Z redakční pošty - Reforma primární péče by se měla týkat vzdělávání praktiků

Se zájmem sleduji články a diskusi v časopise Medical Tribune k chystané reformě primární péče. Diskutující prezentují své názory k zamýšleným rozšířením některých kompetencí všeobecných praktických lékařů, jako např. uvolnění preskripce pro některé léky, umožnění provádění některých výkonů a vyšetření (zejména ultrasonografických). Součástí plánované reformy je i zapojení praktiků do služeb na příjmových odděleních nemocnic a snaha, aby se stali hlavním koordinátorem péče o pacienta ve vztahu ke specialistům. Zobecněním názorů diskutujících je optimismus ze strany praktiků, oprávněné obavy ze strany specialistů a opatrné postoje ze strany představitelů jiných oborů. Praktičtí lékaři jsou oprávněně nespokojeni se svým současným postavením. Předseda jejich odborné společnosti se vyjádřil, že „praktici dělají sekretářky specialistům“. Pro správné fungování zdravotní péče je potřeba jak specialistů, tak generalistů. Napětí mezi oběma, generalisty a specialisty, se datuje dávno do minulosti. Zatímco Hippokratova škola na ostrově Kos ve starém Řecku se soustřeďovala na léčbu pacienta jako celku, konkurenční škola na poloostrově Knidos (dnešní Turecko) se soustřeďovala na léčbu orgánů a jejich nemocí. S rozvojem vědy a moderních technologií došlo k bouřlivému rozvoji stále užších specializací a specialistů, kteří s těmito technologiemi pracují, kdežto praktického lékaře veřejnost stále chápe jako „lékaře s kufříkem“, v jehož práci se mnoho nezměnilo.

Pro správné fungování zdravotnictví jsou potřební jak specialisté, tak generalisté. V některých zemích je více specialistů, např. v USA, ale zde hrají důležitou roli ekonomické podmínky, protože plat specialisty v porovnání s praktickým lékařem je dvojnásobný. Před 20 lety jsem v našem odborném časopise napsal článek s provokativním názvem „Čím více specialistů, tím horší výsledky?“, který odrážel fakt, že země, které dávaly důraz na primární péči, měly lepší výsledky než země, které preferovaly péči specialistů. Vysvětlovalo se to tím, že pacienti častěji navštěvovali praktické lékaře, a záchytem nemocí ve včasných stadiích. Dnes nepochybujeme např. o moderní léčbě kardiovaskulárních nemocí ve specializovaných zařízeních. Na druhé straně současný pacient je polymorbidní. Obejde několik specialistů a každý z nich ho posoudí z pohledu své specializace, sice správně a většinou s bohatou medikací, zároveň mu ale mohou všechna zrealizovaná doporučení více uškodit než prospět. Polymedikace, ale i nevhodná medikace u starých jedinců je spojena s vyšší mortalitou. Např. inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou jedny z nejčastěji předepisovaných léků vůbec. Nedávno byla publikována studie, která ukázala, že chronická léčba PPI zvyšovala riziko úmrtí o 25 procent. V jedné naší práci z gerontologického oddělení užívalo PPI 75 procent hospitalizovaných pacientů. Starý pacient užívá v průměru deset léků a více. Mortalitu u seniorů zvyšují i pády, ke kterým polymedikace také výrazně přispívá.

Počet specializací v ČR je nejvyšší ve světě (více než 100, tj. více než dvojnásobek v porovnání s EU) a počet specialistů na obyvatele daleko převyšuje i ekonomicky nejvyspělejší země. Např. v bohaté zemi, jako jsou USA, mají zhruba polovinu specializací oproti zemím EU. Náš pacient např. s diabetem by se divil, ale specializace z diabetologie tam neexistuje. To, že máme nadbytek specializací i specialistů, není na škodu (je to luxus pro pacienta), jen je to ekonomicky náročné. To, co současné medicíně v ČR naopak chybí, jsou generalisté. Musejí posoudit komplexně celého pacienta z hlediska nejzávažnější choroby, zda je smrtící nebo invalidizující, anebo jenom obtěžující, a také musejí zvážit, jakou léčbu vzhledem ke způsobu života preferuje pacient. Dále určí, které léky předepsané jednotlivými specialisty může pacient současně užívat a které jsou nevhodné. Ve vyspělých zemích je praktický lékař takovým generalistou. Jejich specializační příprava je stejně dlouhá jako u ostatních specializačních oborů, mají svůj výzkum, svoje profesory a docenty, jsou rovnocennými partnery lékařů ostatních specializací. Já sám tvrdím, že by specializační příprava praktiků měla být nejdelší ze všech oborů, neboť šířka problematiky, se kterou se praktický lékař setkává, je obrovská. Naproti tomu u nás je jeho specializační příprava nejkratší ze všech oborů a trvá jen tři roky. Skutečnost současné nedostačující délky specializační přípravy praktiků zpochybňuje i jeho funkci jako koordinátora péče o pacienta, resp. koordinátora všech specialistů.

Za reformu primární péče nelze pokládat zrušení omezení některé preskripce – to je jen administrativní úkon, který pouze napraví chybu z dřívějška. Domnívám se, že reforma je především o vzdělávání, o novém kurikulu pro specializační přípravu, kde již bude zakomponován konsensus o prováděných výkonech a vyšetřeních a alespoň pětiletá specializační příprava. Z uvedeného vyplývá, že je to běh na dlouhou trať. K posílení pozice praktických lékařů přispívají i internisté, rekvalifikující se na praktické lékaře. Podle údajů vedoucího Katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ se ročně rekvalifikuje na praktiky asi 50 internistů.

Kvalitně fungující primární péče je v zájmu každého občana ČR. Závisí proto jen na praktických lékařích, zda začnou realizovat skutečnou reformu, nebo zda půjde o pseudoreformu v důsledku hašení požáru pro nedostatek praktiků v terénu. Kromě toho mnohým zainteresovaným subjektům současný stav naprosto vyhovuje a lze od nich očekávat spíše brždění reformy než její podporu.

Zdroj: MT