Vlhká terapie v praxi u léčby chronických ran

Nejen volba vhodné terapie a správných produktů, ale i spolupráce s pacientem patří k základním momentům účinné léčby ran. V rámci XVII. celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány, který se konal 24. a 25. ledna v Pardubicích, byl právě důležitosti edukace a spolupráce pacienta věnován workshop pořádaný společností Hartmann, kde byly představeny i nejnovější materiály vhodné pro vlhké hojení. Právě vlhké hojení ran patřilo na letošním kongresu ke stěžejním tématům.

Jak v úvodu své přednášky Hydroresponzivní krytí v léčbě chronické rány připomněl MUDr. Tomáš Kopal, primář Kožního oddělení NsP v Považské Bystrici, zatímco až donedávna byla problematika vlhkého hojení klinickými studiemi, které by poskytovaly jasná a přesná data, opomíjena, nyní se situace mění. V této souvislosti také upozornil na často používaný termín hydroresponzivní, který je např. na Slovensku podmínkou, aby mohl výrobek v tamním systému získat lepší úhradu.

Na otázku, jakou léčbu dnes potřebujeme, je odpověď zřejmá. Účinnou, rychlou, bezbolestnou, pohodlnou, tedy s minimem převazů a bez zápachu, technicky sofistikovanou s jednoznačně indikovanými produkty. To eliminuje chyby při volbě krytí a zajišťuje jednodušší rozhodování. To vše splňuje vlhká terapie, která dnes patří již ke standardu v péči o chronické rány. V současné době jde o terapii dostupnou, která je poměrně dobře definována, i když zatím převážně ze strany výrobců. Důsledkem vývoje je značné množství dostupných produktů. A ačkoli je každý v jistém směru unikátní a má své využití, není vždy snadné se v nich orientovat.

Velké množství produktů má vliv i na jednoduchost terapie, kdy je snahou každého výrobce přidat ke svému produktu ještě další indikaci. „Dochází tak k polypragmazii, kdy věříme, že na každou speciální situaci existuje zvláštní řešení či zázračná tabletka. To ale příliš nefunguje, výsledkem jsou chaotické změny v léčbě, glorifikace lokální léčby a zároveň zanedbávání léčby. Výsledkem pak bývá tzv. Wunde‑Burger, tedy použití velkého množství produktů v nejrůznějších kombinacích, avšak rána stále přetrvává. I když záměrem je vytvoření high‑tech produktů, realitou je, že před nimi zůstáváme bezradně stát. Ukazuje se, že čím více možností máme, tím se zvyšuje riziko chybných rozhodnutí. Ideální bylo jednofázové univerzální krytí na všechny rány. Z logiky věci dnes ale víme, že to již není možné a takovéto ideální univerzální krytí neexistuje,“ popisuje současnou situaci MUDr. Kopal. Podle něho je minimálně třeba rozlišit krytí ve fázi čištění a fázi epitalizace, a to proto, že ve fázi eschary (čištění a suchá rána) je zapotřebí hydratace, ve fázi povlaku je zapotřebí absorpce exsudátu a ve fázi granulace až epitalizace je zapotřebí přesná regulace vlhkosti. To vše jsou tak protichůdné požadavky, že je žádný přípravek nemůže splňovat zároveň. K dalším relevantním vlastnostem a někdy alibistickým požadavkům patří:

• okluzivnost (nevhodná při infikované ráně),

• dlouhý interval výměny (vhodný kvůli jednodušším úhradám pro zdravotní pojišťovny, nevhodný pro infikované rány a dekubity),

• praktičnost aplikace (kompaktní přípravky jsou praktičtější než amorfní),

• potřeba složitého sekundárního krytí,

• podtékání při secernující ráně,

• problematika rezidua v ráně.

K relevantním vlastnostem může patřit i antimikrobiální působení přípravku, který může působit preventivně nebo i léčebně. Přitom je třeba mít na mysli, že lokální antimikrobiální léčba nenahrazuje systémovou terapii antibiotiky. Zapomínat nesmíme ani na problém s účinností, např. kovové vs. iontové stříbro nebo stříbro uvnitř krytí vs. stříbro vylučované ven.

Účinnost a vlastnosti hydroresponzivního krytí

K nejproblematičtější fázi hojení chronické rány patří čištění a granulace. Proto je třeba, aby krytí bylo schopno nastartovat stagnující hojení, což předpokládá jeho tři vlastnosti:

• schopnost eliminovat nadměrné osídlení bakteriemi,

• schopnost eliminovat nadměrnou aktivitu matrixových metaloproteináz (MMP),

• schopnost eliminovat aktivitu bakteriálních proteáz.

„I když krytí existuje více, jako ideální řešení se nabízí hydroresponzivní krytí s univerzální regulací vlhkosti Hydro‑ Clean, které má schopnost inteligentně řídit vlhkost, tedy ji odvádět i přijímat. To znamená, že vlhkost musí na rozdíl od hydropolymerů obsahovat, a zároveň musí na rozdíl od hydrogelů mít i absorpční kapacitu,“ vysvětluje MUDr. Kopal. Co se týče hydroresponzivního krytí a jeho vlivu na aktivitu MMP, připomíná, že již téměř čtyři roky se objevuje moderní teorie, z níž vyplývá, že superabsorpční jádro váže proteiny, tedy i MMP, čímž snižuje jejich koncentraci v ráně a umožňuje nastartovat hojení. Rozdíl v aktivitě takto hydroaktivního krytí in vitro činí až 80 procent.

