Výzvy v péči o pacienty s FS: Od diagnostiky k řízené léčbě komorbidit
Fibrilace síní je nejčastější přetrvávající porucha srdečního rytmu spojená se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody, srdečního selhání i úmrtí. Moderní strategie péče dnes klade důraz na včasnou diagnostiku, systematickou kontrolu komorbidit, efektivní antikoagulaci a individuální volbu intervenčních metod. Čtyři hlavní výzvy, které ukazují cestu k moderní péči o pacienty s fibrilací síní, představilo odborné sympozium společnosti PRO.MED.CS Praha a. s. uspořádané v rámci XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně.
Fibrilace síní (FS) představuje nejčastější setrvalou arytmii dospělých, jejíž výskyt v populaci v posledních desetiletích významně narůstá. Podle dat prezentovaných během sympozia trpí touto poruchou srdečního rytmu jen v České republice přibližně půl milionu osob, z nichž řada zůstává dlouhodobě nediagnostikována. S rostoucím věkem prevalence FS výrazně stoupá – jak uvedla MUDr. Jana Hašková z Kliniky kardiologie IKEM, postihuje tato arytmie přibližně pět procent populace nad 65 let věku a její výskyt se s narůstající populací seniorů dále zvyšuje. Prevalence u osob nad 75 let se odhaduje na 10 procent, u osob nad 80 let dokonce 20 procent.
FS představuje závažný problém především kvůli svým komplikacím. Jak připomněla Mgr. Lucie Nečasová z Kliniky kardiologie IKEM, pacienti i se subklinickou, dosud nemanifestovanou fibrilací síní mají až 2,5krát vyšší riziko cévní mozkové příhody než obecná populace. Přestože nasazení antikoagulační terapie u subklinické FS zůstává mírně kontroverzní – snížení rizika tromboembolických komplikací versus zvýšení rizika krvácení –, jak upozornila ambulantní kardioložka MUDr. Markéta Ječmenová, správná koagulace je stále klíčová. Tato léčba však v praxi často naráží na nedostatečnou adherenci pacientů, chyby v dávkování a nesprávné terapeutické postupy v ambulantní sféře.
Další velkou výzvou spojenou s fibrilací síní je důsledná kontrola komorbidit, zejména arteriální hypertenze, diabetu či srdečního selhání. Arteriální hypertenze je podle MUDr. Haškové vůbec nejčastější komorbiditou spojenou s FS – v populaci se její prevalence pohybuje mezi 30 až 45 procenty, přičemž u pacientů nad 60 let dosahuje až 60 procent. Dokonce i relativně malé zvýšení systolického tlaku, o pouhých 20 mm Hg, znamená významné zvýšení rizika rozvoje FS napříč všemi věkovými kategoriemi. Efekt je ale výrazný už u osob okolo 40 let věku.
Vedle farmakologické léčby komorbidit je dnes pro řadu pacientů k dispozici moderní intervenční přístup v podobě katetrizační ablace, jejíž efektivita a bezpečnost v posledních letech výrazně narostla. Jak ve své přednášce zdůraznil vedoucí lékař Oddělení arytmologie IKEM doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D., výsledky významné studie EAST‑AF ukazují, že časné obnovení sinusového rytmu pomocí ablace může zásadně snížit nejen riziko recidiv arytmie, ale také mortalitu a výskyt cévních mozkových příhod.
Sympozium rovněž otevřelo téma inovativních diagnostických možností, díky nimž lze efektivněji zachytit asymptomatické epizody FS. Podle Mgr. Lucie Nečasové představují moderní zařízení, jako jsou implantabilní záznamníky či chytré hodinky, cenný nástroj pro časnější a přesnější diagnostiku, která zásadně ovlivňuje další terapeutické postupy.
Podle závěrů odborného sympozia tak úspěšná péče o pacienty s fibrilací síní spočívá v multidimenzionálním přístupu, který zahrnuje nejen správně vedenou farmakoterapii, ale také efektivní kontrolu komorbidit, včasnou intervenci a zejména dlouhodobě vedenou ambulantní péči, která klade důraz na adherenci k léčbě.
Výzva první – Moderní diagnostika fibrilace síní
Úspěšná léčba fibrilace síní začíná vždy její správnou a včasnou diagnostikou. Právě přesná a časná detekce FS umožňuje včasnou terapii a výrazně ovlivňuje prognózu nemocných. Jak během svého vystoupení zdůraznila Mgr. Lucie Nečasová, moderní technologie dnes umožňují mnohem přesnější identifikaci nejen symptomatických, ale i asymptomatických epizod arytmie, což zásadně mění možnosti léčby těchto pacientů.
Podle současných doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) je pro potvrzení diagnózy FS nezbytné dokumentovat pomocí EKG epizodu arytmie trvající nejméně 30 sekund. Vedle klasického 12svodového EKG však v praxi hrají stále významnější roli moderní metody monitorace, zejména přenosná digitální zařízení. „Digitální technologie, jako jsou chytré hodinky, jednosvodové EKG nebo implantabilní záznamníky, se stávají nedílnou součástí diagnostiky arytmií,“ uvedla Mgr. Nečasová.
Specificky fotopletysmografická metoda, používaná například v hodinkách Apple Watch nebo Fitbit, umožňuje rychlou detekci nepravidelností srdečního rytmu a následné nasměrování pacientů k lékařské verifikaci EKG. Právě dlouhodobá monitorace má podle Mgr. Nečasové zásadní význam: „Čím delší je monitorace, tím větší je pravděpodobnost zachycení fibrilace síní. Studie však ukázaly, že délka monitorace přesahující jeden měsíc již významně nezvyšuje její diagnostický přínos, s výjimkou specifických skupin pacientů, například po cévní mozkové příhodě,“ vysvětlila.
Pro pacienty, kteří již mají implantován kardiostimulátor nebo defibrilátor, nabízí technologie dálkové monitorace unikátní možnost pravidelného vyhodnocování tzv. atriálních vysokofrekvenčních epizod (AHRE). Tyto epizody jsou často asymptomatické a pacient o nich vůbec nemusí vědět. Přesto podle Mgr. Nečasové znamenají zvýšené riziko tromboembolických příhod, zejména CMP. „Zvláště u těchto pacientů bychom měli pečlivě zvážit dlouhodobou antikoagulační léčbu a pravidelné kontroly,“ zdůraznila.
Jak ukázalo vystoupení Mgr. Nečasové, moderní diagnostické možnosti zásadně zlepšují identifikaci pacientů s fibrilací síní, včetně dosud obtížně zachytitelných asymptomatických epizod. Avšak správná diagnostika je jen prvním krokem – klíčem ke zlepšení prognózy pacientů je důsledná léčba komorbidit, které s fibrilací síní úzce souvisejí, což bylo hlavním tématem přednášky MUDr. Jany Haškové.
Výzva druhá – Kontrola rizikových faktorů a komorbidit jako základ úspěchu
Moderní diagnostické nástroje umožňují nejen časnou identifikaci fibrilace síní, ale také zdůrazňují význam včasného zachycení přidružených onemocnění, která tuto arytmii výrazně ovlivňují. Jak během svého vystoupení uvedla MUDr. Jana Hašková, právě důsledná kontrola komorbidit, jako jsou hypertenze, diabetes či srdeční selhání, je základem efektivního managementu FS a výrazně určuje prognózu nemocných.
MUDr. Hašková označila FS za „komplexní onemocnění“, jehož vznik a průběh je zásadně ovlivněn přítomností a léčbou přidružených nemocí. Podle ní mezi nejdůležitější rizikové faktory FS patří arteriální hypertenze, diabetes mellitus, srdeční selhání a obezita.
„Arteriální hypertenze je nejčastější komorbiditou u pacientů s fibrilací síní a v populaci se její prevalence pohybuje mezi 30 až 45 procenty, přičemž u pacientů starších 60 let dosahuje dokonce až 60 procent,“ upozornila MUDr. Hašková. Význam léčby hypertenze potvrdila i studie LIFE. Ta podle Haškové jasně prokázala, že pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí i pacienti se systolicko‑diastolickou hypertenzí mají vyšší výskyt fibrilace síní. Snížení systolického tlaku již o 10 mm Hg vede k poklesu výskytu první epizody fibrilace síní až o 17 procent. Klíčovým léčivem v primární prevenci fibrilace síní je podle Haškové jednoznačně skupina inhibitorů ACE a sartanů, jejichž efektivitu potvrzují četné klinické studie. Jak ale vysvětlila, roli hraje i volba konkrétního léku. „Výsledky studie VALUE prokázala, že pacienti léčení valsartanem měli nižší výskyt nově vzniklé fibrilace síní než pacienti léčení amlodipinem,“ uvedla a zdůraznila také význam kombinovaných přípravků pro léčbu arteriální hypertenze.
Kromě hypertenze je významným problémem diabetes mellitus 2. typu. MUDr. Hašková zdůraznila, že recentní studie ukazují výhody užití gliflozinů, které nejen efektivně kontrolují glykémii, ale také významně redukují výskyt fibrilace síní a srdečního selhání. „Právě glifloziny mají v současnosti významné postavení v léčbě pacientů se srdečním selháním jak s redukovanou (HFrEF), tak se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF),“ doplnila Hašková.
Obezita je dalším zásadním rizikovým faktorem fibrilace síní. Podle studie Legacy Trial snížení tělesné hmotnosti alespoň o 10 procent u pacientů s nadváhou významně redukuje nejen výskyt nových epizod FS, ale také potřebu antiarytmické terapie a invazivních ablačních zákroků.
V neposlední řadě MUDr. Hašková připomněla, že ani další životní návyky nelze ignorovat. Konzumace alkoholu či kouření zvyšují riziko FS, což podporují jednoznačné výsledky velkých populačních studií. „V prevenci fibrilace síní platí nulová tolerance k alkoholu. Studie opakovaně prokázaly, že jakákoli pravidelná konzumace alkoholu výrazně zvyšuje riziko této arytmie,“ zdůraznila.
Důsledná kontrola komorbidit je nezbytným předpokladem pro úspěšnou léčbu pacientů s fibrilací síní. U řady nemocných však farmakoterapie komorbidit nemusí být dostatečně efektivní k udržení sinusového rytmu. V těchto případech přichází na řadu intervenční léčba, zejména katetrizační ablace, jejíž význam a bezpečnost detailně popsal ve své přednášce doc. Peichl.
Výzva třetí – Intervenční léčba FS: Katetrizační ablace jako moderní a bezpečný přístup
Farmakologická kontrola komorbidit a rizikových faktorů je základem úspěchu v terapii fibrilace síní. Nicméně u řady pacientů samotná farmakologická léčba nestačí k udržení sinusového rytmu. V těchto případech přichází na řadu intervenční léčba v podobě katetrizační ablace, jejíž význam v posledních letech výrazně vzrostl. Jak uvedl během svého vystoupení doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D., vedoucí lékař Oddělení arytmologie IKEM, tato metoda dnes nabízí vysokou účinnost, bezpečnost a rychlé zotavení pacientů.
Podle výsledků zásadní studie EAST‑AF má časná kontrola srdečního rytmu prostřednictvím katetrizační ablace jednoznačný pozitivní dopad na prognózu pacientů. „Studie EAST‑AF jednoznačně ukázala, že pacienti, u nichž se časně obnovil sinusový rytmus, mají významně nižší mortalitu a méně cévních mozkových příhod než pacienti léčení pouze konzervativně,“ uvedl doc. Peichl a dodal, že tento benefit byl patrný i u asymptomatických pacientů.
Moderní přístup ke katetrizační ablaci se v posledních letech významně posunul zejména díky novým technologiím, mezi něž patří tzv. pulsní pole (PFA – Pulsed Field Ablation). Tato metoda využívá netermální energie a nabízí kratší trvání výkonu, méně komplikací a lepší dlouhodobé výsledky než tradiční termální metody jako radiofrekvenční ablace nebo kryoablace. „Podle aktuálních dat z registrů se v ČR provádí přes 80 procent ablací FS pomocí pulsního pole, což je nejvyšší podíl v Evropě,“ zdůraznil doc. Peichl.
Jak také uvedl, délka samotného výkonu katetrizační ablace se za posledních deset let dramaticky zkrátila z více než tří hodin na mnohdy méně než hodinu, což výrazně zvyšuje komfort pacientů a dostupnost výkonu. V České republice se nyní ročně provádí kolem 8 000 ablací fibrilace síní, což podle doc. Peichla ale stále nestačí: „Každoročně diagnostikujeme kolem 60 000 nových pacientů s fibrilací síní, takže stále existuje velká skupina nemocných, kteří by mohli z této léčby profitovat (viz graf).
Katetrizační ablace má podle něj zvláštní význam také u pacientů se srdečním selháním, jak dokládá studie CASTLE‑AF, kde pacienti s ablací vykazovali až třikrát nižší mortalitu oproti konzervativně léčené skupině. „Ablace má největší prognostický přínos právě u pacientů, jejichž srdeční selhání souvisí přímo s fibrilací síní, tzv. arytmií navozenou kardiomyopatií,“ zdůraznil doc. Peichl. U těchto pacientů dochází po ablaci k významnému zlepšení ejekční frakce levé komory, v průměru až o 24 procent, což výrazně přesahuje běžné možnosti farmakologické léčby.
