Wegovy® – více než hubnutí v praxi

Tématem, které rezonovalo na letošní XLIV. výroční konferenci SVL ČLS JEP konané ve Zlíně, byla léčba obezity. Na používání moderních antiobezitik a jejich přínos pro zdraví se v průběhu workshopu podpořeného společností Novo Nordisk zaměřil praktický lékař a obezitolog MUDr. Jakub Mitro.

Obezita je chronické progresivní relabující systémové zánětlivé onemocnění. Zhoršuje kompenzaci kardiometabolických onemocnění i symptomatiku přidružených chorob. Vedle toho vede k rozvoji celé řady dalších nemocí neurologických, onkologických i gynekologických a znemožňuje adekvátní léčbu ortopedických onemocnění. Bariéry správného přístupu k léčbě jsou jak na straně pacienta (nevnímá obezitu jako problém, nezná rizika, nezná možnosti léčby), tak na straně lékaře (inercie, nedostatek zkušenosti, domněnka, že pacient nebude mít na léčbu peníze, nedostatek času).

Hmotnost negativně ovlivňuje až ze 70 procent genetika a dále faktory obezitogenního prostředí (průmyslově zpracované potraviny, nesprávně složená strava, nedostatek pohybu a sedavý způsob života, krátký nebo nekvalitní spánek, chronický stres, emoční jedení nebo i vícesměnné provozy, noční práce či velmi brzké vstávání).

„Pokud vidíte, že u pacienta je v rodině častý výskyt obezity, v nízkém věku se u něho objeví diabetes nebo už jsou evidovány i kardiovaskulární příhody, je čas potřebu snížení hmotnosti s pacientem řešit už ve stadiu nadváhy, na začátku rozvoje metabolického syndromu. Tedy klidně už ve 20 nebo 30 letech,“ uvedl MUDr. Mitro s tím, že pacientům je potřeba vždy vysvětlit, že snížení hmotnosti nespočívá jen ve farmakoterapii, ale jde ruku v ruce s kvalitním spánkem, zdravou stravou a s navýšením pohybové aktivity.

Tuk se ukládá nejen subkutánně, ale i do jater, viscerálně nebo perikardiálně, což má mnohem závažnější metabolické důsledky. I proto se významným parametrem stává obvod pasu, jehož měření nově vstupuje i do preventivních prohlídek. Více než BMI je proto kladen důraz na poměr pasu a výšky, který by měl být do 0,5. Vyšší poměr signalizuje zmnožení viscerální tukové tkáně a větší kardiometabolické riziko (viz tabulku).

Pyramida zdravého stravování trochu jinak

Není tak podstatné, kolik porcí jídla konzumujeme, jako jeho složení. Zdaleka nejvíce by měla být zastoupena zelenina a ovoce (400–600 g denně), dále vláknina (> 30 g), kvalitní bílkoviny, celozrnné potraviny. Příloha by měla tvořit jen třetinu porce. Pokud jde o tuky, je snaha navýšit MUFA (mandle, avokádo) a PUFA s preferencí ω‑3 mastných kyselin na úkor živočišných tuků. Omezit, ideálně vyloučit je potřeba konzumaci alkoholu, vysoce zpracovaných potravin, slazených nápojů, uzenin a sladkostí.

Důležitý je při hubnutí dostatek bílkovin. Zdravá hmotnost člověka o výšce 170 cm by měla být do 72 kg a jeho doporučený denní příjem bílkovin činit 86–130 g (zhruba 1,5 g na kilogram).

Důvodem, proč je obtížné po zhubnutí hmotnost udržet, je obrana těla, které si umí zvýšit hlad (nebude‑li dál tlumen farmakologicky), snížit energetický výdej, dokáže se dokonce adaptovat i na opakující se fyzickou zátěž, což v praxi znamená, že při dlouhodobě opakované fyzické zátěži je zpočátku kalorický výdej poměrně velký, ale po určité době klesá.

Bez fyzické aktivity zdravější nebudeme

Různé druhy pohybu mají pro člověka různé benefity. Potřeba je podporovat každodenní přirozený pohyb (chůze, domácí práce, zahradničení atd). Aerobní aktivity (běh, cyklistika, plavání, kolektivní sporty) s TF 60–80 procent maxima zlepšují využití kyslíku a zvyšují kardio‑respirační zdatnost. Silový trénink (fitness, kulturistika, posilování vlastní vahou) je důležitý pro udržení/zvýšení svalové tkáně. Svalové buňky jsou trojnásobně aktivnější než tukové, díky čemuž se zvyšuje bazální energetický výdej. Budování svalové tkáně je důležité zejména s postupujícím věkem, kdy dochází k jejímu přirozenému úbytku. Důležité je izometrické cvičení (sed u stěny, vis na hrazdě, plank), kdy se nemění délka svalu, přestože pracuje. Tyto cviky jsou výborné pro pacienty, kteří potřebují snížit TK. Intervalový trénink o vysoké intenzitě (HIIT, kruhový trénink, sprinty, výkonnostní kolektivní sport, crossfit), kdy se dostáváme téměř na 100 procent max. TF, je extrémně důležitý např. pro zlepšení inzulinové senzitivity. S přibývajícím věkem nabírá na významu rozvoj rovnováhy, flexibility a koordinace (balanční cvičení, strečink, jóga, pilates, tanec) jako prevence pádů v se­nior­ním věku.

Jak MUDr. Mitro zdůraznil, důležité je být fyzicky aktivní během celého týdne, a nemusí se vždy jednat o sportovní aktivitu. I když skákání přes švihadlo zvyšuje bazální výdej 11× (jízda na kole 8×, plavání 8,3×, běh 9,8×, rychlá chůze 5×), i např. vytírání podlahy zvýší náš výdej 3,8×. Ideální je samozřejmě kombinovat vícero fyzických aktivit.

Zásadní role GLP‑1 v léčbě obezity

Efekt GLP‑1 v organismu je pleiotropní. Má perfektní účinek na glycidový metabolismus, především díky své schopnosti zvyšovat sekreci inzulinu a potlačovat sekreci glukagonu při zvýšené koncentraci cukru v krvi. GLP‑1 také zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž zabraňuje prudkému nárůstu koncentrace glukózy po jídle, a brání játrům v uvolňování uloženého cukru. „Vedle toho, že člověk nemá hlad, se mu zároveň mění i chuťové preference, např. na alkohol, fast food, sladkosti atd. Se zpomalením vyprazdňování žaludku roste pocit sytosti a snižuje se příjem potravy,“ vysvětluje MUDr. Mitro.

Vývoj GLP‑1 analog zahájil v roce 2005 exenatid indikovaný pro léčbu DM2, stejně jako další liraglutid, dulaglutid, semaglutid a tirzepatid, přičemž liraglutid (Saxenda®), semaglutid (Wegovy^®) a tirzepatid (Mounjaro) byly již indikovány také pro chronickou léčbu nadváhy/obezity. Všechny tyto tři přípravky mohou lékaři v ČR pro léčbu obezity předepisovat.

„Jako praktičtí lékaři můžeme – pokud pacient nemá dostatečně dobře kompenzovaný DM2 na maximální tolerované dávce metforminu – předepisovat semaglutid (Ozempic^®) i na částečnou úhradu zdravotní pojišťovny. Pokud jde ale o redukci hmotnosti, aby byl účinek léčby maximální, je potřeba vyšších dávek.“

Semaglutid jako antiobezitikum 1. volby

„Důvodem, proč předepisuji častěji a raději semaglutid než tirzepatid, je skutečnost, že má v tuto chvíli více dat, je to prověřenější molekula. Pokles hmotnosti je výrazný, mnohem výraznější, než jsme před pár lety viděli u liraglutidu. Dosahuje redukce hmotnosti u poloviny pacientů o více než 15 procent, u třetiny o více než 20 procent. Kromě dramatického snížení rizika rozvoje diabetu, resp. zlepšení kompenzace, má semaglutid impresivní data na pokles hsCRP, markeru chronického subklinického zánětu, což by mohlo souviset s redukcí KV příhod a zlepšením kardiometabolického profilu pacienta,“ uvedl MUDr. Mitro.

Jak dodává, je přesvědčen, že s terapií nadváhy a obezity je potřeba začínat již v co nejnižším věku. „Potřebujeme zasahovat včas. Čím větší hmotnosti pacient dosáhne, tím horší jsou komorbidity a bude i těžší ho na snížené hmotnosti udržet, protože naše tělo má bohužel tendenci vracet se k té nejvyšší dosažené hmotnosti během života,“ vysvětluje.

Data studie SELECT potvrzují, že semaglutid prokázal statisticky významné 20procentní snížení relativního rizika MACE (CMP, nefatální IM nebo úmrtí na KVO) u lidí s obezitou bez diabetu s prokázaným KVO. Zlepšil také řadu ovlivnitelných rizikových faktorů, o kterých je známo, že ovlivňují KV zdraví: tělesná hmotnost –9,4 % (vs. placebo –0,9 %), obvod pasu –7,6 % (vs. –1 %), glykémie –0,3 % (vs. 0 %), TK –3,8 mm Hg (vs. –0,5 mm Hg), CRP 0,6 poměr k výchozímu stavu (vs. 1,00), triglyceridy –18,3 % (vs. –3,2 %), celkový cholesterol –4,6 % (vs. –1,9 %).

„Přijde‑li k nám do ordinace vystrašený pacient po IM a má nadváhu či obezitu, měli bychom mu tuto léčbu nabídnout. Je to ideální doba, kdy má motivaci změnit svůj životní styl k lepšímu. Antiobezitika sice nebudou mít velký vliv na pokles LDL cholesterolu, ale umožní nám řadu jiných léků vysadit nebo snížit jejich dávku. Ačkoli statiny své místo vždy mít budou, nicméně dojde k poklesu triglyceridů a za možná nejdůležitější považuji pokles hsCRP,“ zdůraznil MUDr. Mitro.

Indikace k léčbě obezity GLP‑1 analogy je široká

K léčbě moderními antiobezitiky je samozřejmě indikován každý s BMI ≥ 30 kg/m² nebo BMI ≥ 27 kg/m² za přítomnosti alespoň jedné komorbidity související s hmotností. Typickým příkladem je mladý prediabetik s rozvíjejícím se metabolickým syndromem, kompenzovaný diabetik, pacient indikovaný k redukci hmotnosti před TEP, mladá pacientka s PCOS nebo poruchou plodnosti, post/perimenopauzální žena přibírající na hmotnosti, pacient se syndromem spánkové apnoe, obézní pacient s psoriázou nebo jiným autoimunitním onemocněním, ale i každý další splňující indikaci a motivovaný zlepšit své zdraví.

„Musíme si uvědomit, že během léčby jediným lékem dokážeme znormalizovat spoustu dalších onemocnění a pomoci obrovské skupině mladých lidí s rozvíjejícím se metabolickým syndromem. V rámci preventivních prohlídek, kdy bude nově povinnost měřit obvod pasu, bychom, pokud bude mít muž nad 94, resp. 102 cm a žena nad 80, resp. 88 cm, měli nabídnout možnost moderní léčby a vše jim vysvětlit,“ domnívá se MUDr. Mitro s tím, že choroby je potřeba řešit v zárodku a nečekat, až se všechny komorbidity včetně KVO nebo steatohepatitidy objeví. Jen tak bude možné trend narůstajícího BMI v české populaci zvrátit.

Léčbu GLP‑1 agonisty je potřeba titrovat, přičemž není vždy nutné dosáhnout nejvyšší dávky, pacient má být udržován na takové, aby hubl zdravým tempem, což je 0,5–1 procento týdně, aby nedocházelo k riziku, že nebude přijímat dostatek esenciálních složek potravy a bude ztrácet svalovou hmotu. „Nejde nám jen o absolutní číslo v poklesu hmotnosti. Chceme, aby člověk byl zdravější a zlepšila se jeho tělesná kompozice,“ zdůraznil MUDr. Mitro.

Ve studii STEP 8 vykazuje semaglutid superiorní úbytek hmotnosti ve srovnání s liraglutidem (o více než 20 % zhublo 38,5 % pacientů na semaglutidu vs. 6 % na liraglutidu). Studie také potvrdila větší pokles CRP u semaglutidu oproti liraglutidu (53 % vs. 25 %). Podle studie STEP 1 po 68 týdnech užívání semaglutidu dosáhlo normoglykémie přes 91 procent pacientů s prediabetem (vs. 54 % před léčbou). I finančně vychází léčba semaglutidem příznivěji než jiná antiobezitika.

Další z recentních prací také prokázala pokles vtíravých myšlenek na jídlo v případě užívání semaglutidu. Pacienti hlásili i výrazné zlepšení wellbeingu a zdravého životního stylu – s léčbou bylo podle průzkumu spokojeno 83 procent pacientů, duševní zdraví se zlepšilo v 64 procentech, sebevědomí u 76 procent, zlepšení zdravého životního stylu hlásí 76 procent a rozvoj zdravých životních návyků 80 procent pacientů na léčbě semaglutidem.

„Vždy musíme léčbu obezity ušít na míru konkrétnímu člověku podle jeho zaměstnání, doby vstávání, časového okna na jídlo apod. Důležité je pacientům vysvětlit, co nastane při vysazení léků. Je logické, že po vysazení začne většina lidí jíst víc, vytvořený kalorický deficit se zneutralizuje a opět začnou přibírat. U většiny studií vychází, že zhruba dvě třetiny zredukované hmotnosti se po roce neužívání léků vrátí zpátky. Proto musí být terapie dlouhodobá a režimová opatření doživotní,“ uzavřel MUDr. Mitro s tím, že pacientů s nadváhou/obezitou bude přibývat, a proto by měli moderní antiobezitologické léčbě všichni praktičtí lékaři věnovat pozornost.   

Sponzorované sdělení.
CZ25SEMO00410.