Vysokohorská nemoc – jaké jsou možnosti léčby?

Blíží se doba dovolených a řada z nás se chystá do hor, často hor exotických a vysokých. Z těchto důvodů se domnívám, že přehled o projevech a léčbě vysokohorské nemoci je aktuální. Sám sleduji problematiku již řadu let z čistě praktických důvodů. Mírnou formou výškové nemoci je totiž postižen každý druhý cestovatel, který se vydá do výšky nad čtyři tisíce metrů na mořem. Jsou-li mírné formy časté, pak naštěstí těžší, život ohrožující výškový plicní či mozkový edém jsou vzácné. U klasických turistů, kteří podnikají cestu například do Nepálu či Tibetu a pohybují se do výšek čtyři až pět tisíc metrů nad mořem, je riziko úmrtí na výškovou nemoc asi tři příhody na sto tisíc osob. U horolezců, kteří zdolávají sedmitisícovky či osmitisícovky, je však riziko úmrtí na plicní či mozkový edém nesrovnatelně vyšší.

Tolerance nadmořských výšek od tří tisíc metrů nad mořem je velmi individuální a nesouvisí příliš s fyzickou kondicí, spíše je ovlivněna věkem, individuální vnímavostí, stupněm fyzické zátěže a samozřejmě kvalitou aklimatizace. Plicní edém se vyskytuje převážně u osob mladších, se stoupajícím věkem náchylnost k edému klesá. Vnímavost se však mění i v průběhu času, tak například u horolezců se setkáváme s plicním edémem paradoxně v polohách, které byly při předchozích expedicích dobře tolerovány, nelze tedy říci, že když jsme neměli problémy jednou, nebudeme je mít ani podruhé.

Etiopatogeneze

Společným jmenovatelem všech stavů spojených s výškovou nemocí je hypoxie. Ve výšce kolem pěti tisíc metrů je již parciální tlak kyslíku poloviční a ve výšce vrcholu Mount Everestu je tlak třetinový. To vede k poklesu pO2 v tepenné krvi a nízké saturaci krve kyslíkem. Na hypoxii a hypoxémii odpovídá jinak plicní a systémový oběh. Nízký parciální tlak kyslíku vede k vazokonstrikci plicních arteriol a k výrazné akutní plicní hypertenzi. Naopak hypoxémie tkání vede k výrazné arteriolodilataci, zvýšení tlaku na úrovni kapilár, v souhře s aktivací endotelií, je sledována transudací plazmy do tkání. Paralelně, díky hyperventilaci, bývá přítomna hypokapnie, která může přispívat k paralýze autoregulace na úrovni arteriol v systémovém i v plicním oběhu. Hypoxémie, plicní hypertenze, spolu s edémem tkání – zejména mozku či plic, je podkladem pestré symptomatologie výškové nemoci.

Adaptační mechanismy

Organismus je schopen se ve velké míře na hypoxii adaptovat. Příznivě působí zejména tachypnoe a hyperventilace, což několikanásobně zvyšuje alveolární ventilaci a dlouho udrží uspokojivé podmínky pro saturaci krve kyslíkem. Druhou významnou adaptací jsou metabolické změny, zejména navození respirační alkalózy a stimulace glykolýzy. Příčinou alkalózy je hypokapnie, kdy hyperventilace odvádí nadbytek CO2. Vzestup pH krve posouvá disociační křivku hemoglobinu doleva, což umožní větší saturaci erytrocytů při nízkém parciálním tlaku kyslíku. Podobně posouvá disociaci vzestup difosfoglycerolu, jehož koncentrace při hypoxii významně stoupá. Stimulace glykolýzy s útlumem -oxidace mastných kyselin je při hypoxémii energeticky výhodnější, ve fázi anaerobní glykolýzy totiž získáváme asi 15 % makroergního ATP bez spotřeby kyslíku. Vzhledem k přesunu metabolismu na glykolýzu je ve vysokohorském prostředí výhodná strava bohatá na glycidy.

Další důležitou adaptací či spíše maladaptací, vyvíjející se až v rozmezí týdnů, je vzestup koncentrace hemoglobinu v krvi na hodnoty kolem 20 g na 100 ml. Vzhledem k pomalému vývoji polycytémie má tento mechanismus pro krátkodobý pobyt malý význam. Z patofyziologického i klinického přístupu je vzestup hemoglobinu problematickým adaptačním mechanismem. Problém výškové nemoci není v porušené transportní kapacitě krve, ale v nízkém parciálním tlaku kyslíku na úrovni alveolárních membrán. Nabídku kyslíku na alveolo-kapilární membráně jistě zvýší hyperventilace, snadnější vazbu kyslíku na hemoglobin usnadní metabolické změny. Problematická je však úloha vzestupu hemoglobinu v krvi. Zvýšení koncentrace hemoglobinu sice zvýší transportní kapacitu krve pro kyslík, ta však nutně zůstává nevyužita, neboť saturace hemoglobinu při hypoxii významně klesá a je limitována nízkým parciálním tlakem kyslíku. Hemokoncentrace se může uplatnit negativně zvýšením viskozity krve, které zhoršuje reologické podmínky na úrovni mikrocirkulace a zvyšuje trombogenní pohotovost krve. Z pohledu kardiologa je vzestup koncentrace hemoglobinu ve vysoké nadmořské výšce jasně maladaptačním procesem.

Klinické projevy výškové nemoci a léčba

Vysokohorská, nebo také výšková nemoc má čtyři klasické formy: akutní horskou nemoc, výškový plicní edém, výškový mozkový edém a výškové krvácení do sítnice.

a) Akutní horská nemoc

S touto relativně benigní příhodou se můžeme setkat u citlivých osob již od výšky dva a půl tisíce až tři tisíce metrů nad mořem. Ve výšce nad čtyři tisíce metrů je u neaklimatizovaných zcela běžná. Projeví se brzo po dosažení výšky, zejména po příletu z nízkých nadmořských výšek. Trvá zpravidla několik málo hodin či dnů, jindy může přetrvávat po celou dobu pobytu. K typickým projevům patří bolest hlavy, nechutenství, nespavost, zejména poruchy usínání, slabost až malátnost, vzácněji nausea i zvracení. Pro bolesti hlavy je typické zvýšení intenzity potíží při manévrech zvyšujících intrakraniální tlak, jako je zapnutí břišního lisu, při Valsalvově manévru apod. Poruchy spánku bývají provázeny periodickým dýcháním a apnoickými pausami. Dušnost, sama o sobě nepatří do symptomatologie akutní horské nemoci, ta je zákonitým důsledkem nízkého parciálního tlaku kyslíku, hypoxémie a nutnosti hyperventilace.

Podkladem potíží je mírná forma mozkového edému. Jeho příčinou je dysfunkce mozkových arteriol při hypoxémii (navozující vazodilataci), hypokapnii a respirační alkalóze (navozujících vazokonstrikci). V posledních letech se stále větší důraz klade též na etiopatogenetický význam poruch intracerebrální autoregulace z uvolnění vazoaktivních substancí a zvýšené propustnosti endotelu při porušené hemato-encefalické bariéře.

Naštěstí akutní horská nemoc je benigní záležitostí a spontánně po aklimatizaci na výšku vymizí.

V profylaxi akutní horské nemoci byl doporučován inhibitor karboanhydrázy acetazolamid. Velká metaanalýza dostupných studií ukázala jen nepřesvědčivé výsledky při užití vyšších dávek na úpravu poruch spánku. Aplikace preventivních dávek dexamethasonu je rovněž doporučována, nicméně ani tento postup není dostatečně dokumentován. Bolest hlavy lze v počátečních stadiích zmírnit podáním nesteroidních antirevmatik, např. ibuprofenu. Tradiční léčba jihoamerických indiánů, se kterou se setkal jistě každý, kdo navštívil Kordiliéry v Bolivii či Peru, tj. silný čaj z kokových listů, může mít racionální základ a bude blíže probrána později. Jediným spolehlivým účinným postupem, jak potlačit nepříjemné potíže, je sestup do nižších poloh, při mírných projevech stačí adaptace na místě. Důležité je též zabezpečit přísun tekutin; vyšší vypařování a přesun tekutiny do intersticia hrozí hypovolemií. Pravidlem by měl být dostatečný příjem tekutin, nejméně čtyři litry denně! Alkoholu se zásadně vyhýbáme.

b) Výškový plicní edém

Plicní edém je již výrazně závažnější formou výškové nemoci. Při pobytu ve výšce nad čtyři tisíce metrů nad mořem se objevuje u 1–2 % lidí. Riziko výškového plicního edému stoupá při příliš rychlém dosažení vyšší nadmořské výšky, častější je u mužů, u mladších a úlohu hraje i individuální vnímavost, zejména preexistující plicní postižení. Vyšší riziko je při přespávání ve výšce. Příznaky se objevují nejčastěji 2. až 4. den, zpočátku se setkáváme se suchým dráždivým kašlem, později progredující námahovou až klidovou dušností. Plně vyvinutý plicní edém je provázen expektorací růžového zpěněného sputa a chrůpky až chropy. Pravidlem je tachykardie, tachypnoe, hyperpyrexie, psychické poruchy, jako apatie či obluzení.

V etiopatogenezi výškového plicního edému hraje rozhodující úlohu prekapilární plicní hypertenze na podkladě hypoxické vazokonstrikce plicních arteriol, tlaky v plicnici dosahují hodnot nad 50 mm Hg. Významnou úlohu ve vývoji této plicní hypertenze hraje nedostatečná dostupnost vazodilatačně působícího oxidu dusnatého (NO). Vazokonstrikce však není uniformní; bylo dokumentováno, že dochází k paralýze svaloviny některých arteriol a tepénky naopak dilatují. Plicní kapiláry jsou tak vystaveny neúměrné plicní hypertenzi a na základě Starlingových sil dochází k nadměrné transudaci plazmy i erytrocytů do plicního intersticia s vývojem plicního edému. Do jaké míry se podílí i porucha plicní drenáže není zřejmé. S progresí edému dochází k mikrotraumatům plicního kapilárního řečiště a odloučení alveolárních epitelií, stav se dostává do rychle progredující fáze, kdy hrozí úmrtí.

Poznatek o nižší nabídce NO vedl k zajímavé léčebné strategii v profylaxi plicního edému. Oxid dusnatý stimuluje cyklický guanosin monofosfát (cGMP), který navodí relaxaci hladké svaloviny. Nabízí se představa, že navození vazodilatace stimulací cGMP by mohlo upravit plicní hypertenzi a snížit riziko plicního edému. Zvýšit nabídku cGMP lze stimulací (např. nitráty, event. blokátory kalciového kanálu) či blokádou degradace (např. inhibitory fosfodiesterázy). Obojí cesta byla úspěšně testována. Blokátory kalciového kanálu (např. nifedipin) v monoterapii i v kombinaci s nitráty se osvědčily v profylaxi a v léčbě plicní hypertenze různé etiologie. Nicméně u výškové plicní hypertenze je dat málo a při prostudování primárních dat jsem k jejich účinku lehce skeptický.

V posledních dvou letech se objevila řada menších studií úspěšně užívajících inhibitory fosfodiesterázy 5, zeména sildenafil nebo tadalafil, v profylaxi výškového plicního edému. Podobný účinek mají i nespecifické inhibitory izoenzymů fosfodiesterázy, jako je kofein a jiné metylxantiny z kokových listů. Tak by mohla mít tradiční profylaxe výškové nemoci u indiánů kmene Aymara z Bolivie a Peru farmakologickou podporu a opodstatnění. Vzhledem k tomu, že důkazy o klinické účinnosti nových farmakologických postupů jsou zatím ve fázi ověřování, zůstává jediným racionálním postupem zvýšení tlaku kyslíku sestoupením do nižších poloh nebo inhalací kyslíku maskou či zvýšení atmosférického tlaku v tlakových vacích (např. Gamowův vak).

c) Výškový edém mozku

Akutní výšková nemoc může někdy přejít ve výškový edém mozku, v kóma a smrt. Jeho incidence bývá kolem 1% u řádně neaklimatizovaných osob při pobytu nad 4 500 metrů. Prodromy mohou být nenápadné, hlavně se objevují změny chování, poruchy intelektuálních funkcí, progreduje bolest hlavy, nausea a zvracení, později se objevují halucinace, dezorientace, otupělost až bezvědomí, vzácněji křeče. Cennou časnou známkou, která dominuje při orientačním neurologickém vyšetření, je ataxie. Typická je porucha chůze typu pata na špičku nohy, naopak jiné testy ataxie postiženy nebývají. Objeví-li ataxie se při pobytu ve vysoké nadmořské výšce, musíme vždy předpokládat, že je prvou známkou mozkového edému. Tak, jak ataxie jako první přichází, tak jako poslední při odeznívání mozkového edému mizí. Není výjimkou, že edém mozku se objeví společně s edémem plicním.

Příčina je obdobná, jako u akutní výškové nemoci, tj. dysfunkce mozkových arteriol s jejich vazospasmy a paralýzou, jen je stav výrazně vystupňován. Vedle inhalace kyslíku maskou, hyperbarickými vaky a urychleným sestupem do nižších poloh je lékem první pomoci dexamethason. Dávka 8 mg v nárazu sledovaná 4 mg v šestihodinových intervalech významně uleví postiženému, není však jasné, zda též zlepší prognózu. Ostatní postupy, jako inhibitory karboanhydrázy, vazoaktivní působky z ginkgo biloba, nesteroidní antirevmatika či diuretika selhávají.

d) Výškou podmíněné krvácení do sítnice, trombóza či trombembolie

Hemoragie v sítnici jsou posledním projevem výškové nemoci. Mají většinou benigní charakter a pouze někdy, při krvácení do macula densa, jsou s pojeny s výraznějšími poruchami vízu. Příčinou krvácení je nejspíše porucha endotelu při hypoxémii.

Hemokoncentrace, dysfunkce endotelu a aktivace zánětlivých cytokinů jsou predisponujícími momenty pro trombotické či trombembolické komplikace pobytu ve vysokých výškách. K jejich prevenci je nutno především udržovat pitný režim. Antikoagulační léčba, při dostupnosti optimálně nízkomolekulárními hepariny, je samozřejmostí.

Prevence výškové nemoci

Jaké jsou rady k prevenci vzniku závažnějších potíží na podkladě výškové nemoci? Předně pomalá aklimatizace od výšky tři tisíce metrů nad mořem se stoupáním o 300–500 m denně a od výšky čtyři tisíce metrů nad mořem zpomalit stoupání jen na 200–300 výškových metrů denně. Všude tam, kde nám situace dovolí volíme nocování v nižší nadmořské výšce. Pokud se objeví příznaky akutní výškové nemoci, počkat s dalším stoupáním do jejich odeznění. Při závažnějších projevech neodkladně zahájit sestup, při plicním či mozkovém edému se snažíme zamezit fyzické aktivitě. Velký význam má dodržování pitného režimu, vyvarování se alkoholu, kouření, hypnotik, sedativ a jiných léků navozujících depresi dechového centra. Při výběru potravy volíme spíše glycidy podávané častěji v menších dávkách.

Farmakologické postupy mají vysloveně podpůrný efekt. Při mozkovém edému podáváme kortikoidy. U plicního edému jsou slibné první zkušenosti s inhibitory fosfodiesterázy 5 snižující významně plicní rezistenci. První práce naznačují výhodnost jejich kombinace s blokátory kalciového kanálu; jako první pomoc můžeme nabídnout sildenafil 25–50 mg s nifedipinem v dávce 10 mg rozkousat. Inhibitory karboanhydrázy (acetazolamid) se ukázal být na základě dostupných prací neúčinný. Základem léčby je vždy zvýšení nabídky kyslíku, buď jeho inhalací maskou, či sestupem do nižších poloh.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 94

Zdroj: