Vitamin D3 je u seniorů třeba suplementovat kontinuálně

Problematice suplementace vitaminem D3 u postmenopauzálních žen se věnuje MUDr. Zdenek Málek z Osteologické akademie ve Zlíně. V své studii zahrnující 40 postmenopauzálních pacientek ověřoval terapeutický model, který zajistí rychlé doplnění cholekalciferolu na dostatečnou koncentraci perorální aplikací. To je velmi podstatné pro účinnou léčbu osteoporózy.

Měřením koncentrace vitaminu D3 v krvi byl zjištěn jeho deficit (s‑kalcidiol < 75 nmol/l) v zimních měsících téměř u všech žen starších 70 let. V letních měsících se v této věkové kategorii objevil u poloviny žen. „Tím se vylučuje zažitý postup, který říká, že vitamin D3 není třeba suplementovat v letním období. Starším lidem se nedostává dostatečné expozice slunečnímu záření – ať už z důvodu intolerance nebo proto, že velká část z nich je různým způsobem institucionalizována. Navíc i populace s dostatečnou expozicí má nízké zásoby cholesterolu v kůži a nízkou aktivitu enzymatického systému, který z cholesterolu tvoří vitamin D3. Tím se dostáváme k tomu, že minimálně 50 % lidí starších 70 let by mělo dostávat kontinuální substituci vitaminem D3 po celý rok a v zimních měsících by to měl být prakticky každý,“ říká na úvod Z. Málek.

Otázka správné saturace

Dostatečná koncentrace cholekalciferolu má praktické dopady na kvalitu kostní tkáně, ovlivňuje řadu biochemických a hormonálních procesů, ale působí také na svalovou sílu, což může mít vliv například na snížení rizika pádů. „Obecně doporučovaná dávka kolem 800 jednotek cholekalciferolu denně je problematická u nově léčeného pacienta s deficitem vitaminu D. Není dostačující, protože nemocného je nejdřív třeba vitaminem D nasytit a teprve potom je vhodné koncentraci udržovat. Saturace vyžaduje tím větší kumulativní dávku, čím větší je tělesná hmotnost. Vitamin D je totiž rozpustný v tuku, kde se usazuje, a proto lze u šedesátikilového pacienta dosáhnout žádoucí koncentrace třeba během měsíce, ale u devadesátikilového to může trvat klidně půl až tři čtvrtě roku,“ upozorňuje Z. Málek a dodává, že důležitým faktorem je i to, že u všech léků používaných v terapii osteoporózy byla jejich efektivita prokazována v podmínkách s adekvátní saturací vitaminem D: „Když začneme léčit pacienta s osteoporózou drahými léky a přitom nemá dostatečnou koncentraci vitaminu D3, tak nejsme schopni zajistit, že léčba bude maximálně účinná. Pokud podáváme takovému pacientovi 800 jednotek vitaminu D3 denně, tak může trvat řadu měsíců, než se nasytí. Proto se šíří názor, na nějž reagovala naše práce. Ten počítá s úvodní doplňovací fází léčby vitaminem D3, která by zajistila v krátkém čase saturaci organismu a pak by se přecházelo na udržovací medikaci, odpovídající doporučeným dávkám vitaminu D3.“

Co zjistila klinická studie

Klinické studie se zúčastnilo 40 postmenopauzálních žen, které přišly k vyšetření na osteoporózu. Bylo provedeno denzitometrické vyšetření a především byly změřeny biochemické parametry. Následně byla vypočítána celková saturační dávka cholekalciferolu a zahájena suplementace. Pacientky dostávaly 5 kapek Vigantolu denně, v neděli 7 kapek, dávka tak činila 25 000 jednotek týdně. Po podání celé nasycovací dávky (průměrně 120 000 U) v průběhu 4 až 6 týdnů byly opět změřeny hodnoty kalcidiolu, parathormonu a vápníku v séru a v moči. Tato léčba se prakticky u všech nemocných ukázala jako efektivní a hlavně bezpečná. Nezvýšila se ani koncentrace vápníku v krvi, ani odpad vápníku v moči.

„Pokud by pacient dostával 800 jednotek denně, trvalo by 5 měsíců, než by nasycovací dávku přijal. Cílem práce je ověřit postup, jakým lze v našich podmínkách v co nejkratší době možné nasytit organismus pacienta vitaminem D3 na efektivní koncentraci. V roce 2010 publikoval van Groningen jednoduchý matematický vzorec, který vychází z tělesné hmotnosti a výchozí hodnoty vitaminu D v séru. Ze vzorce lze spočítat saturační dávku cholekalciferolu pro konkrétního pacienta. Podle něj jsme podali vitamin D3 všem 40 pacientkám a ukázalo se, že tento algoritmus eliminoval deficit vitaminu D3 u 92,5 % z nich a mohlo se přejít na udržovací dávky,“ vysvětluje Z. Málek.

Koncentrace vitaminu D3 je podle něj nutné kontrolovat pravidelně, měla by to být součást monitoringu léčby osteoporózy. U každého pacienta s osteoporózou, osteopenií či jinou metabolickou nemocí kostní tkáně, která vyžaduje přísun vitaminu D, toto vyšetření provádějí na zlínském pracovišti alespoň 1× ročně. Zajištěna je tak maximální efektivita léčby, když je podle aktuálních výsledků také upravováno dávkování vitaminu D. Navíc se tím zvyšuje i compliance pacienta. Ten ví, že je kontrolován, a léčbu tak spíše nepřeruší. Názory v literatuře se v otázce, kde nastavit hranici deficitu cholekalciferolu, různí. Někteří autoři, včetně americké Akademie věd, uznávají jako hraniční koncentraci s‑kalcidiolu 50 nmol/l, většina odborníků se drží koncentrace 75 nmol/l. „Pokud se držíme názoru většiny, tak se deficit vitaminu D3 v nezanedbatelném procentu týká i relativně mladých lidí. To je dáno životním stylem a faktem, že tento vitamin nejsme schopni získat stravou, ale musíme se exponovat slunečnímu záření. Nejedná se tedy jenom o problém starých lidí, byť u nich je tento problém častější a naléhavější. To, jak kost vypadá v sedmé a osmé dekádě, je výsledek dekád předchozích. Je tedy třeba vytvářet pro kost zdravé podmínky během celého života. Na naše pracoviště přicházejí ženy, které jsou těsně po menopauze a mají zájem zjistit, jaké mají kostní zdraví. Pokud při denzitometrickém vyšetření a změření základních laboratorních parametrů najdeme vyšší riziko vývoje osteoporózy do budoucna, doporučíme i těmto mladším ženám substituci vápníkem a vitaminem D. Systematická substituce v této věkové kategorii nicméně neexistuje,“ podotýká Z. Málek.

Doporučení pro klinickou praxi

Doporučení ohledně saturace vitaminem D3 existuje větší množství. Většina z nich je postavená na bolusovém podání velké dávky parenterálně. Problém je, že registrace pro injekční formu cholekalciferolu (Vigantol inj) v ČR skončila, a na našem trhu tak není dostupný parenterálně podávaný přípravek obsahující vitamin D3. V injekční formě je k dispozici pouze rostlinný vitamin D2 – ergokalciferol. Některá doporučení odborných společností považují vitaminy D2 i D3 za ekvivalentní. Neexistují nicméně jednotné názory na ekvivalenci pro bolusovou léčbu, která je pro ergokalciferol typická. Zdá se, že ergokalciferol neudrží cílenou koncentraci po celou dobu intervalu mezi aplikacemi, dochází ke kolísání koncentrací vitaminu D a pacient není adekvátně léčen. Cholekalciferol existuje v České republice pouze ve formě kapek, pokud pomineme kombinované přípravky. Jejich nevýhodou je ale fixní kombinace, a tedy nemožnost úpravy dávky. „V našich podmínkách se tedy musíme naučit pracovat s Vigantolem ve formě kapek. Aplikace saturační dávky touto lékovou formou není ve světě obvyklá, každá země má jiné postupy podle toho, co je dostupné na jejich trhu. Snad jediný konsensus je v tom, že by se saturace měla dělat. Řeší se to převážně parenterálně, ale to je u nás problém. Proto je pro klinickou praxi přínosem, pokud máme postup, který spolehlivě zajistí saturaci vitaminem D perorálně, bez rizika předávkování. Na nasycovací dávku pak naváže běžně doporučovaná dávka udržovací,“ říká Z. Málek a poodhaluje další plány: „V tuto chvíli zjišťujeme, zda je možné aplikační interval Vigantolu dále prodloužit. Tím by se podání dále zjednodušilo a zvyšila by se i compliance pacientů. Nemocní totiž nemusejí myslet na to, aby si vzali lék každý den, v původních doporučeních je aplikovat denně 2 kapky. Navíc jsou osteoporotické pacientky přece jen starší a přesné dodržení této dávky jim leckdy činí potíže. Některé pacientky berou současně s Vigantolem i bisfosfonáty a bylo by pro ně jistě zajímavé, kdyby jim postačovalo dávkování obou léků 1× měsíčně. Pokud budou zachovány požadované hodnoty parametrů kalciumfostátového metabolismu i v tomto režimu, tak to opět zjednoduší léčebné schéma.“

Prevence osteoporózy: adekvátní fyzická aktivita a správné stravovací návyky

Z. Málek se věnuje také otázce prevence u žen, jež jsou vznikem osteoporózy ohroženy v budoucnosti. Po přechodu je klíčovým faktorem ovlivňujícím odvápňování kostí ztráta ochranného účinků estrogenů na kostní tkáň. V tomto období je jedinou možností, která funguje spolehlivě, hormonální substituční léčba. Ta ale samozřejmě jen oddálí začátek akcelerované osteoresorpce. Hormonální substituční léčba má vedle nesporně kladného efektu na kvalitu života postmenopauzální ženy i řadu vedlejších účinků, včetně zvýšeného rizika karcinomu prsu. V současné době je názor odborných společností takový, že hormonální substituční léčba není indikována pouze z osteologických důvodů, ale měla by být součástí komplexní indikace v péči o pacientku v postmenopauzálním období, zejména u nemocných se závažnými a jinak neřešitelnými klimakterickými potížemi. Existují i přípravky obsahující rostlinné estrogeny – tzv. fytoestrogeny, například z červeného jetele nebo sóji. Tyto přípravky v lidském organismu nepůsobí přímo, ale jsou teprve v zažívacím traktu přeměňovány na aktivní formy. Záleží tak na konkrétní bakteriální výbavě ve střevě pacientky, zda je schopná aktivní metabolity vytvářet. Opět se tedy nejedná o opatření pro každého.

Velmi dobrou prevencí tak zůstává fyzická aktivita a správné stravovací návyky. „Pacientka by se měla hýbat, stačí denně obyčejná chůze. Příjem vápníku by měl být minimálně 1 g, optimálně 1 200 mg denně. Z analýz jídelníčku našich pacientek vyplývá, že potravou přijímají jenom kolem 700 mg. Pokud nejsou edukovány, tak tato hodnota bývá dokonce poloviční. Musíme pak dodávat 500 mg denně jako suplement. Přijmout 1 200 mg vápníku jen ze stravy totiž není pro naše starší pacienty snadné, například ve stogramovém kelímku jogurtu je obvykle pouze 180 mg vápníku. Na trhu máme kombinované přípravky s vápníkem a vitaminem D3, které spojují 500 až 600 mg vápníku a 200 až 400 jednotek cholekalciferolu. K tomu přidáváme podle koncentrace vitaminu D3 ještě Vigantol, podle toho, jakou mají koncentraci vitaminu D3. V preventivním programu žen ohrožených vývojem osteoporózy tak dáváme jednou týdně 8 až 12 kapek,“ tvrdí Z. Málek.

Rizikovými faktory osteoporózy jsou kromě deficitu estrogenů i ovlivnitelné faktory – kouření, konzumace více než tří jednotek alkoholu denně či užívání některých léků, jako jsou kortikoidy. Důležitým rizikovým faktorem je osteoporóza u rodiče. „Asi 70 % fenotypu kosti je totiž dáno geneticky, my můžeme manipulovat jenom s těmi 30 procenty. Manévrovací prostor je tedy omezený, chybou by však bylo, kdybychom jej nevyužili,“ říká na závěr Z. Málek.

Zdroj: Medical Tribune