Žilní vstupy – co je nového?

Kvalitní žilní přístup je základní podmínkou úspěšné léčby mnoha onemocnění a jeho zajištění patří již mezi zcela rutinní výkony, které provádějí nejen lékaři, ale ve velké míře i nelékařský zdravotnický personál. Periferní žilní katetr (PŽK) patří mezi nejčastěji používaný vstup a je spojen s nízkým výskytem infekčních komplikací ve srovnání se vstupy centrálními. Přesto i u tohoto typu katetru lze neadekvátním postupem nebo následnou péčí způsobit pacientům závažné infekční a trombotické komplikace. „Celková sepse spojená s PŽK není častá, ale při narůstajícím počtu zavedených periferních žilních vstupů u nás i ve světě se jedná o potenciální problém. Dodržování doporučených postupů je tak zcela klíčové, stejně jako vytipování potenciálně rizikových pacientů,“ sdělila na letošních Colours of Sepsis v Ostravě Mgr. Martina Douglas, vedoucí sestra PICC týmu Fakultní nemocnice Olomouc. Tato část programu byla podpořena společností Hartmann.

Mgr. Douglas se ve svém sdělení odkázala na informace z celosvětového kongresu WoCoVA, kterého se účastní odborníci z celého světa a sdílejí své zkušenosti z oblasti cévních vstupů. Cílem pracovní skupiny WoCoVA je sjednotit, vydávat a implementovat standardy zavádění a následné péče v souladu s principy medicíny založené na důkazech. Českou republiku zde reprezentuje Společnost pro porty a permanentní katetry (SPPK), jejímž předsedou je prof. MUDr. Jiří Charvát, CSc., z FN Motol. Další ročník WoCoVA se uskuteční poprvé v Praze ve dnech 17.–19. 4. 2024.

Periferní žilní přístup je katetr zavedený do žilního systému s distálním koncem uloženým mimo kavo‑atriální junkci (CAJ), který umožňuje podávání léčiv, jež nedráždí žilní endotel, s pH 5–9, osmolaritou do 600 mOsm, parenterální výživy do 900 mOsm a léčiv. Kromě standardních PŽK do této kategorie patří i dlouhé periferní katetry (dříve známé pod pojmem minimidline) a midline katetry. Výhodou v prevenci infekce a okluze jsou PŽK s integrovanou hadičkou, tvořící uzavřený systém bez nutnosti rozpojování.

Za centrální žilní přístup považujeme katetr nebo implantabilní port zavedený do úrovně CAJ nejčastěji cestou v. jugularis, v. subclavia nebo v. femoralis nebo periferně zaváděný centrální katetr (PICC) cestou periferních žil v. basilica, v. brachialis nebo v. cephalica. Výhodou těchto katetrů je možnost podávání léčiv bez omezení pH či osmolarity.

Pacienti s obtížným žilním přístupem

V zahraničí jsou tito pacienti označeni termínem „DIVA patient“. Pojem DIVA (difficult intravenous access) zastřešuje heterogenní skupinu nemocných všech věkových kategorií, ať už s viditelnými žílami nedostatečného kalibru, bez viditelných nebo palpovatelných žil, nebo kteří již mají žilní systém spotřebován po předchozí dlouhodobé antibiotické terapii, chemoterapii či jiných medikacích, a skupinu nemocných, kteří sdělují zkušenost, že je u nich vhodnou žílu velmi obtížné najít.

Rizikoví jsou také pacienti, u kterých je zavedení žilního přístupu omezeno na jednu horní končetinu (neurologická postižení, AV shunt nebo onkologické pacientky s karcinomem mammy).

„Obecně platí, že DIVA pacienty je nutné před opakovanými neúspěšnými vpichy aktivně chránit. V zahraničí existují skórovací systémy, které napomáhají hodnotit žilní systém pacienta již při přijetí do nemocnice (například skóre A‑DIVA) a pacienty s obtížným žilním přístupem časně identifikovat. DIVA nemocným by potom měl žilní přístup zavádět nejzkušenější zdravotník s využitím moderních technologií, ať už se jedná o vizualizační techniku určenou přímo k vyhledání žil, nebo pomocí ultrazvukového přístroje, které začínají být stále dostupnější,“ komentovala Mgr. Douglas.

Skóre A‑DIVA se stanovuje na základě pěti velmi jednoduchých otázek s maximálním dosažitelným počtem pěti bodů. U pacientů s hodnotou A‑DIVA 0–1 bod je pravděpodobnost úspěšného zavedení periferního žilního katetru 94 procent ve srovnání s šesti procenty při hodnotě 4–5 bodů. „U pacientů s nízkým skóre A‑DIVA zavádí periferní žilní katetr kompetentní zdravotník, po dvou neúspěšných pokusech je pacient zařazen do vysokého rizika. Středně rizikové nemocné by měl zajišťovat nejzkušenější přítomný personál a je doporučeno použití vizualizační technologie, do vysokého rizika se pacient přesouvá už po prvním ne­úspěš­ném pokusu. Vysoce rizikové pacienty má zajišťovat nejzkušenější zdravotník, ideálně za použití ultrazvuku, a po dvou neúspěšných pokusech je indikován midline, centrální žilní katetr nebo například PICC. Takto bychom se mohli vyvarovat opakovaných ne­úspěš­ných zavedení, která způsobují pacientům značný diskomfort a bolest. Zároveň při obtížných zavedeních stoupá pravděpodobnost nevhodné techniky s rizikem infekce a trombózy,“ upozornila Mgr. Douglas.

Péče

Podle doporučení ERPIUP (European Recommendations for Proper Indication and Use of Peripheral venous access) by měl být periferní žilní katetr zaveden ideálně v oblasti předloktí nebo paže mimo přirozené ohyby, u DIVA pacientů má být zavádění navigováno ultrazvukem. Kůži je třeba dezinfikovat alkoholovou dezinfekcí po dobu 30 sekund, poté nechat 30 sekund zaschnout. Je‑li katetr zaváděn za suboptimálních podmínek, má být vytažen za 24–48 hodin. Po zavedení má být místo vpichu překryto transparentním polopropustným krytím pro snadnou kontrolu vpichu. „V poslední době se upouští od dogmatu, že periferní žilní katetr vydrží bezpečně maximálně 72 hodin. Aby ale mohl být žilní vstup používán po delší dobu, je nezbytné dodržování standardů péče. Dále je doporučeno použití adhezivních fixací u katetrů zavedených na více než 48 hodin z důvodu prevence dislokace. Možné je i použít tkáňové lepidlo, které výrazně snižuje riziko infekce. Doporučeno je také používání bezjehlových konektorů. Zcela zásadní je znát a respektovat indikace pro zavedení, praktikovat správnou hygienu rukou a bezdotykovou techniku při manipulaci s katetrem. Proplach katetru je nutné provádět za aseptických podmínek. Místo vpichu musí být denně kontrolováno a při známkách infekce, malfunkci katetru nebo ukončení intravenózní léčby má být katetr vytažen. Výhodou je používání balíčků se všemi komponenty k zavedení nebo ošetření žilního vstupu, které umožní bezpečné a rychlé provedení výkonu,“ připomněla Mgr. Douglas.

Při péči o periferní žilní katetr je rovněž třeba věnovat pozornost prevenci infekce. I zde se doporučuje použití 2% chlorhexidinu se 70% alkoholem na dezinfekci bezjehlových konektorů, místa vpichu a jeho okolí, použití polopropustného transparentního krytí a dezinfekčních kloboučků. Vhodné je katetr pravidelně proplachovat fyziologickým roztokem a katetr uzavřít, nejlépe s využitím tlačky. Z hlediska prevence dislokace katetru je vhodné vyvarovat se mikropohybů v místě jeho zavedení, které mohou vést k flebitidě, trombóze, případně i aseptickému zarudnutí v místě vpichu, způsobenému mechanickým podrážděním žilního endotelu. Do periferního katetru je možno podávat léčiva vhodná do periferie, je třeba zvážit také kompatibilitu současně podávaných léčiv. Péče o centrální žilní katetry sdílí s managementem těch periferních řadu principů, prevence infekcí a trombózy je u nich ale přirozeně ještě důležitější.

Také zavedení centrálních žilních katetrů a péče o ně vychází z mezinárodních doporučení. Ta zdůrazňují sonografickou evaluaci žilního systému před zahájením inzerce, v případě trombózy nebo jiných anatomických anomálií je namístě zvolit alternativní místo zavedení. Samozřejmostí je hygiena rukou, aseptická technika a použití maximálních bariérových opatření, včetně celotělového rouškování. Práci mohou ulehčit balíčky s barevným odlišením jednotlivých misek na dezinfekci a na fyziologický roztok. „Umístění výstupu katetru je užitečné dopředu plánovat, protože ovlivňuje nejenom komfort pacienta, ale také kvalitu ošetřovatelské péče, využití katetru po celou dobu terapie nebo možnost využití bezstehové fixace. Polohu konce katetru lze ověřit s využitím EKG navigace, radiograficky, pokud má pacient poruchu rytmu, ale také pomocí transtorakální echokardiografie. I v případě centrálních katetrů je výhodné místo vpichu ošetřit tkáňovým lepidlem s antimikrobiálním a hemostatickým efektem a moderním trendem je katetr nepřišívat ke kůži, ale používat adhezivní nebo podkožní fixaci. I centrální žilní katetr je nutné ošetřit 2% chlorhexidinem se 70% alkoholem, nechat působit do úplného zaschnutí a krýt semipermeabilním transparentním krytím. Výhodou kvalitně ošetřeného katetru je, že převazy stačí provádět jednou týdně, pokud je krytí intaktní, neodlepuje se, není vlhké a plní svoji funkci.

Novinkou v péči o katetry je antimikrobiální a antikoagulační zátka KiteLock se 4% roztokem EDTA. Její výhodou je prevence vzniku biofilmu a má antimikrobiální a antikoagulační účinek. Je možné ji použít i u dětí už nad 5 kg tělesné hmotnosti,“ dodala Mgr. Douglas.