Důležitou vlastností tohoto krytí tedy je, že přiměřeně hydratuje i absorbuje – zatímco aktivně hydratuje, svojí pasivní aktivitou vykonává autolytický débridement, jehož cílem je odhalit zdravou tkáň na spodině rány, odstranit cizí materiál a nekrotickou tkáň, a tedy podpořit hojení. Současné studie prováděné na pacientech ukazují statisticky signifikantní rozdíl, co se týče rychlosti hojení a zmenšování ran, mezi hydroresponzivním krytím a jinými přípravky.

„Hydroresponzivní krytí snižuje počet bakterií v ráně a zároveň neokluduje. Fázově je téměř univerzální a bez kontraindikací. Nesmíme ale zapomínat na všeobecně známou věc, že nadměrná vlhkost může poškodit okolí ran. Je však třeba říci, že hydroaktivní krytí inteligentně regulující vlhkost splňuje kritéria spojovaná s téměř univerzálním krytím,“ říká MUDr. Kopal a upozorňuje na možný vznik macerace a tzv. hyperhydratace. Jak je však přesvědčen, je‑li správně nastavena vlastnost krytí z hlediska regulace hydratace, získáváme optimálně regulující krytí, které dokáže vlhkost správně odevzdat i přijmout. Tím vzniká fázová univerzálnost, což by mělo znamenat, že toto krytí nelze v praxi chybně použít. „Čím méně možností máme a čím větší spektrum máme šanci zahrnout, tím méně chyb můžeme udělat. Čím je tedy širší spektrum indikací u daného krytí, tím větší je ochrana před možnou chybou,“ uzavírá MUDr. Kopal s tím, že tento aspekt je velice důležitý v době, kdy v souvislosti s rostoucí edukací pacientů, zejména prostřednictvím internetu, roste počet stížností.

Léčba secernujících ran dříve a dnes

Na téma Péče o silně secernující ránu byl zaměřen workshop, kterým prováděla Mgr. Kateřina Pokorná, vrchní sestra Plicního oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod. Pozornost vedle demonstrace používání produktů a několika kazuistik věnovala zejména spolupráci s pacientem, která je v této oblasti klíčová. „Na trhu je dnes již řada věcí, jež nám opravdu pomáhají a usnadňují práci s pacientem, kterému zlepšují životní standard a komfort. Pokud s námi ale pacient nespolupracuje a očekává, že dostane něco zázračného, co mu samo pomůže, zlepšení očekávat nelze. Spolupráce s pacientem, zejména v léčbě chronických ran, je zásadní,“ zdůrazňuje Mgr. Pokorná s tím, že důležitá je i komunikace s rodinou. Případů, s nimiž se v praxi setkává, kdy pacienti navštěvují ordinaci se secernující ránou se zcela nevhodným krytím, je celá řada. Tito pacienti pak často přicházejí s ránou v kritickém stavu, protože ji neošetřují a nevědí si s ní rady…

Již řecký lékař Galén prosazoval teorii „pus laudabile“, chválící příznivý účinek hnisu. I během středověku se úmyslně infikovaly rány, které nevykazovaly žádné změny a nehojily se. Význam sekrece pro organismus je značný, snaží se ránu rozpohybovat, očistit, urychlit pohyb jednotlivých buněk a ránu zaktivovat, aby se začala hojit. Tato teorie vydržela zhruba do 15. století, kdy se špinavé obvazy začaly nahrazovat čistými a převládal názor, že čistota má svůj význam. Zatímco dříve se rány běžně vypalovaly žhavým železem či se do nich lil horký olej, nyní přicházejí na řadu bylinné balzámy a minerální koupele. Francouzský válečný chirurg Ambroise Paré přikládal na nehojící se rány na bojišti směs terpentýnového a slunečnicového oleje s vejci, aby dosáhl trochu vlhkého prostředí, o němž se tedy již tehdy vědělo, že má na úspěch léčby rány pozitivní vliv. V roce 1962 přichází Georg Winter s teorií vlhkého hojení, když prokázal, že při správné vlhkosti je tvorba epidermis o celých 40 procent rychlejší.

Význam exsudátu v léčbě

„Pacient s defektem, který dlouhodobě hodně secernuje, vidí na tomto procesu samozřejmě jen negativum – stálý výtok, který ho obtěžuje. Nejčastější otázkou, s níž se setkáváme, tedy je, proč k tomu dochází a co s tím lze dělat,“ říká Mgr. Pokorná. Jak vysvětluje, je pravda, že nadměrné množství exsudátu, tak typické pro chronické rány, je kontraproduktivní, tělo jej vytváří, ale exsudát již neplní svoji funkci. Je jednak projevem infekce v ráně, kterou se tím organismus snaží „odplavit“, ale je i součástí samotného procesu hojení. Exsudát je bohatý na živiny, obsahuje růstové faktory i protilátky a v případě akutní rány urychluje samotný proces hojení. Je však třeba mít na zřeteli riziko spojené s nadměrnou ztrátou tekutin, zejména u pacientů vyššího věku, které se v konečném důsledku může podílet na dehydrataci organismu. Pokud se ale sekrece naopak zastaví, dojde ke zpomalení až k zastavení migrace buněk, což má za následek, že se rána nemění, tedy nehorší, ale ani nelepší.

Důležitá je i barva exsudátu. V tomto kontextu je vždy důležité pacienty, u nichž probíhá proces hojení a jsou propouštěni do domácí péče, informovat o tom, co mohou očekávat. Barva exsudátu:

• čirá – je většinou považována za normální, pozor však na bakterie produkující fibrinolyzin (Staphylococcus aureus),

• kalná, mléčná – zánět, infekce,

• růžová, červená – poškození kapilár, zvláštní pozornost u pacientů užívajících léky na ředění krve,

• zelená – infekce Pseudomonas aeruginosa,

• žlutá, hnědá – vzniká při rozpouštění nekrózy,

• šedá, modrá – materiály obsahující stříbro.

Potřeba je také zaměřit se i na viskozitu, kdy vysoká svědčí o přítomnosti zánětu, nízká má pak nejčastěji kardiální příčinu. V neposlední řadě je třeba věnovat pozornost zápachu, který bývá u některých pacientů velmi zatěžující. „I zde hraje velkou roli edukace a spolupráce pacientů. Ta bývá někdy velmi těžká. Pokud ale nechtějí spolupracovat a doporučované léčbě nevěří, nemáme šanci něco změnit k lepšímu,“ popisuje Mgr. Pokorná, podle níž je velmi důležité již při první návštěvě pacienta v ordinaci mu situaci důkladně vysvětlit, vysvětlení pak pravidelně opakovat. Nemocný by měl vědět nejen to, jak správně ránu ošetřovat, jak dodržovat hygienu, ale i např. co znamená případná změna barvy exsudátu a kdy o ní informovat ošetřující personál.

Spolupracující pacient – klíč k úspěchu

„Při zjišťování, jak léčbu ran vnímají naši pacienti, je zřejmé, že všeobecně jako nejhorší vnímají omezení, která jim rána způsobuje. Velmi zatěžující je pro ně bolest a hned poté sekrece a s tím související svědění. Při nadměrné sekreci exsudátu a zejména v letních měsících je velkým problémem i zápach. Častou obavou je sociální izolace a v neposlední řadě obava z amputace,“ popisuje výsledky průzkumu provedeného v létě 2018 Mgr. Pokorná. Jak doplňuje, řešení pacientů jsou leckdy svérázná, ke krytí ran používají vedle natrhaných starých prostěradel a hygienických vložek i jitrocel, řepík nebo zelený ječmen. Problémem je i větrání, kdy při procesu vlhkého hojení je třeba zachovat optimální klima, o což zdravotníci usilují. Řada pacientů však doma vše sundá a ránu „větrá“.

Výhodou produktů HydroClean, které jsou vhodné na primární krytí nejrůznějších akutních a chronických ran (pro infikované rány, suché rány, rány s nekrotickým povlakem, traumatické rány, fibrinový povlak, exsudace), je možnost velkého výběru rozměrů i tvarů. Zároveň šetrně odstraňují nekrózu a odumřelou tkáň a stimulují tvorbu granulační tkáně. V praxi je jejich velkou předností snadná aplikace, bezbolestný převaz i to, že je lze používat ve spojení s kompresivní terapií.

Jako sekundární krytí je podle Mgr. Pokorné vhodné takové, které pojme velké množství exsudátu, což snižuje četnost převazů a návštěv ordinace. Produkt Zetuvit Plus je spolehlivým řešením na velmi silně exsudující rány zejména díky měkkým materiálům a vysoké flexibilitě. Toto krytí je typické svojí vysokou absorpční a retenční kapacitou, díky čemuž dochází i k úspoře nákladů a času, protože krytí není třeba vyměňovat tak často. Výhodou je i voděodolná venkovní vrstva chránící ložní prádlo i oblečení.

Na silně secernující ránu je vedle primárního a sekundárního krytí důležitá vhodná bandáž. Pro použití vhodné kompresivní terapie doporučuje Mgr. Pokorná např. silné krátkotažné obinadlo Pütterbinde, jehož výhodou je příčná pružnost a tažnost cca 90 procent i to, že jeho kvality jsou zachovány i při opakovaném praní. „Edukace pacienta je základem, navíc dnes vyžadujeme i spolupráci s rodinou nebo charitou či agenturou domácí péče v případě, kdy rodina nespolupracuje. Je škoda využívat spoustu výborných materiálů, které dnes máme k dispozici, když pacient nespolupracuje a není ochoten se o sebe starat,“ uzavírá Mgr. Pokorná.

Zdroj: MT