V praxi se stále častěji prosazuje koncept jednodenní péče (ambulantní ablace), který umožňuje pacientům absolvovat výkon bez nutnosti hospitalizace. Tento přístup se podle doc. Peichla v Evropě osvědčil jako bezpečný a efektivní a představuje jednu z dalších budoucích výzev pro česká arytmologická centra.
Výzva čtvrtá – Ambulantní péče: Klíč k úspěšné dlouhodobé léčbě fibrilace síní
Ačkoli katetrizační ablace představuje významný pokrok v léčbě FS, dlouhodobý úspěch léčby závisí také na správné ambulantní péči, kvalitní antikoagulaci, adherenci pacientů k léčbě a systematickém sledování rizikových faktorů. Jak během své přednášky uvedla MUDr. Markéta Ječmenová z brněnské ambulance Interní a kardiologické péče, právě ambulantní management fibrilace síní je často podceňovanou oblastí, kde stále existují četné nedostatky a prostor pro zlepšení.
Základním pilířem ambulantní péče o pacienty s fibrilací síní je správná antikoagulační léčba k prevenci tromboembolických příhod, zejména cévní mozkové příhody. MUDr. Ječmenová upozornila na časté chyby, k nimž v praxi dochází: „Pacienti jsou často poddávkováni nebo jim je dávkování nesprávně upravováno například při epizodách krvácení, což zásadně ovlivňuje efektivitu léčby,“ poukázala na časté nešvary. Připomněla, že skórovací systém CHA₂DS₂‑VA zůstává stále standardem pro rozhodování o antikoagulaci, přičemž antikoagulancia jsou indikována u pacientů se skóre 2 a více bodů bez ohledu na délku nebo frekvenci epizod fibrilace síní.
Zásadní je podle dr. Ječmenové také správná adherence pacientů k terapii, která je v praxi často nedostatečná. „Pokud pacient nereaguje na léčbu, je nejčastějším důvodem právě nedodržování předepsaných dávek. U pacientů, kteří obtížně zvládají režim dvakrát denně, je vhodné přejít na antikoagulancia s jednodenním dávkováním, jako je například rivaroxaban nebo edoxaban,“ zdůraznila.
MUDr. Ječmenová rovněž kritizovala časté a neopodstatněné využívání bridgingu, tedy přechodu na nízkomolekulární hepariny před chirurgickými výkony, což nemá podle recentních evropských doporučení žádný medicínský přínos a pouze zvyšuje riziko krvácivých komplikací.
Dalším kritickým bodem ambulantní péče je adekvátní kontrola rytmu. Podle Ječmenové je často podužíván propafenon a naopak nadužíván amiodaron, který má při dlouhodobém podávání závažné nežádoucí účinky. „V ambulantní praxi se často setkávám s bizarními dávkovacími režimy propafenonu, přitom správné úvodní dávkování je 150 mg každých 8 hodin,“ upozornila (viz tabulku).
Ambulantní management by měl podle MUDr. Ječmenové také zahrnovat pravidelnou evaluaci celkového stavu pacienta: sledování krevního tlaku, úpravu léčby komorbidit a kontrolu renálních funkcí. Zdůraznila také význam moderních digitálních technologií, jako je aplikace „Vím, proč měřím krevní tlak“ od společnosti PRO.MED.CS Praha a. s., která pacientům pomáhá monitorovat domácí měření krevního tlaku a zlepšuje jejich spolupráci při léčbě.
Zlepšení ambulantní péče o pacienty s fibrilací síní, zejména důslednou kontrolou antikoagulace, adherence k léčbě a efektivní kontrolou rytmu, představuje zásadní krok k dlouhodobému úspěchu v léčbě této arytmie. Jak ukázalo sympozium, komplexní přístup – od včasné diagnostiky přes kontrolu rizikových faktorů až po efektivní intervenční léčbu a systematickou ambulantní péči – je klíčem k lepší prognóze pacientů s fibrilací síní.
Seznam použité literatury:
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.
2. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1498–1506.
3. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al.; EAST‑AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm‑Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305–1316.
4. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new‑onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):712–719.
5. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long‑Term Effect of Goal‑Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long‑Term Follow‑Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol. 2015;65(20):2159–2169.
6. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al.; DAPA‑HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008.
7. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al.; CASTLE‑AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(5):417–427.
8. Boriani G, Proietti M, Laroche C, et al.; EORP‑AF Long‑Term General Registry Investigators; Steering Committee (National Coordinators). Contemporary stroke prevention strategies in 11 096 European patients with atrial fibrillation: a report from the EURObservational Research Programme on Atrial Fibrillation (EORP‑AF) Long‑Term General Registry. Europace. 2018;20(5):747–757.
9. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478.
