Život ohrožující krvácení – je cílená terapie jediná správná cesta?
V rámci nedávného ostravského kongresu Colours of Sepsis 2017 proběhlo sympozium, které z různých úhlů pohledu účastníkům zprostředkovalo recentní informace o život ohrožujícím krvácení. Tuto část programu podpořila společnost CSL Behring.
Sympoziu předsedal prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM (Ústí nad Labem, Hradec Králové). Ten v úvodu řekl. „Téma život ohrožujícího krvácení je mimořádně závažné, tato klinická situace však není natolik častá, abychom si její zvládání mohli osvojit v denní praxi. O to je dnešní diskuse cennější.“ Setkání neslo název „Život ohrožující krvácení – je cílená terapie jediná správná cesta?“ Podle prof. Černého však na tuto otázku nelze očekávat jednoznačnou odpověď: „V medicíně neexistuje (až na výjimky) jediná správná možnost. Dnes a denně se pohybujeme v šedé zóně nejistoty, přesto u každého pacienta s jeho unikátním klinickým kontextem musíme v dané chvíli něco udělat – anebo něco neudělat.“
Jak zvládat krvácivé komplikace antitrombotické léčby
MUDr. Jaromír Gumulec z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava přednesl velmi praktické sdělení o úpravě poruch koagulace vzniklých v souvislosti s antikoagulační terapií. Ta je neodmyslitelnou součástí péče o pacienty s anamnézou proběhlé trombózy a/nebo s vysokým rizikem recidivy trombotické příhody. „Typ antitrombotika – antikoagulans nebo protidestičkový lék – volíme podle dominujícího mechanismu vzniku trombotické okluze. Nepodání adekvátní antitrombotické léčby v pravé chvíli na adekvátně dlouhou dobu je vnímáno jako pochybení. Těmito léky, často i v kombinaci, zasahujeme do hemostázy mnohdy velmi intenzivně, a hlavním problémem je tak riziko krvácení,“ uvedl.
MUDr. Gumulec na datech VZP ukázal, jak probíhá antitrombotická léčba v Moravskoslezském kraji (s tím, že v jiných krajích je situace podobná). Ještě stále výrazně dominuje warfarin (téměř 12 000 pacientů), na druhém místě je klopidogrel (cca 6 000 pacientů), z nových antikoagulancií se nejvíce uplatňuje apixaban (kolem 2 000 pacientů). „Náklady na antitrombotickou léčbu rychle stoupají a tento nárůst je dán právě nástupem nových antikoagulancií.“
Tato data poskytují mimo jiné informaci o tom, jak (ne)důsledné je v praxi laboratorní monitorování léčby warfarinem. „Monitorováno je 88 procent takto léčených nemocných, v dostatečné frekvenci je to ale jen 29 procent. Znamená to, že sedmdesát procent nemocných na warfarinu se velmi snadno může dostat mimo terapeutické rozmezí, a tito nemocní jsou ohroženi buď trombózou na straně jedné, nebo závažným krvácením na straně druhé.“
Poté se MUDr. Gumulec věnoval otázce, jak postupovat v případě krvácení při antitrombotické terapii. „Když se ptáme, zda daný lék může za krvácení, měli bychom si udělat představu o celé hemostáze. K tomu v zásadě poslouží čtyři testy – PT, aPTT, TT a stanovení koncentrace fibrinogenu. Měl by být vyšetřen i krevní obraz, především potřebujeme znát počet trombocytů. Tam, kde je to možné, usilujeme o neutralizaci léku.“ Namístě jsou obecná, dobře známá opatření podle závažnosti krvácení (symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombocytopenii pod 60 × 109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v.). V situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu se doporučuje zvážit podání rekombinantního faktoru FVIIa (Novoseven 90 μg/kg).
Dále se již MUDr. Gumulec zaměřil na konkrétní přípravky, nejprve heparin. K potvrzení příčinné souvislosti této terapie jsou u nefrakcionovaného heparinu základem zmíněné čtyři testy (PT, aPTT, TT a fibrinogen), u nízkomolekulárního heparinu k tomu přibude ještě test na antiXa. Neutralizující efekt má v tomto případě protamin hydrochlorid (ten nemá smysl podávat u fondaparinuxu). Jeden miligram protamin hydrochloridu neutralizuje nejméně 100 jednotek heparinu. „U nízkomolekulárního heparinu ale úplné zrušení antikoagulačního efektu není možné – protamin hydrochlorid neutralizuje jen antiIIa aktivitu, neovlivní antiXa aktivitu – ta je však dominantní a nelze ji vyrušit,“ upozornil MUDr. Gumulec.
Nejčastěji se klinici budou setkávat s krvácivými komplikacemi v důsledku předávkování warfarinem. „Zde je namístě v případě středně závažného a závažného krvácení pomalá infuze půl až jedné ampule Kanavitu. Jeho efekt se však dostavuje s poměrně značným odstupem – nejméně šesti hodin, než játra začnou syntetizovat funkční faktory. Proto se podle naléhavosti a oběhové situace přistupuje k substituční terapii. Tou je infuze plazmy v dávce 15 až 20 ml/kg – což je relativně velký objem a také vyžaduje čas. Další možností je podání koncentrátu faktorů protrombinového komplexu (PCC) pomalu intravenózně v dávce přibližně 30 jednotek na kilogram hmotnosti. Ten staví krvácení poměrně bezpečně a hlavně rychle.“
I když je u nových antikoagulancií (NOAC) výskyt krvácení nižší než u warfarinu, toto riziko stále přetrvává. Základním panelem pro potvrzení příčiny krvácení je pro dabigatran PT, aPTT, TT, fibrinogen a dTT (Hemoclot). „Platí, že pokud je trombinový čas normální, dabigatran důvodem krvácení není.“ U apixabanu a rivaroxabanu je kromě PT, aPTT, TT a fibrinogenu nutné vyšetření antiXa kalibrované pro konkrétní lék.
Je‑li laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC, je kromě standardní péče indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení. U dabigatranu je možné zvážit jeho eliminaci dialýzou. Také pro něj již je i v České republice k dispozici specifické antidotum idarucizumab, které okamžitě zruší jeho efekt. „U rivaroxabanu a apixabanu je možné přistoupit k podání PCC nebo aktivovaného PCC. Novoseven v této klinické situaci může selhat,“ řekl MUDr. Gumulec.
Bezkrevní medicína při porodu
Tématu bezkrevní medicína a peripartální krvácení se věnovala MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., primářka II. anesteziologického oddělení FN Brno a odborná asistentka na KARIM LF MU Brno. Hned na počátku své prezentace vysvětlila, že nejde o speciální léčbu na žádost svědků Jehovových, ale o minimalizaci podaných transfuzních přípravků přizpůsobením terapie celkovému stavu pacienta.
Těhotenství není jen „jiný stav“ po stránce hormonální. Rodička je připravena na krevní ztrátu spojenou s porodem díky celé řadě kompenzačních mechanismů, z nichž nejzásadnější jsou zvýšený objem cirkulující krve a těhotenský hyperkoagulační stav. Přirozený mechanismus zástavy krvácení po porodu představuje turniketový efekt kontrakce myometria, kdy díky retrakci dělohy dochází k obturaci cév, a tím snížení průtoku krve v této oblasti. Život ohrožující krvácení v peripartálním období nastává, jestliže peripartální ztráty převýší kompenzační možnosti organismu (1 000 až 1 500 ml krve) a/nebo dojde‑li při těhotenství a porodu ke komplikacím spojeným s poruchou koagulace. Predikce rizika peripartálního ŽOK je možná jen u jedné třetiny pacientek. Jediný laboratorní parametr, který může ukazovat na možnost vzniku peripartálního ŽOK, je pokles koncentrace fibrinogenu v séru pod 2 g/l. Z hlediska časového je pak nejrizikovější třetí doba porodní.
Jako příčiny peripartálního ŽOK uvedla dr. Seidlová poruchy děložního tonu (70–80 procent), porodní trauma (10–15 procent), placentární patologii (1–5 procent) a koagulopatii, především DIC (1–3 procenta). Dělohou na konci gravidity protéká až 700 ml krve za minutu, což znamená, že při atonii dělohy může žena za deset minut vykrvácet.
V minulém století se léčba poporodní hemoragie opírala především o provedení hysterektomie se všemi jejími důsledky, jak fyziologickými, tak psychologickými. Krevní ztráty byly řešeny masivní transfuzní terapií, ovšem s riziky spojenými s jejím podáním. V současnosti je doporučován restriktivní pohled na podání transfuzí. O výsledcích svědčí například následující data: v retrospektivní studii 300 pacientek podstupujících operační výkon a odmítajících transfuzi nebylo pozorováno žádné úmrtí při hodnotě hemoglobinu v rozmezí 70–80 g/l; při hodnotách 51–70 g/l byla mortalita 9 procent; v pásmu 31–50 g/l byla mortalita 30 procent a pod 34 g/l 64 procent.
V roce 2011 bylo v ČR přijato multioborové konsensuální stanovisko při léčbě peripartálního ŽOK, které klade důraz na vypracování krizových plánů, nutnost sestavení krizového týmu a pořízení dostačujícího technického a léčebného vybavení daného zdravotnického zařízení s důrazem na vedení pečlivé dokumentace o všech provedených intervencích. Pro léčbu peripartálního ŽOK je nutné mít na každém porodnickém pracovišti bezprostředně k dispozici 4 jednotky erytrocytové masy, 4 jednotky čerstvě zmrazené plazmy, 8 g fibrinogenu, kyselinu tranexamovou a chlorid vápenatý, na objednání trombokoncentrát a rFVIIa.
Dále primářka Seidlová zopakovala diagnostický a léčebný postup, který zahrnuje identifikaci závažnosti a zdroje krvácení, způsoby jeho ošetření, korekci tkáňové hypoperfuze a podporu orgánových funkcí, léčbu poruch koagulace za průběžného monitoringu laboratorních (krevní obraz, koagulace, fibrinogen, pH, Ca) a bed‑side parametrů (ROTEM, TEG). Na péči o krvácející rodičku se podílejí gynekologové, anesteziologové a intenzivisté, přičemž každý má své přesně vymezené úlohy. Konziliárně je do týmu zařazen i hematolog.
Základním postupem při léčbě peripartálního ŽOK je podle primářky Seidlové udržení homeostázy organismu. Krevní ztráty je vhodné substituovat podáním erytrocytární masy s cílem dosažení koncentrace Hb 70–80 g/l. Zcela zásadní roli v léčbě peripartálního ŽOK hraje fibrinogen; okamžité podání je indikováno při poklesu koncentrace v séru pod 2 g/l, a to v dávce 4–6 g intravenózně. Jeho adekvátní substituce má z pohledu bezkrevní medicíny přednost před podáním čerstvě zmrazené plazmy. Použití CZP má oprávnění snad jen v iniciální fázi léčby masivní krevní ztráty. Důraz je kladen i na antifibrinolytika: kyselina tranexamová 20–25 mg/kg. Neméně důležité je substituovat kalcium (koncentrace ionizovaného Ca nad 1–1,2 mmol/l), korigovat acidózu a udržet normotermii. Trombocyty doplňujeme při poklesu pod 60–50 × 109/l a při známkách hypokoagulace. Podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) je na zvážení (v dávce 90–120 μg/kg) při selhání standardních postupů terapie či při jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na snahu zabránit hysterektomii.
Substituce veškerých transfuzních přípravků by měla být přizpůsobena na míru konkrétnímu pacientovi s důrazem na jeho celkový stav, nikoli izolovaně na laboratorní parametry, a s cílem minimalizovat množství transfuzí.
Závěr sympozia patřil opět profesoru Černému, který shrnul význam odpovědí na otázku „Mission completed?“ Posluchači vyslechli názory zkušených odborníků, což jim umožnilo doplnit nebo zformovat vlastní postoj k léčbě ŽOK. Co bychom měli zohlednit v konkrétní klinické situaci? Především znalost „stavu odborného poznání“, vlastní klinickou zkušenost, lokální podmínky a možnosti. I v době, kdy na terapeutické postupy nahlížíme optikou evidence‑based medicine, existují práce, které prokazují, že „šestý smysl“ (v anglofonních zemích „gut sense“) může pacientovi zachránit život. V medicíně se pohybujeme mezi černou a bílou v četných odstínech šedi.
Jako úsměvný příklad, kde může „ušetřená“ plazma najít uplatnění, uvedl kalifornskou studii Young Plasma Clinical Trial, jejíž účastníci zaplatí vstupní poplatek 8 000 USD a dostane se jim léčby plazmou mladých dárců. Otázkou však je, zda se ještě jedná o medicínu.
Zdroj: