Všechny tváře farmacie (i ty skryté). 21. kongres nemocničních lékárníků, 16.–18. listopadu 2017 v Brně

Hlavnímu programu kongresu předcházel ve čtvrtečním odpoledni seminář věnovaný tématům souvisejícím s přípravou na atestaci z nemocničního lékárenství. Kromě očekávaných příspěvků o změnách legislativy (zejména novela zákona o vzdělávání č. 95/2004 Sb.) zazněly i prezentace atestačních prací, z nichž si minimálně ta o dopadech nedostupnosti léčivých přípravků zaslouží svou vlastní úvahu.

Kromě toho, že jakýkoli výpadek dodávek léčivého přípravku na český trh představuje zhoršený přístup pacientů k léčbě, znamená také větší pracovní zatížení pro zdravotníky, včetně farmaceutů, a vyšší nároky pro celý zdravotní systém.

Práce Jany Davidové z lékárny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze hodnotila dlouhodobý nedostatek léčivého přípravku Undestor (testosteron). Po dobu výpadku tohoto perorálního léčivého přípravku měli pacienti k dispozici dva přípravky pro hlubokou intramuskulární aplikaci (Sustanon, Nebido). Samotná změna aplikační formy s sebou nese, kromě častějších návštěv v ambulanci a snížení komfortu užívání pro pacienta, také vyšší riziko nežádoucích účinků léčiva. Paradoxně došlo při obou náhradních variantách léčby k poklesu nákladů čerpaných ze zdravotního pojištění, a to i po započtení nákladů za výkon aplikace. Celá úspora (více než 1 300, respektive 1 400 korun) jde totiž na vrub zvýšených doplatků pacientů.

Z prezentovaných výsledků lze dovodit i to, že některé výpadky léčivých přípravků mohou systému vyhovovat a k nápravě se nemusí nutně dostávat ochoty všech zúčastněných. Také se ukazuje, že konkrétně v tomto případě nemají srovnatelné terapeutické postupy stejnou úhradu a paradoxně je pro pacienta méně pohodlná a rizikovější léčba dražší. Pokud byl důvodem výpadku reexport, bylo by možná řešením navýšit regulovanou cenu pro český trh. Pacienti by pravděpodobně raději než doplatek za dojíždění na injekce akceptovali vyšší doplatek za pohodlnější perorální léčbu.

Hlavní program kongresu zahájila svým příspěvkem prezidentka Evropské asociace nemocničních lékárníků (EAHP) Joan Peppardová z Irska. Velkou část příspěvku věnovala evropským statementům nemocničního lékárenství.

Jenom na vysvětlenou je nutné uvést, že jakkoli lze „statement“ přeložit jako „prohlášení“, oficiální materiály Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti překlad nepoužívají. Nejde totiž o pouhá prohlášení ani stanoviska. Joan Peppardová shrnula historii jejich vývoje (je jich 44 a publikovány byly v roce 2014), jejich rozdělení do šesti okruhů, a možná trochu vysvětlila, proč to nejsou jenom prohlášení.

„A goal without a plan is just a wish“ – Cíl bez plánu je jenom přání

A cíle vyjádřené ve statementech nemají zůstat pouhým přáním. Jsou to vize společné práce spojené s definováním strategie a opatření k jejich realizaci až po uvedení do praxe nejenom v národním prostředí, ale i na úrovni celé Evropské unie.

Strategický plán implementace statementů odsouhlasila Valná hromada EAHP v červnu 2016 v Praze. Trochu symbolicky byl letos v červnu zvolen příštím prezidentem EAHP Petr Horák z lékárny Fakultní nemocnice v Motole.

Ve svém vystoupení se Joan Peppard věnovala i dalším panevropským tématům, která se spíš dříve než později přenesou z evropské půdy i do lékáren (nejenom nemocničních) v České republice. Ať už jde o implementaci protipadělkové směrnice (FMD), elektronizaci a „mobilizaci“ zdravotnictví a v neposlední řadě také problematiku rostoucích nákladů na biologickou léčbu, s čímž bezpochyby souvisí i téma biosimilars (EAHP přijala stanovisko letos v červnu).

FMD

Co se týče implementace FMD, má být pro všechny závazná od února 2019 a zástupci nemocničních lékáren byli k přípravám pozváni relativně pozdě. I proto vyvstávají další a další otázky, na které se při tvorbě směrnice pravděpodobně příliš nemyslelo. Tématu FMD bylo v sobotním programu věnováno sdělení Martina Šimíčka z lékárny FN u sv. Anny v Brně. Podle směrnice budou muset pracovníci v každé lékárně při výdeji zneplatnit (vyřadit ze systému) každé jednotlivé balení léčivého přípravku. Implementace FMD tedy mj. znamená zvýšené náklady na hardwarové i softwarové vybavení pracovišť, změnu logiky práce při výdeji a s tím související navýšení počtu personálu v lékárnách.

eHealth, mHealth

V souvislosti s rozvojem elektronického zdravotnictví, nejenom s elektronickým předepisováním léčiv, zazněla také krátké zamyšlení o zdravotnictví mobilním – mHealth. S rostoucím používáním chytrých mobilních telefonů je vyvíjena celá řada aplikací, od jednoduchého upomínkového systému pro užívání léčiv a dodržování pitného režimu až k sofistikovaným monitorům zdravotního stavu pacientů, ale i zdravých lidí. Jistě mohou a jsou v mnoha případech prospěšné, na druhou stranu se ale nabízí otázka validace takových aplikací, případně intervence v okamžiku, kdy budou některé jejich režimy minimálně nevhodně nastaveny.

Joan Peppard vystoupila v programu kongresu ještě jednou, nikoli jako prezidentka EAHP, ale jako vedoucí lékárnice Midland Regional Hospital v Tullamore, Irsko (ano, tam, kde je ta palírna). Podělila se o své zkušenosti, které za posledních deset let získala v pozici farmaceuta dohlížejícího v nemocnici na problematiku antimikrobní terapie. Pozice „antibiotického“ farmaceuta byla v Tullamore zavedena s cílem optimalizovat klinické výsledky při minimalizaci nezamýšlených důsledků použití antibiotik, včetně toxicity, masivní kolonizace patogenními organismy (např. Clostridium difficile vedoucí k rozvoji pseudomembranózní enterokolitidy) a vzniku rezistence.

Úspěchu přitom bylo dosaženo za použití dvou hlavních metod: restrikce a zpětné vazby od lůžka pacienta. Restrikci přitom reprezentovaly dva základní principy – schválení jakékoli antibiotické žádanky prostřednictvím ATB střediska ve spolupráci s farmaceutem a monitorování užívání antibiotik.

Role „antibiotického“ farmaceuta se postupně vyprofilovala do činností souvisejících s monitorováním užívání, tvorby „evidence based guidelines“ a zařazení farmaceuta do týmu terapie infekčních onemocnění, zejména při změně intravenózního na perorální podávání, terapeutickém monitorování koncentrací léčiva a s tím souvisejícím nastavení dávky. Samozřejmou součástí tohoto opatření se stala výuka ostatních zdravotnických pracovníků a samotných pacientů v problematice užívání antibiotik.

I když měly některé příspěvky tematický přesah, zásadním tématem kongresu byla terapie onemocnění trávicího traktu. Problematiku terapie idiopatických střevních zánětů od egyptských faraonů, starozákonních králů a novověkých panovníků přes objev sulfasalazopyridinu a kortikosteroidů až k imunosupresivům (azathioprin, cyklosporin a methotrexát) a biologické léčbě (anti‑TNFα), představil Vladimír Zbořil z Interní a gastroenterologické kliniky FN Brno. Důležitost tématu odráží i skutečnost, že dramaticky narůstá incidence idiopatických střevních zánětů a také dochází k posunu do mladších věkových kategorií. Až 25 procent nových diagnóz je odhaleno v dětském věku, a pět procent z nich dokonce ve věku předškolním.

Limitům a možnostem parenterální výživy se věnoval Michal Janů z lékárny VFN v Praze. Závěr jeho výborné prezentace je důvodem, proč se celý tento text jmenuje Skryté tváře farmacie.

„Vždycky, když přijdou vaky, tak na vás všechny myslím. Už třetí rok skoro každý týden čtu na připravených vacích s výživou vaše jména. Chtěla bych vám a všem, kteří vaky připravují, moc poděkovat. Je to pro mě zvláštní pocit, že někde, kam vůbec nevidím, mi někdo, koho taky nevidím, připravuje pro každý den výživu, která je pro mě životně důležitá. A jsem všem těm ‚neviditelným‘ magistrům opravdu vděčná, že ji připravují bez jediné chyby, zvlášť když vím, co by jediná chyba mohla znamenat. Díky moc! Všem!“

Poděkování pacientky, zaslané kolektivu lékárny VFN v Praze, nutí k zamyšlení, kolik tváří, rukou a činností farmaceutů zůstává skryto oku nejenom pacienta, povědomí lékařů, kteří náročné lékové formy předepisují, ale v neposlední řadě i většině lékárníků, kteří s těmito zvlášť náročnými lékovými formami nepřicházejí do styku.

Zdaleka totiž nejde jenom o limity, které Michal Janů prezentoval, ať už jde o finanční rámec, technologické souvislosti přípravy a limity stability a kompatibility připravených vaků. Jde i o naše rezervy, které máme v komunikaci těchto témat směrem k odborné i laické veřejnosti.

Brněnský kongres nemocničních lékárníků v tomto ohledu obstál na výbornou. Uspěl vhodně zvolenou skladbou příspěvků v distribuci skrytých témat mezi širší lékárnickou veřejnost.

Podobně totiž nutili k zamyšlení se nad „méně známými činnostmi“ Lenka Doležalová a Martin Goněc z lékárny Masarykova onkologického ústavu. Martin Goněc hovořil o zkušenostech s přípravou embolizačních částic pro metodu transarteriální chemoembolizace. Jde o radiologickou angiografickou intervenční metodu při terapii hepatocelulárního karcinomu a metastáz kolorektálního karcinomu, případně okulárního melanomu, NET a leiomyosarkomu. Principem je ucpání tepen vyživujících tkáň novotvarů částicemi, které jsou pro zvýšení efektu syceny cytostatikem (převážně doxorubicin nebo irinotekan). Protože se cytostatikum systémově nevstřebává, ale uvolňuje se v okolí místa zavedení, lze použít relativně vysokou dávku léčiva. Kromě rozdělení jednotlivých částic a přehledu cytostatik používaných pro jejich sycení v prezentaci zazněly také způsoby jejich přípravy a problémy s jejich podáním související.

Příspěvek Lenky Doležalové se věnoval kontaminaci pracovního prostředí cytostatikem. Nešlo o kontaminaci prostředí přípravny v lékárně (dlouhodobému monitoringu cytostatik v pracovních prostorách lékárny byla věnována prezentace Luďka Bláhy z Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno), ale kontaminaci v prostředí operačního sálu při hypertermické intraperitoneální chemoterapii (HIPEC). Tato monitorovací ministudie kontaminace operačního prostředí platinou ukázala další skrytou tvář farmaceutů nejenom v ochraně vlastního personálu při přípravě cytostatik, ale také ochraně zdravotníků na pracovištích, kde se s cytostatiky pracuje.

Celá řada témat v blocích přípravy individuálních lékových forem, například historie a současnost přípravy tablet v lékárně FN Olomouc, v bloku klinické farmacie onemocnění GIT nebo v bloku sdělení farmaceutických asistentů, stejně jako komentář k volným sdělením a posterům se do tohoto článku nevešla.

Pořadatelům kongresu můžeme gratulovat, dobrou vizitkou je jim nejenom dvojité vystoupení zahraničního hosta, ale i široké spektrum témat a téměř 560 účastníků.

Zdroj: MT