Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 28. září 2020 | Svátek má Václav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Patofyziologie urolitiázy, metabolické vyšetření a metafylaxe dle recentních doporučených postupů

Patofyziologie urolitiázy, metabolické vyšetření a metafylaxe dle recentních doporučených postupů

Medicína po promoci Suppl.1/2008 Urol.
31.01.2008 00:00
Autor: Roman Sobotka, Květoslav Novák, Tomáš Hanuš
Urolitiáza je závažný zdravotně ekonomický problém, který v průběhu života postihne až 10 % populace. Po chirurgické léčbě cca 35 % pacientů prodělá recidivu do pěti let, v průběhu 10 let až 50 % pacientů. Podrobné metabolické vyšetření by mělo být provedeno u pacientů s vyšším a vysokým rizikem recidivy a po první recidivě litiázy v průběhu tří let. metabolická abnormalita se takovýmto vyšetřením identifikuje až u 90 % jedinců. Dodržování obecných principů metafylaxe a cílená metafylaktická medikamentózní terapie redukuje pravděpodobnost recidivy litiázy až o 90 %, snižuje morbiditu těchto nemocných a zároveň snižuje ekonomické náklady při opakované chirurgické léčbě litiázy.

Urolitiáza je závažný zdravotnický problém, který vzhledem ke své míře recidivnosti významně ekonomicky zatěžuje zdravotnický systém. Bylo spočítáno, že léčba urolitiázy v USA za rok 2003 dosáhla ceny 2 miliard dolarů. 1 Odhaduje se, že litiáza postihne až 12 % mužů a 5 % žen do dosažení jejich 70. roku věku.2 Recidiva urolitiázy bez návazné metafylaxe postihne cca 10 % pacientů s primolitiázou do jednoho roku, 35 % pacientů do pěti let a až 50 % pacientů do 10 let.3 Přibližně 10–20 % pacientů se „symptomatickou“ urolitiázou v průběhu života postihnou tři a více recidivy. Incidence litiázy v ČR dosahuje 0,1 až 0,5 %, u dětí je incidence nižší – cca 5,8/100 000.4

Celosvětově existují i lokality s nízkým výskytem urolitiázy, jako např. v Grónsku a pobřežních oblastech Japonska. V oblastech smíšené populace je litiáza častější u obyvatel bílé pleti. Více jsou postiženi muži než ženy, poměr je 2 : 1. Vrchol výskytu litiázy je u mužů kolem 30. roku věku, u žen je patrná bimodální věková distribuce s maximem ve 35 a 55 letech.

Navíc v posledních desetiletích v zemích se západoevropským stylem života narůstá počet nově zachycených pacientů s litiázou a narůstá i četnost recidiv neléčené urolitiázy.

Důvodem může být moderní životní styl s nižší pohybovou aktivitou, dietní zvyky s vysokým příjmem živočišných bílkovin, nasycených tuků a potravin bohatých na oxaláty a uráty, vysoký příjem soli a nízký příjem tekutin, vlákniny a potravin alkalizujících moč Ve studii zahrnující 1 300 nových pacientů s terminální renální insuficiencí bylo zjištěno, že u 3,2 % těchto pacientů je selhání ledvin na podkladě litiázy.5 Proto by naše úsilí mělo směřovat k zamezení progrese stávající litiázy a zabránění recidivy litiázy nové. Většina metod prevence recidiv má za cíl snížit supersaturaci moči a ovlivnit procesy modifikující krystalizaci.

Patofyziologie tvorby litiázy a složení konkrementů

Proces tvorby konkrementu závisí na objemu a specifické hmotnosti moči, obsahu litogenních faktorů (zejména kalcia, fosfátů, oxalátů, sodíku a urátů), koncentraci inhibitorů krystalizace kalciové litiázy (citrátů, magnesia, pyrofosfátů, glykosaminoglykanů, uropontinu (osteopontinu), Tamm‑Horsfallova mukoproteinu, bikuninu) a změnách v pH moči (renální tubulární acidóza, infekce močových cest bakteriemi štěpícími ureu, poruchy trávicího traktu). Pro rozvoj urátové litiázy nejsou známy žádné inhibitory krystalizace. Při pH 5 je minimální rozpustnost krystalů kyseliny močové, u fosfátů disociace klesá při pH ≥ 7,0, rozpustnost cystinu naopak začíná až při pH 8. Na rozvoji litiázy se podílejí i další faktory.

Genetické faktory

Cystinurie – autosomálně recesivní onemocnění, jehož důsledkem je porušený tubulární a intersticiální transport dibazických aminokyselin. Ty při koncentraci v moči přesahující 1,25 mmol/l precipitují a jsou podkladem recidivující urolitiázy. Cystin přítomný v moči je navíc rizikovým faktorem pro tvorbu kalcium oxalátové litiázy.

Primární hyperoxalurie.

Ostatní geneticky vázané metabolické poruchy, projevující se většinou již v dětském věku. Pozitivní rodinná anamnéza zvyšuje pravděpodobnost litiázy zejména v linii syn a bratr.

Nutriční faktory

Vysoký příjem živočišných bílkovin – oproti jedincům s nejnižším příjmem těchto bílkovin je riziko litiázy zvýšeno o 33 %.6 Dieta bohatá na živočišné proteiny navyšuje přísun kyselých iontů, které vedou k deficitu alkalických aniontů. Bílkoviny živočišného původu vedou k acidifikaci moči a hypocitráturii a zvyšují hyperkalciurii. Navíc takováto dieta zvyšuje koncentraci kyseliny močové. Naopak ovoce a zelenina po zmetabolizování navyšuje příznivý obsah alkalických aniontů v moči.

Nižší příjem tekutin – navyšuje riziko litiázy o 41 %.7 Vysoký příjem cukrů – zvyšuje poměr kalcium/kreatinin. Ketogenní dieta – též navyšuje poměr kalcium/kreatinin, navíc pH moči dosahuje kyselé úrovně pro vyšší ztrátu citrátů. Tito pacienti mají vyšší riziko jak urátové, tak kalcium oxalátové litiázy.

Vysoké dávky vitaminu C (převyšující 1 g denně) – způsobují hyperoxalurii..

Vysoký příjem oxalátů – oxaláty jsou vyvazovány u zdravých jedinců normálním příjmem perorálního kalcia, vytvářejí se nerozpustné nevstřebatelné komplexy. Hyperoxalémie se rozvíjí u jedinců omezujících příjem kalcia, je dána nedostatkem vazebných molekul kalcia vázajících volné oxalátové ionty, jejichž komplexy nejsou vstřebatelné. Jinou příčinou je geneticky determinovaná metabolická porucha vedoucí k primární hyperoxalurii a četná střevní onemocnění, která jsou blíže zmíněna v dalším textu. U pacientů s redukcí příjmu perorálního vápníku je obdobně vyšší riziko hyperoxalémie nedostatkem vazebných molekul kalcia poutajících volné oxalátové ionty. Stav vstřebávání perorálního kalcia závisí též na stavu střevní kalciové absorpce. U zdravých jedinců s normální absorpcí kalcia stimuluje navýšený příjem perorálního kalcia tvorbu kalcitriolu, který omezí absorpci střevní sliznicí. U pacientů s absorpční hyperkalciurií je takováto regulace porušena a receptory jsou up‑regulované. Zvýšený příjem kalcia pak vede k hyperkalciurii.

U všech ostatních příčin hyperkalciurie se redukce příjmu kalcia z výše uvedených důvodů nedoporučuje. Doporučená dávka perorálního kalcia se pohybuje mezi 200–300 mg/den.

Vysoký příjem fosforu – např. vysoce obsažený v Coca Cole – způsobuje zvýšené koncentrace oxalátů v moči.

Vysoký příjem kuchyňské soli – vede k rozvoji kalciové litiázy vyšším vylučováním kalciových iontů do moči, snížením vylučování citrátů a indukcí vazby urát–kalcium oxalát.

Vyšší příjem alkoholu – je spojen s vyšším výskytem oxalátové litiázy, stoupají i koncentrace urátů.

Léky

Antacida způsobují hypofosfatémii, hypofosfaturii a hyperkalciurii. Léky proti HIV infekci – při léčbě indinavirem stoupá riziko litiázy o 40 %. Také triamteren zvyšuje riziko rozvoje litiázy.

Faktory životního prostředí

Vyšší riziko onemocnění urolitiázou mají pracovníci s kadmiovými bateriemi.

Onemocnění střev

Zejména nespecifické střevní záněty, malabsorpční stavy a střevní bypassy zvyšují riziko urolitiázy na podkladě hyperoxalurie vyvázáním iontů kalcia nevstřebanými mastnými kyselinami, únikem alkalií při chronických průjmech, zvýšením acidifikace moči a celkovou dehydratací.

Dna

Příčinou je hyperurikémie, důsledkem je hyperurikosurie a tvorba urátové litiázy, event. tvorba jader kalcium oxalátové litiázy.

Hyperparatyreóza

Vede k resorpčnímu typu hyperkalciurie, k hyperkalcémii stimulací 1,25‑dihydroxyvitaminu D a sekundární hyperoxalurii.

Sarkoidóza a maligní procesy s nadměrnou cytolýzou, lymfomy

Kalciurie je v těchto případech cca třikrát vyšší než u zdravé populace, při cytolytických procesech se navíc uvolňuje větší množství kyseliny močové.

Imobilizace

Anatomické odchylky ledvin, medullary sponge kidney, obstrukční uropatie, chronická močová infekce, přítomnost cizích těles v močovém traktu

Bakterie

Podle současných poznatků se na tvorbě ledvinných konkrementů podílí přítomnost nanobakterií podobných Helicobacter pylori.­ Jedná se o malé intracelulární bakterie, které tvoří apatitové (kalcium fosfátové) jádro.8 Jsou přítomny až v 97 % všech litiatických jader a též minerálních Randalových plaků ledvinných papil. Další narůstání konkrementů je již dáno dietními a dalšími faktory uvedenými výše. Naopak Oxalobacter formigenes přítomný v normální střevní flóře se přirozeně podílí na metabolizování oxalátů ve střevním obsahu, a tím snižuje množství resorbovaných oxalátů. Rizikové faktory navyšující riziko litiázy ukazuje tabulka 1.

Urolitiáza se člení dle složení na několik základních druhů:

Kalciová litiáza (85 %):

Ca oxalát – monohydrát (whewellit), dihydrát (weddellit), ■

Ca fosfát – karbonát apatit (dahllit), kalcium hydrogenfosfát dihydrát (brushit).

Vysoký obsah fosfátů v kalcium oxalátové litiáze signi‑ fikantně navyšuje pravděpodobnost recidivy.

Urátová litiáza (5 %)

Magnesium amonium fosfát – struvit (5–10 %).

Cystinová litiáza (do 2 %)

Podle RTG kontrastnosti se rozlišuje:

RTG nekontrastní litiáza – kyselina močová, xantin,

RTG slabě kontrastní litiáza – cystin, struvit,

RTG kontrastní litiáza – smíšené kalciové konkrementy (apatit, brushit, whewellit, weddellit, dahllit).

Nejčastější dráhy konkrementů a jejich jednotlivých složek ukazuje tabulka 2.



Kalciová litiáza



K tvorbě kalciové litiázy vedou následující metabolické poruchy.



Hyperkalciurie



Exkrece kalcia do moči převyšující 200 mg/24 h nebo převyšující 4 mg/kg/24 h. Dle patofyziologického podkladu se rozlišuje několik variant:

a) Absorpční hyperkalciurie – má za následek zvýšené množství cirkulujícího kalcia, pokles koncentrace parathormonu v krvi a důsledkem je hyperkalciurie. Je definována jako zvýšené vylučování kalcia do moči po provedení perorálního kalciového testu (> 0,2 mg/mg kreatininu). Zdá se, že podkladem je dědičný (autosomálně dominatní) defekt, na jehož podkladě je jejunální sliznice hypersenzitivní k vitaminu D. Tento typ je častý (až 70 % pacientů s recidivující urolitiázou), ale většina pacientů zůstává asymptomatickými.

Typ I – k normalizaci dojde po restrikci dietetického kalcia.

Typ II – neodovídá na restrikci kalcia v potravě.

b) Renální hyperkalciurie – podkladem je porušená renální tubulární reabsorpce kalcia; zaujímá cca 2 % z veškeré urolitiázy.

c) Resorpční hyperkalciurie – zvýšená resorpce kostní tkáně je důsledkem primární hyperparatyreózy. Četnost je cca 5 % z pacientů s recidivující urolitiázou. Zásadní je, že riziko recidivity litiázy trvá až 10 let po paratyreoidektomii. Toto riziko je cca 27krát vyšší než u normální populace.9

d) Renální hyperfosfaturie (absorpční hyperkalciurie typ III = renal phosphate leak) – tento typ je charakterizován sníženou koncentrací vitaminu D, hyperfosfaturií a následnou hyposfatémií. Na základě zvýšené syntézy vitaminu D dochází k hyperabsorpci kalcia v jejunu.



Hyperurikosurie



Kyselina močová je konečný produkt purinového metabolismu, zvýšená produkce je při zvýšeném buněčném rozpadu, zdroj může být ale i exogenní (potravinový). Existuje i několik geneticky podložených poruch metabolismu. Kyselé pH moči je nejdůležitějším faktorem v tvorbě urátové litiázy. U normourikosurické litiázy je primární defekt na podkladě zvýšené ledvinné exkrece amoniových iontů a je ve vztahu k inzulinové rezistenci. Hyperurikosurie je přítomna asi i u 10 % kalciové litiázy, kde urátové krystaly tvoří jádro kalciovým a oxalátovým solím. Pokud je při alkalizaci dosaženo pH > 7,5, je riziko vzniku kalcium fosfátové litiázy.



Hyperoxalurie

Je definována jako množství oxalátů v moči převyšující 45 mg/24 h. Jedná se o nejčastější metabolickou odchylku v Evropě v souvislosti s urolitiázou (40–60 %). Z potravy se vstřebává cca 6–12 % oxalátů. Důležitá je skutečnost, že i malé zvýšení oxalurie má obvykle významnější krystalotvorný účinek než těžká hyperkalciurie.10 Rozlišujeme několik typů:

a) Enterická hyperoxalurie (střední až těžká hyperoxalurie) – je důsledkem zvýšené střevní absorpce z důvodu střevního onemocnění (Crohnova choroba, ileální bypass), syndromu krátkého střeva, nízkého kalciového příjmu či střevní dekolonizaci Oxalobacter formigenes a jako důsledek chronických průjmů. Sekundárně může vznikat na podkladě tukové malabsorpce a saponifikace mastných kyselin s kalciem.

b) Dietetická hyperoxalurie (mírná až střední hyperoxalurie) – u pacientů bez střevního onemocnění je množství vstřebaného oxalátu v inverzním poměru k množství perorálního kalcia. Některé potraviny jsou bohaté na oxaláty a mohou zvyšovat hyperoxalémii: špenát, čokoláda, ořechy, čaj, jahody, sója, vitamin C. Grapefruitový džus zvyšuje oxalurii, ale zároveň vede ke zvýšené exkreci citrátu, takže nevede k navýšení litogenicity. Redukce příjmu perorálního kalcia zvyšuje množství vstřebaných oxalátů.

c) Primární hyperoxalurie (těžká hyperoxalurie) – vrozený defekt (autosomálně recesivně dědičný) metabolismu oxalátů (glykolová acidurie – typ I, glycerová acidurie – typ II). Defektně je zvýšená přeměna glyoxalátů na oxaláty. Bez léčby se rozvíjí terminální selhání ledvin, zejména u typu I.

Hypocitráturie

Je definována jako množství citrátu vyloučeného do moči < 250 mg/24 h. Citráty vytvářejí rozpustné komplexy s kalciem, a tak zabraňují krystalizaci. Ženy vylučují více citrátů než muži a mají také nižší incidenci litiázy. Nitrobuněčná acidóza, acidifikující dieta bohatá na živočišné proteiny a hypokalémie jsou běžnými příčinami snížené exkrece citrátů do moči. Naopak hlavními zdroji citrátů je zelenina a ovoce, zejména grapefruit.

Hypomagnesiurie

Magnesium tvoří cca 20 % inhibiční aktivity moči vůči kalciumoxalátu.

Hypofosfatémie

Vzniká při zvýšených renálních ztrátách fosfátů – primární hyperparatyreóza, familiární hypofosfatémie a intra‑ celularizace fosforu při diabetu a parenterální výživě jsou hlavními faktory. Dochází ke zvýšené resorpci kalcia střevní sliznicí a hyperkaciurii na podkladě stimulace tvorby kalcitriolu.

Onemocnění spojená s tvorbou kalciové litiázy

Primární hyperparatyreóza

Součástí syndromu je ztráta kostní hmoty, gastroduodenální vředová choroba a urolitiáza. Důsledkem zvýšené koncentrace parathormonu je hyperkalcémie a hyperkalciurie.

Primární hyperoxalurie

Závažnější a častější je typ I (glykolová acidurie) – autosomálně recesivní onemocnění, vede až k chronickému selhání ledvin, méně nebezpečný je typ II (glycerová acidurie).

Renální tabulární acidóza

Je charakterizována porušeným transportem vodíkových kationtů nebo zvýšenou ztrátou bazických anionů, zejména bikarbonátů nefronem. Urolitiáza se tvoří zejména u typu I – distálního typu, kdy hlavní příčinou je nedostatečná sekrece vodíkových iontů distálním tubulem. V séru je deficit bikarbonátů a/nebo kalia, v moči hypocitráturie, hyperkalciurie, dále hyperchloremická acidóza, pH moči na lačno vysoké. Jedná se buď o vrozenou poruchu (Lightwoodův‑Albrightův syndrom – autosomálně dominantně dědičné onemocnění), nebo o získanou poruchu při chronické pyelonefritidě, dřeňové cystóze či při idiopatické hyperkalciurii. Litiáza je u této metabolické dysfunkce zejména kalcium fosfátová, event. v kombinaci s kalcium oxalátem.

Urátová litiáza

Urátová litiáza je charakteristická RTG nekontrastním nálezem, pH moči je nízké a vyskytuje se hyperurikémie, kdy koncentrace kyseliny močové v krvi převyšuje 340 µmol/l u žen a 420 µmol/l u mužů. Příčinou je buď endogenní nadprodukce kyseliny močové při deficitu enzymů v průběhu metabolismu purinů, glykogenózy, či některé typy myopatií, myeloproliferativní stavy, onemocnění vedoucí ke zvýšenému rozpadu buněk a nepřiměřený exogenní příjem purinů. Hyperurikémie může být v asociaci s inzulinovou rezistencí, obezitou a diabetem 2. typu. Je příčinou dny. Urátová litiáza se může vyskytovat v čisté podobě nebo v kombinaci s kalcium oxalátovou litiázou.

Dalším charakteristickým rysem urátové litiázy je hyperurikosurie, kdy obsah urátů v moči převyšuje 4 mmol/24 h. Mezi její příčiny patří primární dna, nadprodukce urátů při normálním pH (vrozené enzymatické odchylky – např. Leschův‑Nyhanův syndrom, Kelley‑Seegmillerův syndrom, glykogenózy typu I a III, myeloproliferativní syndromy), chronické průjmy a nadbytek živočišných proteinů ve stravě a strava s bohatým obsahem purinů (zejména vnitřnosti a zvěřina).

Dochází k hypersaturaci moči natriumurátem, ten podporuje krystalizaci pro kalcium oxalát a navíc vyvazuje na sebe inhibitory krystalizace.

Cystinová litiáza

Při cystinové litiáze je pozitivní nitroprusidový Brandtův test, je méně RTG kontrastní než kalciová litiáza, v sedimentu jsou šestihranné cystinové krystaly.

Cystinurie je autosomálně recesivně dědičné onemocnění, je příčinou asi 2 % urolitiázy. Denní exkrece cystinu do moči za normálních okolností nepřesahuje 0,8 mmol/24 h. Jedná se vrozenou poruchu transportu dibazických aminokyselin. Hlavním problémem vzniku litiázy je velice špatná rozpustnost cystinových krystalů, závislá silně na pH moči. Až při pH ≥ 7,5 začíná docházet k disoluci. Při pH 7 maximální rozpustnost dosahuje 1,25 mmol/l, přičemž homozygoti běžně vylučují 1,6–4,16 mmol/l. Více než 30 % nemocných má urolitiázu již v kojeneckém věku. Cystinová litiáza se často vyskytuje současně s kalcium oxalátovou litiázou. Screening cystinurie se provádí Brandtovou zkouškou s nitroprusidem sodným, k potvrzení je nutné provést kvantifi‑ kaci obsahu cystinu v moči.

Infekční litiáza

Infekční litiáza je charakteristická mnohovrstevností na nativním nefrogramu, objevuje se tendence k tvorbě odlitkových konkrementů, dále průkaz infekce kmeny štěpícími ureu, alkalické pH moči a struvitové krystaly v sedimentu (tvar víka rakve).

Infekční litiáza je složena z magnesium amonium fosfátu (struvit) a vysokého obsahu bílkovinné matrix. Na vzniku se podílí recidivující infekce močových cest bakteriemi štěpícími ureu, a tím alkalizujícími moč, jako Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Providentia, Seratia a Ureaplasma. Tyto bakterie štěpí ureu na amoniak alkalizující moč, což dále způsobuje disociaci fosfátů. U pacientů s neřešenými struvitovými konkrementy je signifikantně vyšší riziko sepse a renálního selhání.

Se struvitovými konkrementy se často kombinuje i hydrogenapatitová litiáza (dahllit), která též vzniká při pH > 7,5.

Metody rozboru konkrementů

Konkrementy získané extrakcí či vymočením fragmentů, např. po litotripsi extrakorporální rázovou vlnou, je nutné odeslat na analýzu, která nám sdělí složení konkrementu a poměr jednotlivých složek. Tento výsledek nám může pomoci v určení obecných doporučení, které již mohou snížit pravděpodobnost recidivy, pokud není přítomen další metabolický defekt. Důležité je pacienta určeného k ambulantnímu spontánnímu odchodu konkrementu poučit o nutnosti močit přes sítko a zachycený konkre ment přinést na rozbor. Analýza konkrementu je založena na chemických a fyzikálních metodách tak, aby byly vyšetřeny všechny jeho složky kvalitativně i kvantitativně. Chemická analýza je nejčastější a nejvíce spojená s nesprávnými výsledky.

Z fyzikálních metod se používá mikroskopické vyšetření (polarizační nebo elektronová mikroskopie), které informuje o struktuře a původu krystalu, a identifikace složek konkrementu rentgenovou difrakcí, infračervenou spektrometrií, krystalografickými metodami a termální analýzou.11

Metabolické vyšetření

Metabolické vyšetření je indikováno při recidivující urolitiáze s četností recidiv častěji než jedenkrát za tři roky a při zjištění litiázy v dětském věku.12 Metabolické vyšetření při prvním záchytu urolitiázy v dospělém věku nelze plošně provádět z důvodu nevýhodného poměru cost‑benefit. 12 Důležité je provádět metabolické vyšetření nejdříve po 6–8 týdnech od odchodu litiázy či po manipulacích spojených s odstraňováním konkrementu. U pacienta by v době vyšetření neměl být přítomný cizí materiál v močovém traktu typu nefrostomie či stentu. Metabolické vyšetření se skládá z vyšetření séra a sbírané moči za určitou časovou jednotku, nejčastěji za 24 hodin. Rozsah vyšetření se liší podle toho, zda se jedná o vyhledávací metabolické vyšetření či kontrolní metabolické vyšetření.13,16 Nejprve se provádí vyšetření 24hodinového sběru moči za běžné diety pacienta a dále vyhledávací metabolické vyšetření 24hodinového sběru moči po nízkokalciové dietě (400 mg kalcia na den tři dny před sběrem a v den sběru moči) s omezením zdroje purinů, omezením denního příjmu sodíku (< 200 mmol) a oxalátů (< 100 mmol).

Ze séra se stanovují hodnoty kalcia, nejlépe v ionizované podobě, fosforu, kyseliny močové, kreatininu, magnesia, natria, kalia, chloridů, celkové bílkoviny, alkalické fosfatázy, osmolalita a Astrupovo vyšetření.

V moči sbírané 24 hodin vyšetřujeme kalcium, fosfor, kyselinu močovou, kreatinin, magnesium, natrium, kalium, oxaláty, citráty, sulfáty, cystin (alespoň Brandtova zkouška), objem moči, pH moči, zjišťujeme osmolalitu a kultivace moči.

Dvouhodinový sběr moči na lačno se použije ke stanovení koncentrace kalcia, magnesia, kreatininu, pH moči a poměrů vápník/kreatinin, vápník/magnesium. Dříve se často prováděl další zátěžový test po p.o. příjmu 1 000 mg kalcia k rozlišení absorpčního a renálního typu hyperkalciurie.

Poměr vápník/kreatinin ≥ 0,56 po zátěži 1 000 mg kalcia svědčí pro absorpční typ hyperkalciurie, hodnota ≥ 0,73 po zátěži 1 000 mg kalcia svědčí pro renální typ hyperkalciurie (viz tab. 4).

Při sběru moči čtyři hodiny po zátěži 1 000 mg kalcia vyšetřujeme kalcium, magnesium, kreatinin, pH moči, poměry Ca/kreatinin, Ca/magnesium. Toto vyšetření se v současné době omezuje, jelikož pacienti s oběma typy hyperkalciurie se léčí obdobným způsobem s podáváním thiazidových diuretik.

Je důležité podotknout, že odběr moči na stanovení kalcia, oxalátů, fosfátů a citrátů je třeba okyselit nejlépe 90–180 mmol HCl na 24hodinový vzorek moči k udržení výše uvedených látek v disociované podobě a zamezení oxidace askorbátu na oxalát.

Při opakovaném průkazu pH moči na lačno > 6 je pojato podezření na renální tubulární acidózu. Ta se následně prokazuje furosemidovým acidifikačním testem. Furosemid inhibuje chloridovou pumpu a stimuluje sekreci HCO3 aniontů v distálním tubulu. Za normálních okolností se za 3–4 hodiny sníží pH moči na < 5,5 (obr. 2). Kontrolní metabolické vyšetření se skládá z vyšetření sběru moči za 24 hodin a vyšetření séra (viz výše) při stanovené léčebné dietě či za užívané medikace.

Podle některých pracovišť – vzhledem k finanční náročnosti provedení tohoto komplexního metabolického vyšetření – se doporučuje provést nejprve jen tzv. základní vyšetřovací program při první recidivě litiázy v průběhu tří let.14 Cílem je detekovat závažné metabolické abnormality, které by mohly vést k časně se opakujícím recidivám litiázy. Do tohoto základního vyšetřovacího programu patří: anamnéza, zjištění dietních návyků a užívané medikace, fyzikální vyšetření, ultrazvukové vyšetření ledvin, vyšetření krevního séra: natrium, kalium, chloridy, kreatinin, ionizované kalcium (event. celkové kalcium + albumin), kyselina močová, při hyperkalcémii koncentrace parathormonu. Chemické vyšetření moči zahrnuje pH moči na lačno, krev, bílkovina, specifická hmotnost moči, kultivace moči, event. při podezření na cystinurii Brandtova zkouška. Vyšetření krve pak odhalí renální insufi‑ cienci, hyperparatyreózu a ostatní hyperkalcemické stavy a hyperurikémii. Při zjištěné odchylce v průběhu základního vyšetřovacího programu se provádí standardní vyhledávací metabolické vyšetření. Parametry analýzy moči ukazuje tabulka 5.

Metafylaxe

Jedná se o opatření, která ve svém důsledku při dlouhodobém dodržování pacientem mohou omezit počet recidiv nově vzniklých konkrementů či snížení rychlosti nárůstu stávající litiázy u pacientů s mírným až středním rizikem recidiv.

Mezi obecnou metafylaxi patří zejména dietní doporučení. Tento typ metafylaxe volíme ihned při prvním výskytu litiázy bez podrobnějšího metabolického vyšetření, jen na základě informací o složení konkrementu.19 Všem pacientům s výskytem litiázy se doporučuje zvýšit příjem tekutin – pacient by měl vypít denně 8–10 skleniček vody v průběhu celého dne, tak aby výdej moči dosáhl za 24 hodin alespoň dva litry. Specifická hmotnost moči se má udržet < 1,015 g/cm3. Správně hydratovaný pacient má nykturii.

Kalcium oxalátová litiáza

Při kalcium oxalátové litiáze je nutno snížit množství příjmu živočišných bílkovin – doporučená dávka by měla být mezi 100–120 g/den. Většina pacientů s recidivující litiázou jí 2–3krát denně masné výrobky. Doporučuje se dvě ze tří jídel nahradit zeleninou či ovocem, které přinášejí alkálie. Při vegetariánském stylu života se snižuje prevalence o 40–60 %.

Je nutno omezit příjem potravin s vysokým obsahem oxalátů – tj. špenátu, červené řepy, fazolí, hroznů, borůvek, ořechů, dále čaje, kávy a čokolády. Je prokázáno, že čaj může být hlavním zdrojem oxalátů z potravy, černá káva by se měla pít maximálně jedenkrát denně. Citrusové plody, zejména citrony a grapefruity, obsahují vyšší množství oxalátů, to je však vyváženo vysokým podílem uvolněných citrátů do moči, takže jejich příjem se neomezuje. Příjem vitaminu C by neměl přesáhnout 500–1 000 mg/den. Neredukujeme příjem kalcia.­ Opakovanými studiemi je prokázáno, že redukce příjmu vápníku v potravě nevede ke snížení recidivy litiázy, ba naopak, při nízkokalciové dietě je vyšší míra oxalátové litiázy z nadměrného vstřebávání nevyvázaných oxalátů střevní sliznicí pro nedostatek kalciových iontů. U pacientů s neabsorpčním typem hyperkalciurie nemá význam snižovat příjem kalcia v potravě. Denní příjem vápníku by měl odpovídat cca 0,5–0,75 l mléka za 24 h, tj. cca 0,6–0,8 g kalcia za den. Pro porovnání:

100 g jogurtu odpovídá cca 0,2 l mléka, 100 g taveného sýra 0,3 l mléka, 100 g tvrdého sýra cca 0,5 l mléka. Při nesnášenlivosti mléčných výrobků je vhodné příjem kalcia v potravě nahradit pitím minerálních vod s obsahem kalcia – nejvhodnější je Rudolfův pramen s vyšším obsa- hem i hořčíku, dále Korunní a Karlovarský pramen. Celková denní dávka kalcia by měla být rozdělena do několika parciálních dávek. U pacientů s absorpční hyperkalciurií je třeba dodržovat střední restrikci vápníku v potravě – tzn. s příjmem kalcia odpovídajícímu jedné sklenici mléka za den. Naopak u pacientů se střevní hyperoxalurií je třeba navýšit příjem vápníku na 0,25 g, ve speciálních případech až na 1 g, v obou případech 4krát denně. V této indikaci má kalcium za úkol vyvazovat oxalátové ionty ve střevě s cílem zamezit vyššímu vychytávání oxalátů střevními oxalátovými receptory.

Je nutná restrikce příjmu sodíku – denní doporučená dávka se pohybuje mezi 2–5 g sodíku na den, navýšení příjmu potravin s vyšším obsahem hořčíku – avokáda, brambor, rajčat, citrusových plodů, omezení příjmu alkoholu, zamezení vysokému příjmu fosfátů zejména ve formě soft‑drinků (Coca‑Cola), navýšení příjmu vitaminů B6 a vitaminu K, navýšení příjmu ω‑3 mastných kyselin, které snižují výměnu oxalátů přes buněčné membrány, navíc redukují exkreci vápníkových iontů tubulárními buňkami. 15 Doporučuje se brusinkový džus a navýšení množství potravin s vysokým obsahem vlákniny, nejlépe ke každému jídlu, jako ovoce, zelenina a otrubová vláknina (kromě ovoce a zeleniny s vysokým obsahem oxalátů).

Urátová litiáza

Omezujeme potraviny s vysokým obsahem purinů – tj. maso a uzeniny, vnitřnosti, ryby, luštěniny, houby, čokoládu, alkohol. Příjem by neměl přesahovat 50–100 g/den. Zvyšujeme příjem potravin podílejících se na navýšení alkalické reakce moči – brambory, zelenina a ovoce, zejména citrony a grapefruity a potraviny z tmavé mouky. Nejlepší prevencí je vypít denně šťávu ze dvou citronů. Dodržujeme nízkokalorickou dietu, popř. přímo redukční dietu, je nutno pít alkalické minerální vody – Magnesia, Bílinská a Mattoniho kyselku. Zásadně nevhodné jsou alkoholické nápoje.

Specifická metafylaxe

Spočívá v medikamentózní prevenci recidivy litiázy na podkladě provedeného metabolického vyšetření.1,10,14,18

Hyperkalciurie

Při absorpčním typu hyperkalciurie podáváme: natriumfosfocelulózu v dávce 10–15 g/den – neresorbovatelný iontoměnič, který inhibuje absorpci vápníku a zvýší jeho vyloučení stolicí. Při užívání tohoto léku se doporučuje nízkooxalátová dieta a zvýšený příjem hořčíku, např. Magnosolv v dávce 1–2 tbl. denně.

thiazidy – jedná se o jediná diuretika s hypokalciurickým účinkem, která zvyšují magnesiurii, pyrofosfát, index Ca/Mg klesá, snižuje se citráturie. Doporučuje se kombinovat thiazidy s kalium citrátem v denní dávce 6–8 tablet po 500 mg.

Účinek podávání thiazidů u absorpčního typu hyperkalciurie nemá dlouhého trvání, účinek trvá maximálně rok, proto se doporučuje thiazidy v této indikaci podávat jen v počáteční fázi léčby při hyperkalciurii převyšující 8 mmol/den a dále pokračovat dietními doporučeními. Denní dávka thiazidů se pohybuje mezi 50–150 mg v jedné denní dávce. Podle některých autorů se doporučuje při kalciurii 5 až 8 mmol/den podávat jen kalium citrát v dávce 9 až 12 g/den, teprve při kalciurii vyšší než 8 mmol/den přidat do medikace thiazidy.

Kontraindikací je především hyperparatyreóza a hypotenze. Při renálním typu hyperkalciurie a idiopatické hyperkalciurii podáváme thiazidy v dávce 50–150 mg/den v kombinaci s kalium citrátem v denní dávce 6–8 tablet po 500 mg. U renálního typu hyperkalciurie je léčba většinou účinná ještě po deseti letech.

Při hypocitráturické kalciové litiáze podáváme citrát per os, nejlépe ve formě kalium citrát. Natrium citrát je méně výhodné – zvyšuje obsah sodíku v organismu, zvyšuje riziko hyperkalciurie a hypertenze. Zvyšuje méně citráturii a méně snižuje riziko potenciace krystalizace kalcium oxalátu. Dávka je taková, aby udržela pH moči na úrovni 6–7. Při hyperurikosurické kalciové litiáze podáváme allopurinol v dávce 300 mg/den. Jedná se o blokátor xantinoxidázy, místo kyseliny močové se vylučují do moči její prekursory. Cílem léčby je dosáhnout koncentrace urikosurie < 4 mmol/den. Je nutná restrikce NaCl pod 3 g/den. Je vhodné alkalizovat moč perorálním podáváním kalium citrátu v dávce 7–13 tablet po 500 mg/den. Při resorpční hyperkalciurii, primární hyperparatyreóze, je léčebnou metodou paratyreoidektomie.

Hyperoxalurie

Při enterické formě kromě obecných metafylaktických opatření podáváme při hypocitráturii kalium citrát, při současné hypomagnesiurii navíc Magnosolv. U enterické formy i dietní formy hyperoxalurie podáváme pyridoxin v denní dávce 60–120 mg.

Léčba primární hyperoxalurie vyžaduje bohaté zkušenosti a měla by patřit do rukou odborníka v této problematice. Podává se pyridoxin v dávce 200 až 1 000 mg/den a ortofosfát v dávce 1,5–2,5 g fosforu denně, dále magnesium v dávce 200–400 mg/den. Podávání magnesia je kontraindikováno při renální insuficienci. V některých případech se do kombinace přidává ještě kalium citrát v dávce 9–12 g/den. Běžné příčiny kalcium oxalátové litiázy ukazuje tabulka 6.

Renální tubulární acidóza

Je často spojená s tvorbou kalcium fosfátové litiázy – podávají se ortofosfáty a moč se alkalizuje p.o. podáváním kalium citrátu. Musíme ovšem zabránit excesivní alkalizaci, tzn. pH moči > 7,5, kdy je opět větší riziko krystalizace této kalcium fosfátové litiázy. Pokud po úpravě acidoba- zické rovnováhy moči hyperkalciurie přetrvává, přidávají se do kombinace thiazidy v dávce 25–50 mg/den.

Hyperurikosurie

Při hyperurikosurii > 4 mmol/den má význam podávání allopurinolu v dávce 100–300 mg/den. Při současné hyperurikémii zvýšíme dávku allopurinolu na 300 mg/den. Alkalizace moči se provádí perorálním podáváním kalium citrátu v dávce tak, aby pH moči, které si pacient v průběhu dne kontroluje, dosahovalo hodnoty kolem 6,5–7,0. Před alkalizací moči musí být negativní kultivace moči. Vyšší pH než 7,5 je rizikové jednak pro rozvoj infekce močových cest, jednak pro tvorbu kalcium fosfátové litiázy.

CAVE! alkalizací moči lze rozpouštět pouze čisté konkrementy z kyseliny močové. Chemolýza smíšených konkrementů s kalcium oxalátem či konkrementů z amonium urátu není možná.

Cystinurie

Vzhledem k patofyziologickým principům vzniku této litiázy je nutné zajistit vysoký příjem tekutin – nejvhonější jsou alkalické minerální vody, příjem tekutin by neměl klesnout pod 3–4 l/den, podává se kalium citrát v dávce 7–9 tablet po 500 mg/den, pyridoxin 40 mg/den a vysoké dávky vitaminu C (gramové dávky). Vitamin C ovlivňuje redukci cystinu na cystein, který je lépe rozpustný. Při cystinurii > 3,0–3,5 mmol/den se k výše uvedeným léčebným modalitám přidává penicilamin (v dávce 1–2 g/den, výjimečně 3 g/den) – účinek spočívá v rozrušení disufidické vazby těžce rozpustného cystinu. Močí se pak vylučuje penicilamincystein disulfid, který je 50–100krát rozpustnější než cystin. Alternativně se v některých případech užívá inhibitor ACE captopril.

Závěr

Vzhledem k patofyziologickému podkladu litiázy je třeba pacienty po prvním výskytu konkrementu sledovat a pokud je podkladem litiázy jak morfologická, tak funkční (metabolická) porucha, snažit se jí dostupnými metodami řešit (obr. 4 a 5). Recidiva urolitiázy bez návazné metafylaxe postihne 10 % pacientů s primolitiázou do jednoho roku, 35 % pacientů do pěti let a až 50 % pacientů do deseti let. Přibližně 10–20 % se „symptomatickou“ urolitiázou v průběhu života postihne tři a více recidiv. Po extrakci či spon‑ tánním odchodu litiázy by měl být každý konkrement odeslán na rozbor a pacientovi vysvětleny principy obecné metafylaxe v závislosti na složení litiázy. Při recidivě litiázy do tří let by měl být proveden alespoň základní vyšetřovací program, lépe však vyhledávací metabolické vyšetření, na jehož základě lze zahájit specifickou metafylaxi. Existuje jen málo prospektivních randomizovaných studií hodnotících a srovnávajících jednotlivé léčebné medikamentózní modality, s jistotou však lze konstatovat, že při dodržování režimu obecné metafylaxe a užívání výše uvedených medikací lze zredukovat pravděpodobnost recidivy litiázy až o 90 %.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky