Využití inhibitorů protonové pumpy v pediatrii
Inhibitory protonové pumpy (angl. proton pump inhibitors – PPI) se staly od roku 1989, kdy byly uvedeny na trh, hlavní modalitou terapie chorob vznikajících v důsledku zvýšené expozice sliznice trávicího traktu žaludeční kyselině. Inhibitory protonové pumpy mají oproti starším generacím antacid či antagonistům H2-receptorů několik zásadních výhod. Antagonisté H2-receptorů snižují množství produkované žaludeční kyseliny pouhou kompeticí s histaminovými receptory, které jsou přítomny na membráně parietálních buněk, avšak neovlivňují další receptory, které se podílejí na humorální (gastrin) a neuronální parasympatické regulaci žaludeční sekrece. Antagonisté H2-receptorů tak blokují produkci kyseliny parietálními buňkami žaludku pouze částečně. Inhibitory protonové pumpy, na rozdíl od antagonistů H2-receptorů, výrazněji ovlivňují žaludeční pH a při opakovaném podávání se nevyvíjí tachyfylaxe. Farmakodynamické účinky PPI vycházejí z jejich vazby na protonovou pumpu (H+/K+ ATPáza), která se nachází na membráně parietálních buněk. Poté, co PPI podstoupí výrazný metabolismus při prvním průchodu játry, akumulují se v podobě proléčiva (angl. prodrug) v kanalikulárním prostoru parietálních buněk, kde jsou vlivem kyselého prostředí konvertovány na aktivní metabolit. Ten se kovalentní vazbou ireverzibilně naváže na cysteinová rezidua H+/K+/ATPázy, a tak blokádou sekrece protonů blokuje poslední krok produkce žaludeční kyseliny. K aktivaci vyžadují PPI kyselé prostředí v kanalikulárním prostoru, kde jsou protonové pumpy na membráně přítomny v největším množství po stimulaci parietálních buněk potravou. Proto by měly být PPI podávány nalačno 30 minut před prvním jídlem dne. Inhibitory protonové pumpy mají většinou podobu kapslí, které jsou neporušeně transportovány do žaludku, kde se důsledkem kyselého pH obal rozpustí a uvolní se granule obsahující účinnou látku. Polymerový kryt vlastních granulí se však rozpustí pouze při pH větším než 6, což zaručuje, že vlastní substance je uvolněna až v duodenu. V současné době jsou v ČR registrovány čtyři inhibitory protonové pumpy (viz tab. 1) – omeprazol (např. Gasec, Helicid, Losec, Omeprol, Omera, Ultop), lansoprazol (Lansone, Lanzul), pantoprazol (Controloc, Controloc I.V.) a esomeprazol (Nexium). (V USA je registrován ještě rabeprazol, Aciphex – pozn. překl.). Relativní náklady na léčbu jednotlivými PPI byly publikovány v několika přehledových článcích (viz přehled literatury). Zdá se, že riziko nežádoucích účinků při dlouhodobém užívání inhibitorů protonové pumpy je minimální. Podávání vysokých dávek PPI v experimentálních studiích na krysím modelu vedlo k rozvoji hypergastrinémie, hyperplazie endokrinních buněk a vzniku karcinoidu. U pacientů léčených omeprazolem byla pozorována elevace koncentrace gastrinu, která se po přerušení léčby normalizovala. Hyperplazie enterochromafinních buněk a vznik polypů žaludku byl skutečně u dospělých dlouhodobě léčených PPI popsán, karcinoid však ve sledované skupině nikdy nebyl zaznamenán. Pashakar a spol., kteří sledovali šest dětí dlouhodobě léčených omeprazolem (4–7 let věku), zjistili zmnožení buněk G, které produkují gastrin a také zvětšení poměru buněk G k buňkám D, které produkují somatostatin. Klinický význam tohoto zjištění není jasný. V průběhu sledování této skupiny dětí nebyl zaznamenán žádný nežádoucí účinek, přesto zůstává otázka relativní bezpečnosti dlouhodobé terapie PPI otevřená.
...
Komentář
Autor: MUDr. Josef Sýkora, PhD.
Přehledný článek amerických autorů je zaměřen na použití inhibitorů protonové pumpy (IPP) v dětském věku a jejich roli v léčbě refluxní choroby jícnu. Poskytuje informace o současných zkušenostech s jednotlivými preparáty z této lékové skupiny. V tomto komentáři bych rád doplnil některé praktické postřehy a další informace o použití IPP v léčbě chorob vyvolaných působením žaludeční acidity se zaměřením na refluxní chorobu jícnu. Antisekreční terapie je důležitou a nedílnou součástí terapie chorob gastroduodena jak u dospělých, tak v dětském věkum, a stala se důležitým milníkem v terapii různých onemocnění, jejichž podstatou je působení žaludeční kyseliny („acid-related disease“). V souvislosti s refluxní chorobou a použitím IPP je nezbytné zdůraznit rozdíl mezi gastroezofageálním refluxem, který znamená návrat žaludečního obsahu do jícnu, a refluxní chorobou. Příležitostné refluxní epizody jsou fyziologické. Tento fenomén se stává patologickým (refluxní chorobou) v případě vzniku ezofagitidy, klinických projevů (bolesti na hrudi, pálení žáhy, zvracení, nápadný neklid u kojenců) nebo respiračních komplikací (asthma bronchiale). Farmakoterapie je proto zaměřena na přiměřené snížení žaludeční acidity, poněvadž žaludeční kyselina je zodpovědná za slizniční poškození v jícnu. Účinná léčba refluxní choroby je proto závislá na dlouhodobém potlačení acidity žaludečního obsahu. Pokud se v průběhu 24 hodin žaludeční pH pohybuje nad hodnotou 4,0, dochází k vymizení refluxní ezofagitidy a klinických projevů. V současnosti jsou inhibitory protonové pumpy nejúčinnější dostupnou skupinou léků blokující kyselou žaludeční sekreci. Inhibitory protonové pumpy mají však kromě blokování kyselé žaludeční sekrece i schopnost potlačit kolonizaci žaludeční sliznice mikrobem Helicobacter pylori (H. pylori). Inhibitory protonové pumpy jsou také společně s různými antibiotiky (claritromycin, amoxicilin, metronidazol) součástí kombinovaných eradikačních schémat používaných v antiinfekční léčbě H. pylori. Je také dobře známou skutečností, že eradikace H. pylori ze žaludeční sliznice predisponuje ke vzniku refluxní choroby jícnu. Tyto zkušenosti jsou založeny převážně na údajích získaných při léčbě H. pylori v dospělé populaci a údaje v dětském věku nejsou v tomto ohledu dostatečné. Můžeme se však s velkou pravděpodobností domnívat, že stejný problém se bude vyskytovat i v pediatrické populaci. Několik studií již v takovém případě potvrdilo účinek antisekreční terapie pomocí IPP v prevenci refluxní choroby jícnu u dospělých H. pylori pozitivních pacientů po skončené úspěšné eradikaci.
...
Plnou verzi článku najdete v: Pediatrie po promoci 0/2004, strana 17
Zdroj: