jasně prokázaný účinek na snížení aktivity jaterních enzymů. To potvrdil například systematický přehled 20 klinických studií (Reardon, 2016), v kterých byla prokázána účinnost UDCA u pacientů s MASLD/MASH, autoimunitní hepatitidou a virovými hepatitidami B i C.

Na závěr svého sdělení shrnul prof. Vítek body pro klinickou praxi:

• UDCA představuje osvědčený lék s prokázanou účinností u cholestatických syndromů různé etiologie.
• Efekt UDCA na snížení jaterních enzymů má nejen diagnostický, ale i prognostický význam, zejména s ohledem na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.
• Prevalence elevace jaterních enzymů je v české populaci velmi vysoká a jejich rizikový potenciál bývá bagatelizován.
• Je velice žádoucí snižovat aktivity jaterních enzymů režimovými opatřeními i farmakoterapií – zde má UDCA nepochybný účinek.