Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě diabetické nohy

Ischémie patří mezi hlavní faktory, které vedou ke vzniku syndromu diabetické nohy. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím prognózu defektu. Ischémie byla prokázána u 60 % nehojících se diabetických vředů, 46 % z nich skončilo amputací. ICHDK postihuje diabetické pacienty až 20krát častěji než nediabetickou populaci. Nejspíše pro současně přítomnou neuropatii se setkáváme s odlišným klinickým obrazem než u diabetiků, často chybí klaudikace a nohy jsou palpačně teplé. Následkem klinicky němé ischémie může být pozdní indikace angiografického vyšetření.

Jednou z možností metod hodnocení DN a detekce ischémie je metoda transkutánní oxymetrie (dále TcpO₂). TcpO₂ je neinvazivní metoda založená na měření parciálního tlaku kyslíku difundujícího z tkáně přes pokožku ven z těla. Při hermetickém oddělení pokožky od okolního prostředí a po určité době (10 až 20 minut) dojde k vyrovnání parciálních tlaků kyslíku na povrchu pokožky a ve tkáni bezprostředně pod ní, čehož se při TcpO₂ využívá.

Takové vyšetření má význam pro posouzení prognózy hojení, posouzení vhodné výše amputace, indikaci angiografie, vhodnosti zahájení hyperbarické oxygenoterapie (dále HBO) apod. Bylo zjištěno, že měření TcpO₂ za podmínek HBO vede ke zvýšení diskriminační schopnosti měření. 

V Evropě platí následující konsensus na indikaci HBO dle TcPO₂:

1.        dýchání vzduchu – TcpO₂ pod 30 mm Hg

2.         normobarická oxygenoterapie – TcpO₂ musí stoupnout nad 50 mm Hg

3.         hyperbarická oxygenoterapie při 2,5 ATA – TcpO₂ musí stoupnout nad 200 mm Hg

U těch pacientů, u kterých dojde během HBO k podstatnému zvýšení TcpO₂ (nad 200 mm Hg), je prognóza zhojení vysoká, a to i přes to, že mají nízké TcpO₂ za normálních podmínek (nižší než 30 mm Hg). Určitou nevýhodou metody je časová a ekonomická náročnost při tzv. mapování okolí nehojících se defektů, kdy je nutno použít několika měřicích elektrod současně.  

Patofyziologickým podkladem nehojících se ulcerací u DN je:

• periferní neuropatie, vedoucí ke ztrátě čití jako ochranného mechanismu a následnému poranění
• již výše uvedená ischémie a následná tkáňová hypoxie
• infekce v rozmezí od lokalizované infekce po rozvoj nekrotizující fasciitidy hrozící ztrátou končetiny

Hyperbarická oxygenoterapie je kauzální metoda v léčbě některých

patologických stavů s rozhodujícím a významným ovlivněním průběhu onemocnění, komplikací, léčebného výsledku, mortality a kvality života. K těmto stavům patří otrava oxidem uhelnatým a kouřovými plyny, dysbarické poranění spojené s dekompresí, plynová embolie a klostridiová myonekróza. U dalších dvou desítek stavů se jedná o léčebnou metodu, doplňující konzervativní nebo chirurgický léčebný postup.

Racionálním podkladem hyperbarické oxygenoterapie v léčbě nehojících se defektů je:

• korekce tkáňové hypoxie zvýšením obsahu kyslíku v krvi
• redistribuce toku do hypoxické oblasti
• zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů, existují experimentální i klinické studie vztahu mezi dostupným kyslíkem a procesem hojení
• redukce otoku rány
• posílení zabíječské funkce baktérií leukocyty, která je taktéž kyslík dependentní
• letální efekt pro některé anaerobní mikroorganismy zabráněním tvorby bakteriotoxinů
• zesílení angiogeneze, aktivace fibroblastů, produkce kolagenu a epitelizace, které jsou způsobeny up-regulací růstových faktorů, např. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
• společným důsledkem výše uvedených efektů je snížení zánětlivé reakce, zklidnění a vyčištění rány, snížení bolestivosti, nastartování živých granulací, zahájení epitelizace, což vede k postupnému zmenšování velikosti až úplnému zhojení rány

Existuje celá řada prospektivních studií, prokazujících léčebný a ekonomický efekt užití HBO u DN: Zamboni 1997, Baroni 1987, Oriani 1990, Doktor 1992, Kessler 2003. Nejvýznamnější z těchto studií je studie E. Faglii a spol. (Adjunctive Systemic Hyperbaric Oxygen Therapy in Treatment of Severe Prevalently Ischemic Diabetic Foot Ulcer, Diabetes Care, Dec. 1996,19,12,1338-1343), ve které bylo zařazeno 68 pacientů s DN dle Wagnera II-IV. Ve skupině léčených HBO bylo 35 pacientů, v kontrolní 33 pacientů. HBO skupina měla signifikantně nižší riziko velké amputace (8,6 % vs. 33,3 %, p = 0,016). Další významnou prací je studie A. Abidii a kol. (The Role of Hyperbaric Oxygen Therapy in Ischemic Diabetic Lower Extremity Ulcers, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 25,513-518,2003), kde bylo zařazeno 16 pacientů – 8 ve skupině léčených HBO, v kontrolní skupině taktéž 8 pacientů. Došlo ke statisticky významnému kompletnímu zhojení, které trvalo i po roce ve srovnání s kontrolní skupinou (5/8 vs. 0/8, p = 0,026). Taktéž došlo k významnému zmenšení velikosti ulcerací (100 % vs. 52 %, p = 0,027) a významné úspoře nákladů na léčbu (o 2 960 liber na pacienta).

Nejen účinné, ale i ekonomicky výhodné

Na téma posouzení efektivity HBO v léčbě diabetické nohy se konala v Londýně v roce 1998  IV. evropská konsensuální konference, v roce 2006 pak VIII. evropská konsensuální konference v Ravenně. Význam užití HBO u DN je rovněž součástí metaanalýzy v rámci uznávaného systému Cochrane Review. Závěrem je, že u pacientů s ulcerací v rámci HBO významně snižuje riziko vysoké amputace s velkou šancí na zhojení během jednoho roku.

V mnoha studiích byly hodnoceny náklady na léčbu a následnou péči o takto invalidizované pacienty. Poslední letošní studie uveřejněná v International Journal of Technology Assessment in Health Care představuje výsledky z Kanady, kde byly hodnoceny náklady na léčbu v dvanáctiletém období u pacientů s a bez užití hyperbaroxie. Úspora nákladů u pacientů s HBO činila téměř 10 000 kanadských dolarů.

Pochopitelnou samozřejmostí je komplexní přístup k takovému nemocnému patří sem diagnostika a terapie ICHDKK, dopplerometrické vyšetření, AG, případně endovaskulární či chirurgická revaskularizace, kontrola glykémie. Stejně ucelená by měla být péče o vlastní defekt, tj. přiměřený debridement, aplikace vlhkého krytí, odlehčení končetiny například berlemi, nošení vhodné ortopedické obuvi. V neposlední řadě není možné podceňovat  režimová opatření – správnou výživu, přiměřený pohyb, zákaz kouření apod.

HBO považuji za užitečnou adjuvantní metodu léčby pacientů s diabetickou nohou, a to na podkladě vlastních zkušeností i výsledků prospektivních studií v systému medicíny založené na důkazech.

Zdroj: