Vorasidenib: milník měnící standardy léčby low grade gliomů

Vorasidenib představuje nový a přelomový terapeutický přístup u pacientů s IDH‑mutovanými gliomy 2. stupně. Studie INDIGO prokázala významné prodloužení doby do progrese a oddálení další protinádorové léčby u pacientů po chirurgické resekci bez bezprostřední indikace k radioterapii či chemoterapii (CHT/RT). V průběhu minisympozia podpořeného společností Servier, které proběhlo 9. 9. 2026 v rámci prvního dne Brněnských onkologických dnů, odborníci diskutovali aktuální postavení IDH inhibice v léčebném algoritmu, význam maximální bezpečné resekce a první zkušenosti s vorasidenibem v české klinické praxi.

K základnímu a nejdůležitějšímu dělení gliomů patří dělení na IDH mutované (IDH1/2 – astrocytom, oli­go­dend­ro­gliom) a na IDH wild type (glioblastom). Jedná se o vzácné tumory, kde je obtížná shoda na tom, jak vést management jejich léčby. V letech 2019–2024 činila incidence pacientů s astrocytomem nízkého stupně a oligodendrogliomem v průměru 87 pacientů ročně. Mutace IDH1/2 se vyskytuje u 80 procent gliomů stupně II/III a lze ji snadno detekovat pomocí IHC (imunohistochemie) nebo sekvenováním.

Vorasidenib (Voranigo) schválila EMA v září 2025, od 1. 2. 2026 je k dispozici i v ČR na základě žádosti o mimořádnou úhradu podle § 16. Jako monoterapie je indikován k léčbě převážně postkontrastně se nesytícího astrocytomu nebo oligodendrogliomu 2. stupně s mutací IDH1 R132 nebo IDH2 R172 u dospělých a dospívajících pacientů ve věku 12 let a starších s tělesnou hmotností minimálně 40 kg, kteří podstoupili pouze chirurgický zákrok a bezprostředně nepotřebují CHT/RT.

Klíčová role inhibice IDH v kontinuu léčby pacientů s low grade gliomy (LGG)

Mutace IDH je klíčovým biologickým znakem difuzních gliomů. „Imunohistochemické vyšetření na přítomnost mutovaného proteinu IDH1 by mělo být rutinně prováděno v rámci diagnostického posouzení difuzních gliomů. Je‑li vyšetření na IDH1 R132H negativní, mělo by být u všech nádorů provedeno sekvenování kodonu 132 genu IDH1 a kodonu 172 genu IDH2 [1],“ uvedl doc. MUDr. Tomáš Kazda, Ph.D., Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ. Jak vysvětlil, mutace v hotspotových oblastech genů IDH1/2 se vyskytují u různých nádorových onemocnění, včetně difuzních gliomů [2]. Tyto mutace mají za následek nadprodukci R‑2‑hydroxyglutarátu (2‑HG), epigenetickou dysregulaci, poruchu buněčné diferenciace a imunosupresivní nádorové mikroprostředí [3].

Zásadní změnu do dosavadních léčebných algoritmů přinesla dvojitě zaslepená randomizovaná studie INDIGO (n = 331), která hodnotila léčbu vorasidenibem 40 mg (perorálně 1× denně v 28denních cyklech) oproti placebu u pacientů s LGG minimálně rok, max. pět let po předchozí chirurgické intervenci bez další protinádorové léčby. Primárním cílem bylo přežití bez radiografické progrese – PFS.

„Zatímco medián PFS na placebu činil 11,4 měsíce, na vorasidenibu ho nebylo dosaženo, což je jednoznačný důkaz účinnosti této léčby,“ uvedl doc. Kazda a připomněl, že 80 procent pacientů léčených tímto přípravkem nevyžadovalo po dvou letech další léčebné intervence. Prokázáno bylo i zmenšení objemu tumoru v čase [6].

Jak zdůraznil, dlouhodobé sledování studie INDIGO potvrzuje trvalou a konzistentní účinnost vorasidenibu s prohloubením přínosu v PFS i TTNI, což dokládají také aktualizované výsledky s delší dobou sledování prezentované na ASCO 2026 [7]. Bezpečnostní profil zůstává při dlouhodobém podávání příznivý a dobře zvládnutelný. Léčba je spojena s lepší kontrolou epileptických záchvatů ve srovnání s placebem a vede ke stabilizaci objemu nádoru. Přínos v PFS je zachován napříč podskupinami pacientů, bez ohledu na výchozí objem nádoru či rychlost jeho růstu před zahájením léčby. Rychlost růstu nádoru se jeví jako potenciální prognostický zobrazovací marker PFS u pacientů léčených vorasidenibem [6].

„Vorasidenib jednoznačně prokázal vysokou klinickou účinnost u pacientů s tumory 2. stupně a lze očekávat, že již brzy bude ukotvena jeho pozice také v nově aktualizovaných guidelines EANO. Vývoj inhibitorů IDH změnil léčebné možnosti u IDH mutovaných gliomů. Klinická role tohoto léku v léčbě IDH mutovaných gliomů musí být ještě přesněji definována, zejména u nádorů po makroskopicky kompletní resekci, při jeho bezprostředním použití po operaci. Důležitá je také podrobná diskuse s pacientem a multidisciplinární rozhodování. Aktuálně probíhají studie kombinující vorasidenib s dalšími léčebnými modalitami,“ shrnul doc. Kazda.

Vorasidenib pohledem neurochirurga

U pacienta s nádorem mozku zůstává chirurgie základem léčby s cílem maximální možné resekce. „Důležité je, že při rozhodování, co po chirurgickém zákroku, již není volba pouze mezi sledováním a radioterapií s chemoterapií nebo bez ní, ale přidává se první cílená systémová terapie schválená pro gliomy 2. stupně s mutací IDH1/2. Tato mutace není jen prognostickým markerem, ale stává se bránou k léčbě. K zařazení do léčby je nutná mutace IDH1/2 potvrzená na nádorové tkáni: žádná mutace – žádná léčba, což činí z adekvátnosti našeho vzorku terapeutické rozhodnutí,“ zdůraznil prof. MUDr. David Netuka, Ph.D., Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN, s tím, že u každého podezření na LGG je potřeba před incizí naplánovat odběr tkáně.

Data ukazují, že čím méně zbytkové tkáně po resekci, tím lepší je startovací moment pro pacienta, včetně léčby vorasidenibem, což je podle prof. Netuky důkaz pro neurochirurgy k aktivnímu přístupu, včetně multimodální monitorace během operace a využívání všech dostupných technologií. Zapomínat nelze ani na balanc mezi funkčním a onkologickým výsledkem. Stejně tak připomněl význam případných reoperací v případě recidivy.

Příznivá data studie INDIGO podle prof. Netuky mimo jiné také prokázala, že léčba vorasidenibem zpomaluje růst nádoru a snižuje jeho objem, zatímco u placeba nádor pokračuje v růstu. Míra odpovědi na léčbu a počet pacientů s úbytkem nádoru se v průběhu času zlepšovaly [6]. Klinické hodnocení zároveň potvrdilo pokles epileptických záchvatů (5× méně oproti placebu) i naznačilo oddálení zhoršení kvality života [5].

Za důležité označil neoddalovat resekci kvůli zahájení léčby vorasidenibem, protože data se vztahují jen na pooperační období. To, že se nová léčba stala realitou, dokládá na osmi pacientech, kterým na jeho pracovišti již byla schválena léčba, dva na schválení čekají. Zároveň zdůraznil zásadní význam multidisciplinární spolupráce.

„Vorasidenib představuje skutečný pokrok v léčbě nízkostupňových gliomů 2. stupně, jedná se o pooperační terapii – nemění nic na nutnosti maximálně bezpečné resekce. O přístupu k léčbě nyní rozhoduje náš vzorek, proto je nutné plánovat tkáňové i molekulární testy stejně pečlivě, jako plánujeme operační přístup. Nejvhodnějším kandidátem nové léčby je pacient s gliomem 2. stupně s mutací IDH a reziduálním onemocněním, v dobrém výkonnostním stavu, bez bezprostřední potřeby radioterapie. V případě progrese onemocnění zůstává chirurgický zákrok stále léčebnou alternativou,“ shrnul prof. Netuka.

První klinické zkušenosti v rámci ČR

Svoji reálnou klinickou zkušenost s léčbou vorasidenibem představil doc. MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., z KKOP MOÚ Brno, kde již bylo pro léčbu schváleno pět pacientů. Tam, kde již proběhlo kontrolní MR vyšetření po třech měsících léčby, byla potvrzena stabilizace onemocnění.

Doc. Lakomý připomněl postavení vorasidenibu v současném algoritmu léčby LGG u skupiny pacientů po kompletní resekci se sledováním a u pacientů s reziduálním/rekurentním onemocněním bez nutnosti okamžité RT/CHT. Třetí skupinou jsou vysoce rizikoví pacienti, kde aktuálně probíhá revize, protože není shoda na tom, co je a co již není rizikový faktor. „Například věk již dnes za rizikový faktor považován není, důležitá je dynamika onemocnění, změna v čase a přítomnost symptomů,“ vysvětlil doc. Lakomý.

Kazuistika č. 1:

Pacientka 45 let, jinak zdravá. Od 3/2025 se objevuje dysfonie, od 8/2025 lehká nestabilita stoje a chůze s mírným tahem doprava. MR 11/2025 prokázala poměrně pokročilý gliózní proces (30 × 24 × 58 mm), pravděpodobně gliom mozkového kmene. Pacientka podstoupila 12/2025 otevřenou biopsii na NCH klinice FN Bohunice, kde histologie s celogenomovým metylačním profilováním potvrdily difuzní LGG adultního typu, astrocytom WHO GII, IDH1‑mutovaný, MGMT metylovaný. Následná MR kontrola 3/2026 bez zásadní dynamiky.

Proto mohlo být 4/2026 zažádáno o vorasidenib s cílem oddálení RT/CHT. 21. 4. byla zahájena systémová léčba, po 3. cyklu na MR potvrzena stabilizace onemocnění, klinicky došlo ke zlepšení – ústup dysfonie, zlepšená stabilita při chůzi, nyní s dobrou tolerancí probíhá 5. cyklus terapie.

„Vorasidenib zahájil novou éru v léčbě gliomů. Zatím je indikován jen u LGG s cílem oddálit progresi onemocnění a nasazení RT/CHT, a tedy udržet dobrou kvalitu života, což potvrdila klinická studie INDIGO. Aktuálně probíhá studie s cílem ověřit účinnost tohoto léku i při léčbě gliomů vyššího stupně. Z osobní zkušenosti mohu potvrdit, že jde o účinnou a dobře tolerovanou léčbu,“ zdůraznil doc. Lakomý.

S další kazuistikou vystoupila MUDr. Simona Paulíková, Ph.D., z Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové, kde zatím žádali o léčbu u pěti pacientů.

Kazuistika č. 2:

Muž, nar. 1988, bez významných komorbidit, nekuřák, pracující, sportující, dobrý celkový stav. K prvnímu záchytu léze vizuálně vpravo došlo již v jeho 15 letech – epileptické záchvaty, pro které byl léčen antiepileptiky na neurologii, kde byl zpočátku sledován. Následně byl vzhledem ke své non‑compliance 18 let bez pravidelného sledování.

„Do naší FN se dostal po dalším epileptickém záchvatu 1/2021, MR prokázala objemnou F‑T lézi vpravo. V 3/2021 došlo k parciální resekci tumoru s pooperačním reziduem 15 × 50 × 35 mm. Pooperační ischémie byla bez klinického korelátu, bez parézy a poruchy řeči, pacient se dobře zotavil. Histologicky se jednalo o IDH mutovaný astrocytom WHO grade 2. Od té doby byl pacient pravidelně sledován. Opakovaně docházelo k epileptickým záchvatům, částečně pro nedostatečnou compliance k antiepileptické léčbě, což se časem podařilo zkompenzovat bez progrese rezidua. K té začalo docházet od 10/2023 s tím, že větší skok nastal mezi dubnem a říjnem 2025. V lednu 2026 jsem pacienta (37 let) převzala do své ambulance s tím, že jsme v rámci multidisciplinárního týmu diskutovali o dalším postupu. Na kontrolní MR byl bez progrese, proto jsme se rozhodli, že požádáme o léčbu vorasidenibem, neboť další operační zásah, CHT/RT by jistě zhoršily kvalitu jeho života,“ popsala MUDr. Paulíková.

Léčba byla schválena a zahájena 4/2026. Zpočátku byla doprovázena hepatopatií, zřejmě na podkladě občasného abúzu alkoholu pacienta. Od zahájení abstinence jsou testy v pořádku a terapie je velmi dobře tolerována. Nemocný je bez epileptických záchvatů. První MR 6/2026 byla reziduální choroba stacionární, bez progrese, stejně jako poslední 8/2026.

O zkušenost pediatra s léčbou vorasidenibem se podělil prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., KDO LF MU a FN Brno.

Kazuistika č. 3:

Dívka, v době diagnózy 12 let. 8/22 byla u pacientky provedena subtotální resekce supratemporálního tumoru s reziduem vlevo frontálně. Potvrzen byl IDH1 R132H mutovaný astrocytom, grade 2, adultního typu, bez dalších aditivních rizikových faktorů. 2/2026 dochází k nárůstu o 21 procent, přesto stále zůstává LGG, ale klinicky symptomatická progrese v rizikové oblasti. „Zahájili jsme terapii vorasidenibem s velmi dobrým účinkem. Recentní přešetření 8/2026 ukázalo stabilizaci onemocnění bez nárůstu, možná dokonce s mírnou regresí,“ uvedl prof. Štěrba.

Vorasidenib je první a jediná schválená cílená léčba pro pacienty s LGG s mutací IDH1/2, která zcela mění klinickou praxi v léčbě těchto tumorů. V rámci ČR je jí aktuálně léčeno 35 pacientů a odborníci věří, že počet schválených pacientů k léčbě bude narůstat. kol

Reference:

1. Weller M, van den Bent M, Preusser M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(3):170–186.
2. Dang L, White DW, Gross S, et al. Cancer‑associated IDH1 mutations produce 2‑hydroxyglutarate. Nature. 2009;462(7274):739–744.
3. Clark O, Yen K, Mellinghoff IK. Molecular Pathways: Isocitrate Dehydrogenase Mutations in Cancer. Clin Cancer Res. 2016;22(8):1837–1842.
4. Mellinghoff IK, van den Bent MJ, Blumenthal DT, et al.; INDIGO Trial Investigators. Vorasidenib in IDH1‑ or IDH2‑Mutant Low‑Grade Glioma. N Engl J Med. 2023;389(7):589–601.
5. Wick W, Mellinghoff IK, van den Bent MJ, et al. Impact of vorasidenib vs placebo on seizure rates and quality of life: Exploratory analysis from the phase 3 INDIGO study. J Clin Oncol. 2026;44 (16 suppl):2043.
6. Cloughesy TF, van den Bent MJ, Touat M, et al.; INDIGO Trial Investigators. Vorasidenib in IDH1‑mutant or IDH2‑mutant low‑grade glioma (INDIGO): secondary and exploratory endpoints from a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2025;26(12):1665–1675.
7. Cloughesy TF, van den Bent MJ, Touat M, et al.; INDIGO Trial Investigators. A global, randomized, double‑blinded, phase 3 trial of vorasidenib vs placebo in patients with grade 2 glioma with an IDH1/2 mutation (INDIGO): Updated efficacy and safety. J Clin Oncol. 2026;44(16 suppl):2010.