Včasný záchyt chronického žilního onemocnění zpomaluje progresi a snižuje riziko komplikací

Letošní Jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (JIK SVL), která se konala již tradičně v květnu ve Slovanském domě v Praze, nabídla velmi zajímavý a pestrý program. Dostalo se také na kožní komplikace chronického žilního onemocnění (CHŽO), jimž se věnovala MUDr. Veronika Křížková, MBA, z Kožní ordinace Brandýs nad Labem [1]. Mimo jiné vyzdvihla úlohu všeobecných praktických lékařů (VPL) při včasném záchytu a upozornila, že podle současných poznatků ze studií má stadium CHŽO vztah i ke kardiovaskulárnímu (KV) riziku.

Přednášející připomněla, že CHŽO je jakékoli morfologické nebo funkční postižení žilního řečiště, které se manifestuje symptomy anebo znaky této nemoci. „Jde o progresivní zánětlivé onemocnění s chronickým průběhem a poměrně negativním dopadem zejména na kvalitu života,“ doplnila.

Výskyt a rizikové faktory

Prevalence CHŽO v populaci je poměrně vysoká – podle studie z roku 2021 (n = 12 423) se s ním lze setkat u zhruba 40 procent pacientů ve věku 40–80 let, u 30 procent z nich je klinicky manifestován edém dolních končetin, výrazně častěji postihuje ženy (cca v poměru 2 : 1, dr. Křížková doplnila, že v některých literárních zdrojích až 3 : 1) a více než 60 procent postižených tvoří pacienti starší 70 let [2].

Rizikové faktory pro vznik CHŽO představují samozřejmě věk, ženské pohlaví, obezita (BMI > 30 kg/m²), gravidita, dlouhodobé stání nebo sezení a pozitivní rodinná anamnéza ve smyslu genetické predispozice – pravděpodobnost vzniku varixů je až 90 procent, pokud oba rodiče trpí chronickým žilním onemocněním [3].

Žilní hypertenze a zánět – stěžejní hráči v patofyziologii

V patofyziologii CHŽO se uplatňují insuficience chlopní, žilní hypertenze, zánětlivá kaskáda a tkáňové změny [3]. Zásadní úlohu mají podle přednášející žilní hypertenze a zánět, ve výčtu klíčových mediátorů zánětu pak uvedla leukocytární infiltraci, cytokiny a chemokiny, které jsou ve velkém množství produkovány leukocyty a udržují chronický zánět, zvýšenou expresi matrix metaloproteináz (MMP), tj. enzymů, jež se spolupodílejí na degradaci a rozpadu matrix, který vede k fibrotizaci a remodelaci tkáně, a endoteliální dysfunkci.

Při progresi CHŽO na podkladě žilní hypertenze se uplatňují reflux, obstrukce, často například po hluboké žilní trombóze, eventuálně kombinace refluxu a obstrukce, vzácně selhání svalové pumpy, například u pacientů imobilních či obézních, a také pravostranné srdečního selhání. „Změny postihují jak makrocirkulaci, tak následně samozřejmě mikrocirkulaci, a dochází k pohybu od minimálních změn, od refluxu, přes varixy, flebedém, kožní změny až k té asi nejobávanější komplikaci mezi našimi pacienty, a to je vznik venózních vředů,“ připojila dr. Křížková.

Klasifikace CHŽO

Zopakovala dobře známou klasifikaci CEAP, která vznikla na podkladě mezinárodního konsenzu a zohledňuje nejen klinické znaky onemocnění, ale také etiologii, anatomii a patofyziologii [4]:

C0 – žádné viditelné či hmatatelné známky žilního onemocnění; stadia s kožními projevy (časná, C1–C3):

C1 – teleangiektazie a/nebo retikulární varixy – drobné cévky (1–3 mm) viditelné v kůži, typicky modré, červené, fialové, často také na laterální straně stehna nebo bérce; jak uvedla dr. Křížková, „pacient v této fázi to spíše vnímá jako problém estetický, ale již toto může být první známkou refluxu“;

C2 – varixy – dilatované, tortuózní podkožní žíly, ≥ 3 mm, vznikají v důsledku chlopenní nedostatečnosti; „pacienti mají poměrně výrazné subjektivní obtíže – tíha, únava, může být bolestivost nohou, například noční křeče či zhoršení při delším stání“; diagnostika vychází z klinického vyšetření a duplexní sonografie;

C3 – otok dolních končetin, typicky kolem kotníků, perimaleolárně – důsledek přetlaku v žilním řečišti a zvýšené permeability cévní stěny; dr. Křížková zdůraznila, že „samozřejmě zde je nesmírně důležitá diferenciální diagnostika a odlišení otoků jiné etiologie“;

pokročilá stadia (C4–C6):

C4a – pigmentace a stasis dermatitis – tvoří se hemosiderinová depozita, která vedou k hnědavé hyperpigmentaci, typicky perimaleolárně a s přesahem na celé bérce, přítomen bývá ekzém projevující se zarudnutím, šupením, svěděním, „často může být i diagnostikován jako například kontaktní dermatitida“;

C4b – lipodermatoskleróza a atrophia blanche – „lipodermatoskleróza je fibrotická přestavba podkoží, kde dochází k ztenčení kůže a zúžení bérce do tvaru obrácené lahve od šampaňského, atrophia blanche jsou bělavé atrofické plochy s teleangiektaziemi“;

C4c (doplněno v roce 2020) – corona phlebectatica paraplantaris – modrofialové četné teleangiektazie v okolí kotníku, „je to poměrně výrazný marker progrese chronického žilního onemocnění“;

C5 – zhojený žilní bércový vřed, anamnéza ulcerace s viditelnou jizvou, „vyžaduje trvalou kompresní terapii a monitoring – riziko recidivy je vysoké“;

C6 – aktivní, nezhojený žilní bércový vřed, „typická pro venózní ulceraci je lokalizace v oblasti vnitřního kotníku, samozřejmě je bolestivý, výrazně omezuje kvalitu života pacienta a je zde nutná komplexní terapie“.

Diagnostika CHŽO

Pro správné určení diagnózy CHŽO jsou důležité klinické vyšetření, anamnéza („ptáme se pacienta na subjektivní potíže, pocit tíhy, únavy nohou, jestli má třeba přítomny otoky, noční křeče, bolest, svědění a jestli jsou přítomny změny barvy kůže“), hodnotí se celé spektrum kožních změn, varixy, přičemž je nutné posoudit obě končetiny [3]. „Je dobré hned tu končetinu vyšetřit, provést palpaci, zjistit, jestli je kůže teplá, jakou konzistenci má například podkoží, zda tam nejsou bolestivé varixy nebo indurace,“ doplnila dr. Křížková. Velký význam má i přístrojová diagnostika [3]. Přednášející připomněla, že zlatým standardem zůstává duplexní ultrasonografie, která zhodnotí povrchové a hluboké žilní řečiště, reflux, obstrukce, zmapuje celý žilní systém. Fotopletysmografie (PPG) pak slouží jako screeningová metoda pro posouzení žilní funkce a doby žilního plnění. „Určitě je to dobrá doplňková metoda,“ potvrdila přednášející. Zejména u bércových vředů je pak potřeba znát hodnotu ankle‑brachial indexu (ABI), neboť před kompresní terapií je nutné vyloučit ischemickou etiologii. Využívá se také dermatoskopie, a to pro diferenciální diagnostiku pigmentací (hemosiderin vs. melanin).

Terapie

Všichni pacienti by měli podstupovat klasickou konzervativní terapii, která spočívá v režimových opatřeních, kompresní terapii, lokální léčbě kožních změn a farmakoterapii, u části pacientů je nutný chirurgický zákrok (skleroterapie, endovenózní ablace, stripping či chirurgická léčba bércového vředu) [3]. „Komprese je základem léčby všech stadií chronického žilního onemocnění,“ zdůraznila přednášející. Kompresní punčochy se používají u stabilizovaných stavů, u pacientů s aktivním žilním vředem je nutné zvolit elastická krátkotažná obinadla.

Důležitá režimová opatření zahrnují potřebu elevace končetin, pravidelného pohybu, udržování správné tělesné hmotnosti/redukce nadváhy, vyhýbání se dlouhému stání i sezení a nastavení dobré compliance.

Lokální terapie je podle dr. Křížkové nezbytná při kožních změnách, v případě ekzému se používají emoliencia, případně mohou být nutné krátkodobě podávané lokální kortikoidy, eventuálně i v kombinaci s lokálními antibiotiky. Při ulceracích se uplatňují débridement a vlhké hojení ran.

Cílem venofarmak je redukce zánětu a edému a zlepšení žilního tonu. Dominujícím venofarmakem je podle guidelines mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, Detralex®) obsahující diosmin a směs flavonoidů vyjádřených jako hesperidin (síla důkazů 1B) [3,5]. Úlevu od symptomů CHŽO podle slov přednášející přináší u všech stadií, od C0 po C6. V otevřené studii s 30 pacienty s CHŽO ve stadiu C0–C1 dokázala MPFF® v dávce 2× 500 mg denně zredukovat mikrovenózní reflux za tři měsíce o 48 procent a za šest měsíců o 65 procent [6]. V případě bércových žilních ulcerací se MPFF® přidává ke kompresní terapii a další léčbě. Ovlivňuje jak tonus, tak žilní stěnu, chlopně, zlepšuje kapilární permeabilitu či lymfatickou drenáž. „Samozřejmě je zde nutná včasná léčba. Zahájit ji co nejdříve, abychom byli úspěšní, a podávat kontinuálně,“ upozornila dr. Křížková.

Při skleroterapii je do postižené žíly injekčně aplikován sklerotizační roztok, postup je vhodný pro stadia C1 až C2, ve formě pěny se podává většinou do větších žil. Endovaskulární termální ablace se provádí buď laserem (EVLA), nebo radiofrekvencí (RFA). Jedná se o miniinvazivní alternativy chirurgického strippingu, pacient má mnohem kratší rekonvalescenci, rychlejší návrat do běžného života, ale tyto metody zatím nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. U rozsáhlého refluxu, kde endovaskulární metody nejsou vhodné, se volí klasický chirurgický zákrok – crossektomie či stripping v. saphena magna a v. saphena parva. Jak již bylo řečeno, u bércového vředu se přistupuje ke komplexní terapii zahrnující débridement, vlhké hojení a kompresi. U pacientů s refrakterními vředy je možné přikročit i k autotransplantaci kůže.

CHŽO a kardiovaskulární riziko

Následně dr. Křížková upozornila na dvě studie, které ukázaly na zřejmou souvislost mezi CHŽO a KV rizikem.

V roce 2021 byly publikovány výsledky Gutenberg Health Study, která probíhala v Německu po dobu pěti let a účastnilo se jí 12 423 probandů. Ukázala, že s CHŽO se pojí 1,46násobné riziko celkové mortality a že pacienti s CHŽO mají dvojnásobné 10leté KV riziko než ti, kteří CHŽO nemají [2]. „Proto závěr této studie zní, že chronická žilní nedostatečnost je opravdu nezávislý prediktor celkové mortality, nezávisle na věku, pohlaví, vaskulárních rizikových faktorech a komorbiditách. A čím měli pacienti vyšší třídu C, tím měli vyšší predikované kardiovaskulární riziko,“ vyzdvihla dr. Křížková.

Podobné poznatky přinesl editorial vydaný v European Heart Journal v roce 2021 pod titulkem (v překladu) „Končetiny jsou cestou k srdci“ [7]. „Je o provázanosti žilního a arteriálního systému, kde byl nalezen společný zánětlivý proces na podkladě endoteliální dysfunkce, systémového zánětu, posttrombotického stavu, které jsou společné jak pro žilní, tak pro arteriální onemocnění,“ vysvětlila dr. Křížková. „Otok je vlastně varovným signálem a může být prvním projevem také dosud nediagnostikovaného srdečního selhání,“ upozornila a pokračovala: „Dysfunkce lýtkové svalové pumpy je opět nezávislým prediktorem mortality. Z toho vyplývá jasný klinický dopad, že u pacientů s chronickým žilním onemocněním je rozhodně nutný screening kardiovaskulárních rizikových faktorů a důkladné zhodnocení celého kardiovaskulárního profilu.“

Přínos spolupráce dermatologa a praktického lékaře

Přednášející připomněla, že všeobecní praktičtí lékaři (VPL) jsou obvykle prvním kontaktem, na něhož se pacient s projevy CHŽO obrátí. „A je na vás toho pacienta včas rozpoznat, příznaky včas diagnostikovat, edukovat jak v kompresní terapii, tak k režimovým opatřením, předepsat vhodná venofarmaka, podpořit ho v adherenci k léčbě a samozřejmě rozpoznat a léčit případné komplikace.“ Zdůraznila, že společným cílem VPL a dermatologů je právě včasná diagnostika, „… protože víme, že zachycení chronického žilního onemocnění v raných stadiích zpomaluje progresi a snižuje riziko komplikací“. Zdůraznila, že v léčbě CHŽO je nutný individuální přístup podle platných doporučení s respektováním stadia CEAP a komorbidit. V rámci KV prevence by u pacientů s CHŽO měly být sledovány KV rizikové faktory.

Závěr

Nakonec dr. Křížková shrnula, že CHŽO je závažné progresivní zánětlivé onemocnění s celou škálou kožních projevů. „Není to rozhodně jen kosmetický problém, jak je někdy vnímán našimi pacienty,“ poznamenala. Základ systematické diagnostiky a komunikace mezi odborníky tvoří klasifikace CEAP. „Včasná diagnóza změní prognózu, protože zachycení v časných stadiích umožňuje účinnou konzervativní léčbu,“ doplnila dr. Křížková. Vyzdvihla, že CHŽO je marker systémového cévního rizika a praktický lékař je klíčovým partnerem v péči. „Je to často první kontakt. Lékař, který diagnostikuje, zahajuje terapii a rozpoznává komplikace,“ uzavřela dr. Křížková.

Zdroje:

1. Křížková V. Kožní projevy CVD: od patofyziologie k diagnostice a klinické praxi. JIK SVL, Praha, 23. 5. 2026.
2. Prochaska JH, Arnold N, Falcke A, et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Eur Heart J. 2021;42(40):4157–4165.
3. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol. 2020;39(3):175–240.
4. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al.; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40(6):1248–1252.
5. Karetová D, Vlachovský R, Vojtíšková J, et al. Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2024. [online]. [cit. 2026‑05‑25]. Dostupné z: https://svl.cz/svl‑docs/doporucene‑postupy/37/dp‑chzo‑2024.pdf.
6. Lugli M, Longhi M, Guerzoni S, et al. Effect of micronized purified flavonoid fraction treatment on microscopic venous valves reflux in C0s and C1s patients with chronic venous disease. EVF 2021 Scientific Programme and Book of Abstracts, p81.
7. Hamburg NM. The legs are a pathway to the heart: connections between chronic venous insufficiency and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(40):416