Vrablík: Centrovost léčby PCSK9 je bariéra, kterou lze odstranit

Moderní inhibitory PCSK9 jsou v České republice nadále dostupné jen části pacientů, kteří by z této léčby mohli profitovat. Léčeno je necelých 5 000 nemocných, přestože původní predikce hovořily o více než dvojnásobku. Podle prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., předsedy České společnosti pro aterosklerózu, mohou nová data ÚZIS a cholesterolová mapa České republiky poprvé přesně ukázat skutečnou potřebu této terapie. V rozhovoru z konference Prague Prevention 2026 mluví také o roli praktických lékařů, kaskádovém screeningu i bezprecedentním nárůstu vyšetřování lipoproteinu (a).

• Od 1. ledna tohoto roku je spuštěn nový systém preventivních prohlídek u praktického lékaře. Součástí je také vyšetření lipoproteinu (a). Mohl byste připomenout, jaké jsou podmínky, kdy může nebo má být lipoprotein (a) vyšetřován?

V České republice je to poměrně jednoduché, protože máme – řekl bych – velmi vstřícný systém úhrady, takže zde prakticky žádná bariéra neexistuje. Lipoprotein (a) můžeme vyšetřit u kohokoli a kdykoli si vzpomeneme. Úhrada je nastavena s frekvencí jednou za 24 hodin, což sice z odborného hlediska nedává úplně smysl, ale takto je systém nastaven, takže v tomto směru žádné omezení není.

Doporučení říkají, že každý člověk by měl znát svou koncentraci lipoproteinu (a), která je z přibližně 90 procent geneticky podmíněná. Proto se v průběhu života příliš nemění a ve většině případů stačí jedno vyšetření za život.

Pro úplnou přesnost se doporučuje přeměřit koncentraci u postmenopauzálních žen, kde může docházet k mírnému vzestupu. Toto doporučení se týká zejména osob, které se pohybují v takzvané šedé zóně hodnot. U těch, kteří mají velmi nízké hodnoty, další kontrola obvykle nutná není.

V praxi například sledujeme rodiny se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních příhod, kde je zjištěna vysoká koncentrace lipoproteinu (a). V takových případech měříme lipoprotein (a) i u malých dětí a ukazuje se, že hodnota velmi dobře koreluje s hladinou v pozdějším věku.

• Počítá se s tím, že praktičtí lékaři budou při záchytu vysokých hodnot lipoproteinu (a) provádět kaskádový screening i u ostatních členů rodiny?

To by bylo samozřejmě žádoucí. Nejsem si ale úplně jistý, zda je systém připraven a je dostatečná kapacita k tomu, aby to skutečně mohlo plošně probíhat. Navíc u nás máme oddělené systémy pediatrické a dospělé péče – praktický lékař tedy nefunguje jako rodinný lékař například ve Velké Británii. Děti nemá ve své péči, takže může maximálně vydat doporučení nebo informaci ošetřujícímu pediatrovi, že u rodiče byla zjištěna velmi vysoká koncentrace lipoproteinu (a), a ponechat další postup na zvážení kolegy.

Kaskádový screening je běžně prováděn ve specializovaných ambulancích. Česká společnost pro aterosklerózu dlouhodobě buduje síť pracovišť zaměřených na diagnostiku a léčbu pacientů s familiární hypercholesterolémií.

V současné době připravujeme stručný materiál pro kolegy z primární péče, který by jim měl pomoci identifikovat pacienty vhodné k odeslání do těchto specializovaných ambulancí s omezenou kapacitou – zejména při naměření velmi výrazně zvýšených koncentrací lipoproteinu (a). Orientačně lze říci, že půjde přibližně o hodnoty od 400 nmol/l výše, což je skutečně velmi významná elevace.

• Od předsedy Sdružení praktických lékařů doktora Petra Šonky víme, že tuto aktivitu ze strany České společnosti pro aterosklerózu praktičtí lékaři vítají a že se stanovení koncentrací lipoproteinu (a) zhostili velmi svědomitě. Už na začátku ledna dosáhli poměrně vysokých počtů vyšetření. Jak se na to díváte?

Je to neuvěřitelné. Mám velkou víru v praktické lékaře a myslím si, že kardiovaskulární prevence je oprávněně v jejich rukou. Potěšilo mě, když jsem zjistil, že během prvních tří týdnů od implementace nové vyhlášky dokázali některé laboratorní kapacity zcela vyčerpat – laboratoře dnes v některých případech nemají reagencie pro stanovení lipoproteinu (a).

Na druhé straně jsme měli v průběhu dalšího ročníku Prague Prevention 2026 možnost hovořit i se zástupci výrobců nejčastěji používaného kitu pro stanovení koncentrace lipoproteinu (a), kteří jsou připraveni reagencie laboratořím okamžitě dodat. Nejde tedy o žádný globální nedostatek, spíše o překvapení z toho, že frekvence vyšetření lipoproteinu (a) vzrostla o 250 procent.

• Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky produkuje stále nová, validní a potřebná data z oblasti lipidologie. Co bude letos nového ze strany dat?

Já doufám, že nám ta data pomohou novým způsobem uchopit dlouho diskutovanou otázku dostupnosti inhibitorů PCSK9, která je stále limitována. Monoklonální protilátky proti PCSK9 jsou pořád uzavřeny v systému center.

Profesor Dušek letos v lednu prezentoval jako úplnou novinku první cholesterolovou mapu České republiky. Zatím máme na úrovni okresů k dispozici data z posledních pěti let o vývoji koncentrací cholesterolu, ale profesor Dušek je schopen tato data identifikovat v podstatě až na úroveň jednotlivého pojištěnce.

My bychom chtěli na těchto datech demonstrovat a zodpovědět otázku, kterou dostáváme opakovaně – kolik máme pacientů, kteří jsou kandidáty léčby inhibitory PCSK9. K tomu potřebujeme znát nejen údaje, které už máme, tedy počty pacientů ošetřených pro akutní infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, ale také jejich koncentrace LDL cholesterolu. A to by bylo poprvé, kdy bychom tato data měli k dispozici společně, protože údaje o běžné konvenční léčbě jsou v databázích dlouhodobě ukotveny.

Těším se, že tím skutečně posuneme diskusi do roviny konkrétních, reálných údajů o tom, jaká je skutečná potřeba. Díky cholesterolové mapě budeme dokonce vědět i to, kde se pacienti, kteří tuto léčbu potřebují a jsou pro ni vhodnými kandidáty, nacházejí. A jsem zvědav, zda se toho dočkáme už v prvním pololetí letošního roku.

• Naznačují už nynější zkušenosti, že centrová organizace léčby může být sama o sobě bariérou dostupnosti?

Dostatečná síť center vlastně není nikde. Hlavní město Praha disponuje několika vyjmenovanými centry, a přesto nemůžeme říci, že bychom zachytili všechny pacienty. Část z nich totiž z různých důvodů nechce být do centra odeslána.

Tuto situaci řešíme i s konkrétními lékaři, kteří nám říkají: „Ano, mám kandidáta, ale ten pacient odmítá dojít do vašeho centra,“ byť je to třeba jen půl hodiny tramvají. I to je tedy bariéra. Je to škoda, protože jde často o pacienty, kteří svým kardiologům důvěřují a nevidí důvod, proč by kvůli léčbě měli docházet jinam. Jak víme, cholesterol nebolí – dokonce ani pacienta po infarktu myokardu.

Dlouhodobě říkám, že centrovost inhibitorů PCSK9 je odstranitelnou bariérou a že existují jiné způsoby, jak pohlídat parametry, které zdravotní systém samozřejmě kontrolovat musí. Věřím, že právě dostupnost konkrétních dat ukáže, že se nemáme čeho obávat a že inhibitory PCSK9 můžeme distribuovat tak, aby byly pacientům skutečně dostupné.

• Jedná se o moderní a skutečně účinnou terapii a v současnosti je jí léčeno necelých pět tisíc pacientů. Vnímáte to jako promarněnou příležitost?

Vnímám to tak. Už v roce 2015, kdy jsme začali konstruovat předpokládané počty pacientů vhodných k podávání této léčby, jsme říkali, že do roku 2020 – tedy pět let poté – by mohlo být léčeno přibližně 11 000 pacientů. Dnes jsme dalších pět let za tímto horizontem a nejsme ani na polovině tehdy předpokládaného počtu.

Je pravda, že naše tehdejší odhady nebyly přesné, protože jsme ta čísla odvozovali z epidemiologických šetření a z průřezových vzorků. Dnes máme k dispozici data v podstatě pro celou populaci. Stačí je zpracovat a můžeme vést zcela konkrétní diskusi. A já věřím, že to bude ku prospěchu věci.