Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 07. srpen 2020 | Svátek má Lada
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Léčba aterosklerotických lézí karotického řečiště

Léčba aterosklerotických lézí karotického řečiště

Kapitoly z kardiologie 4/2010
28.11.2010 19:09
Zdroj: Kapitoly z kardiologie
Autor: Debora Karetová, David Ručka II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

SOUHRN

Článek shrnuje postoj k aktivnímu pátrání po aterosklerotickém postižení karotického řečiště, k následné léčbě symptomatic­kých a asymptomatických stenóz karotid, k roli klasické chirurgické léčby a endovaskulárního přístupu a shrnuje principy far­makologické prevence u nemocných s vyjádřenou aterosklerózou karotid. (Kap Kardiol 2010; 2: 137–141)

___________________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jako nejvážnější následky okluze mozkových tepen jsou v populaci vyspělých zemí vážným problémem. Jsou na třetím místě v příčině úmrtí (vedle onemocnění srdce a nádorových procesů) a jsou hlavní příčinou invalidity z vaskulárních příčin.

Ne všechny ikty vznikají na podkladě aterosklerózy. Celkově však cévní mozkové příhody v 80–90 % vznika­jí na ischemickém podkladě, menšina jich je hemoragic­kých. Ateroskleróza velkých přívodných tepen, zejména arbitrálně stanovená stenóza s hemodynamickým dopa­dem (> 50 %), je pouze jednou z možných příčin ische­mického iktu (jde cca o pětinu ischemických iktů). Jinými důvody vzniku jsou kardioembolismus, okluze arterií ma­lého kalibru intracerebrálně, infarkty při snížení systémo­vého tlaku (low‑flow) a některé případy mají neobjasněný původ.

V případě aterosklerózy karotických tepen je mož­ným důvodem vzniku ischémie exulcerace plátu a vznik trombocytárního agregátu, který uzavře lokálně průtok nebo embolizuje distálně. Problémem však je, zda na vině nejsou především „nestabilní pláty“ (s různou hemody­namickou významností) a jak jejich histopatologii ode­číst, aniž by bylo nutno užít drahých metod (např. mag­netické rezonance).

1. Jak provádět screening postižení karotického extrakraniálního řečiště a eventuálně u kterých pacientů?
2. Jakým způsobem léčit symptomatické a zejména jak asymptomatické nemocné s náhodně zjištěnou významnou stenózou karotické tepny?
3. Je v léčbě výhodnější chirurgická, nebo endovaskulární léčba?
4. Jaké jsou možnosti praktického lékaře v prevenci aterotrombózy u postižení karotického řečiště?

Screening asymptomatické stenózy karotické tepny

Postižení karotických tepen může být zjištěno spolehlivě ultrazvukem, navíc průkazně a levně. Jde o vyšetření s vy­sokou senzitivitou (kolem 85 %) a vysokou specificitou (> 90 %). Přitom toto zjištění, v případě stenózy > 70 %, dokonce i u asymptomatických jedinců, prověřilo pří­nos chirurgické léčby (např. ve studii ACST – Asympto­matic Carotid Surgery Trial), zejména u mužů mladších než 75 let.2

Je známo, že prevalence významné stenózy karotidy v obecné populaci nad 65 let se pohybuje mezi 5–10 %.3 Jako populace s nejvyšší incidencí tohoto pro­blému jsou muži starší než 65 let, zejména s vyjádřený­mi riziky vzniku aterosklerózy nebo s ischemickými syn­dromy v jiných lokalizacích.

Screening stenózy karotických tepen je možno pro­vádět dvěma způsoby – orientačně auskultací šeles­tů s palpací symetrie pulsací a neinvazivními přístro­jovými metodami detekce. Bohužel, samotný šelest je špatným prediktorem významnosti stenózy nebo míry rizika iktu, jak ukázala řada sledování (podle některých autorů pouze 35 % nemocných se šelestem má poslé­ze verifikovánu významnou stenózu). Z těchto nálezů plyne, že sice na poslech karotid není správné rezigno­vat (vede k dalšímu vyšetření a je průkazem postižení tepen), ale na jeho základě nelze stanovit významnost stenózy, ani míru rizika CMP.

V současnosti nelze doporučit screening v obecné popu­laci, protože prevalence významných lézí je relativně nízká. Ultrasonografické vyšetření indikujeme u nemocných s pří­tomností šelestu nebo u symptomatických jedinců, případ­ně u nemocných s významnými projevy aterosklerózy v ji­ných povodích.

Jak léčit symptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny

Důležité je říci, jaká je definice „symptomatického pa­cienta“. Symptomy onemocnění karotid jsou zejména fokální neurologické příznaky, náhle vznikající a stej­nostranné k patologii tepny. Vertigo a synkopa nejsou obvykle způsobeny stenózou karotidy. Neurologickými nejběžnějšími projevy mozkové hypoperfuze jsou poru­chy čití, slabost, nebo dokonce porucha hybnosti stej­nostranných končetin, tváře, ischémie v oblasti retiny projevující se jako přechodná slepota jednoho oka – amaurosis fugax, případně výpady zorného pole, změny kognitivních funkcí a poruchy řeči.

Problém činí posou­zení nespecifické neurologické symptomatologie, zejmé­na v oblasti deteriorace kognitivních funkcí nebo jiných diskrétních symptomů.

Symptomy lze dle reverzibility členit na transitor­ní ischemickou ataku (TIA) a dokonanou cévní mozko­vou příhodu (CMP). Transitorní ischemická ataka je pře­chodnou epizodou neurologické dysfunkce (reverzibilní ischémie) a ischemický iktus je dán průkazem infarktu v oblasti CNS. Oddělení těchto dvou klinických jedno­tek 24hodinovou časovou bariérou je nevýhodné, pro­tože i po hodině ischémie může dojít ke vzniku infarktu mozku. Transitorní ischemická ataka předchází iktu jen u malé části nemocných, nicméně lze ji považovat za jasné riziko CMP (které je největší v prvním měsíci po TIA). Za asymptomatické považujeme jedince bez aktuálních neurologických potíží a také nemocné v odstupu více než šesti měsíců od TIA nebo iktu.

Randomizované kontrolované studie prokázaly, že chi­rurgická endarterektomie (CEA) u nemocných se sympto­matickou aterosklerózou v karotickém řečišti je bezpečnou a účinnou metodou léčby ke snížení rizika vzniku ischemic­kého iktu (tab. 1).4–6


Provedení CEA je přínosnější oproti samotné far­makoterapii nebo provedení angioplastiky se stentin­gem karotické tepny u symptomatických nemocných, se stenózou > 70 %, u nichž jsou splněny tyto podmín­ky: léze tepny je pro chirurga dosažitelná z anatomické­ho pohledu, operační riziko je únosné pro komorbidity nejde o reoperaci na stejné straně pro restenózu. Také je důležité vědět, zda nemocný bude operován v angio­chirurgickém centru, kde je riziko perioperačního iktu a úmrtí dlouhodobě nižší než 6 %.

U nemocných s pro­dělanou TIA nebo nedevastujícím iktem by endarterek­tomie měla být provedena bez odkladu, do dvou týdnů po vzniku neurologických projevů. Obvyklé nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) jsou podávány před vý­konem, v době výkonu a následně dlouhodobě po něm.

Jak léčit asymptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny

Údaje o tom, zda i asymptomatičtí nemocní mají pro­spěch z léčby, byly získány zejména ze studie VA (Veterans Affairs Cooperative Study Group), ze studie ACAS (Asym­ptomatic Carotid Atherosclerosis Study)7,8 a z největší stu­die ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). V této posledně jmenované studii bylo randomizováno 3 120 ne­mocných k okamžité chirurgické léčbě nebo k vyčkávací strategii.

Skupina léčená endarterektomií měla perope­rační riziko úmrtí nebo iktu 3,1 %. Celkově však v pětile­tém odstupu bylo množství úmrtí nebo iktů v operované skupině redukováno na polovinu (6,4 % vs. 11,8 %) a ob­dobný výsledek byl pro CMP samotnou (3,5 % vs. 6,1 %), přitom polovina iktů byla fatálních nebo invalidizujících.

Vždy je však zdůrazňováno, že operace asymptoma­tické stenózy je přínosem pouze v centrech, kde kom­plikace jsou nižší než 3 %. Prospěch z výkonu nemají ani nemocní s četnými komorbiditami, pacienti s ipsi­laterálním iktem v anamnéze a perzistencí neurologic­kých symptomů a nemocní s kontralaterálním postiže­ním (okluzí vnitřní karotidy apod.). Přínos radikální léčby je větší u mužů. K prevenci jednoho iktu je třeba léčit 33 pacientů a míra prospěchu je nižší než při léčbě symptomatických iktů.

Při rozhodování, zda operovat asymptomatického je­dince se stenózou karotické tepny > 60 %, může pomoci údaj zjistitelný pomocí transkraniálního dopplerovského vyšetření, indikace je naléhavější při průkazu mikroem­bolizací do CNS z plátů, příp. snížení tzv. funkční rezer­vy perfuze. U asymptomatických lézí nelze jednoznač­ně říci, že čím vyšší stupeň stenózy (v pásmu 60–99 %), tím spíše máme revaskularizovat. Výzkum kvality plátů, resp. odhad rizika embolizací a ruptur, bude v budouc­nu patrně rozhodující.

Která léčba je výhodnější – chirurgická, nebo endovaskulární?

Chirurgická endarterektomie (CEA) je prováděna cestou incize na krku, kdy po podání heparinu jsou společná (ACC), externí (ACE) i vnitřní karotida (ACI) zasvorko­vány, je provedena arteriotomie. Někteří chirurgové uží­vají cerebrální shunt.

Následně je odstraněn aterosklero­tický plát lokalizovaný nejčastěji v bifurkaci s přesahem do ACI, zahlazen přechod mezi odstraněným plátem D. a neoperovanou částí. V poslední fázi je možno provést buď primární suturu, nebo našít záplatu ze žíly (safény) nebo záplatovat protetickým materiálem. Zdá se, že „zá­platování“ je metodou s nižším počtem následných kom­plikací. Zda operovat v lokální nebo celkové anestezii, je volbou operatéra a nezdá se, že by typ anestezie měl vliv na výsledek.

Mezi možné komplikace endarterektomie patří post­operační iktus, hyperperfuzní syndrom (zejména při řeše­ní těsných stenóz) – projevující se bolestmi hlavy, fokální­mi motorickými fascikulacemi, nebo dokonce mozkovým krvácením, dále poškození nervů, lokální krvácení. Mezi vzácné komplikace patří infekce a vznik parotitidy. Pozd­ní komplikací je zejména restenóza.

Z výše uvedených dat vyplývá, že z chirurgické léčby jasně profitují symptomatičtí nemocní se stenó­zou > 50 %, a eventuálně rizikoví asymptomatičtí ne­mocní se stenózou > 60 %, pokud jdou do centra s níz­kým počtem perioperačních komplikací.

Za hlavní důvody zvýšeného rizika endarterektomie na straně pa­cienta se považuje:

--- předchozí radiační léčba krku;

--- předchozí endarterektomie s restenózou;

---- chirurgicky obtížně přístupné léze (vysoko na vnitřní karotidě nebo nízko na společné);

--- těžké sériové stenózy;

---- věk > 80 let;

--- těžká plicní choroba, srdeční insuficience, nestabilní angina, nedávný infarkt myokardu;

--- kontralaterální okluze/stenóza vnitřní karotidy (nejsou ale kontraindikacemi).

Angioplastika karotické tepny s implantací stentu se řadí mezi endovaskulární výkony navazující na detailní zobrazení řečiště pomocí angiografie přístupem z třísla (obr. 1). Nastřikuje se jak oblouk aorty, tak intracerebrál­ní řečiště. Provádí se při vědomí, v možné sedaci. Během manipulace s vodicím drátem a katétry je nemocnému podán heparin.

Zavádí se speciální zařízení k protekci mozkové cirkulace (proti možným drobným emboliza­cím), pak je stenóza predilatována a následně umístěn sa­moexpandibilní stent. Poté je provedena opětná dilatace již ve stentu k jeho optimální apozici k cévní stěně a kon­trolní angiografie po výkonu nebo jakákoli ipsilaterální CMP během čtyř let sledování) – 7,2 % vs. 6,8 %, p = 0,51.

Zejména vý­skyt iktu se během doby sledování vůbec nelišil (2,0 vs. 2,4 %). Riziko CMP bylo v časném období po výkonu vyšší u stentovaných, u operovaných bylo vyšší riziko infarktu myokardu. Je otázkou, zda se řídit věkem ne­mocného, kdy se pro starší nemocné s významnými kal­cifikacemi v tepně jevil jako lepší chirurgický přístup, a pro mladší naopak endovaskulární.12

Nutno podotk­nout, že do randomizovaných studií nejsou většinou za­řazováni polymorbidní nemocní – takže mezi vylučo­vacími kritérii účasti bývá srdeční insuficience a nízká ejekční frakce levé komory, nedávný infarkt myokardu, těžší chronická obstrukční plicní nemoc, renální insu­ficience, věk > 80 let apod.

Zajímavá je i metaanalýza P. Meiera s spol., kteří zpra­covali celkem 11 studií zahrnujících 4 796 nemocných, jež porovnávaly krátkodobý a střednědobý účinek CEA a en­dovaskulární léčby. I zde vychází, že periprocedurální ri­ziko iktu je nižší u endarterektomie, ale riziko úmrtí nebo složeného ukazatele smrti a invalidizující CMP je srovna­telné. V časném období u operovaných je vyšší riziko po­ranění nervů a infarktu myokardu. Střednědobé výsledky se neliší co do vzniku iktu nebo smrti.13

V současnosti lze uzavřít, že obě metody jsou srovna­telně bezpečné a účinné, jsou‑li prováděny dobře erudo­vaným týmem. Endarterektomie je dosud metodou volby, karotický stenting má důležitou roli zejména u nemoc­ných polymorbidních – pro chirurga příliš rizikových (s interními kontraindikacemi a vysokým rizikem anestezie a operačního výkonu), nebo u nemocných s dalšími specifickými okolnostmi – restenóza po předchozí CEA, postiradiační stenóza, výrazné deformity krční páteře, parézy hlavových nervů kontralaterálně a uzávěr dru­hostranné karotidy, nebo u stavů, kdy není endarterek­tomie lehce proveditelná (stenóza ACI nedostupná chi­rurgicky pro anatomické podmínky). Endovaskulárně lze ošetřit dokonce i stenózy intrakraniální a stenózy verte­brálních tepen.

Sekundární prevence u nemocných s aterosklerotickými změnami karotických tepen

Sekundární prevenci po iktech je věnován zvláštní článek v tomto časopise, proto jen stručně lze konstatovat, že je indikována stejně naléhavá kontrola všech rizikových fak­torů jako u jiných komplikovaných forem aterosklerózy. Zejména jde o léčbu arteriální hypertenze jako nejvýznam­nějšího faktoru vzniku iktů a jejich recidiv. Kromě šetrné korekce arteriální hypertenze s minimalizací kolísání tlaku, vyloučení kouření a nastolení pravidelné fyzické aktivity je namístě tzv. farmakoterapie aterosklerózy, kam řadíme tr­valé podávání protidestičkového léku (základem je dosud kyselina acetylsalicylová, alternativou její kombinace s di­pyridamolem či samostatné podávání clopidogrelu) a hy­polipidemika (základem je vždy statin).14

Léky typu vazoaktiv (např. pentoxifyllin) nebo nootro­pik nesnižují riziko vzniku ani riziko recidivy iktu.

Závěr

Většina revaskularizací karotického řečiště je indikována pro symptomatické stenózy, kde se v akutní fázi po vzniku neurologických příznaků doporučuje časnější intervence, optimálně do 14 dnů.

U asymptomatických stenóz je při současné komplexní farmakologické péči riziko iktu malé (pokleslo z 3 % na 1 % ročně), a proto pečlivě zvažujeme indikaci řešení v závislosti na rizikovém profilu nemoc­ného, sonograficky stanovené kvalitě plátu a vývoji nále­zu v čase.

Chirurgická endarterektomie zůstává metodou volby. Angioplastika karotid s primární implantací sten­tu je vyhrazena pro speciální situace a provádí se v cen­trech, kde je záruka dobrých výsledků, daná léty praxe s jinými endovaskulárními výkony.

Očekáváme výsledky nových studií, kde nemocní, jimž je současně podávána optimální farmakoterapie, jsou porovnáváni s revaskula­rizovanými. Tyto studie budou přínosem při rozhodová­ní, jak postupovat v budoucnu u významných stenóz bez neurologických projevů (např. studie TACIT). Již nyní můžeme například na základě studií HOPE, PROGRESS, ONTARGET nebo JUPITER říci, že užívání ramiprilu, perindoprilu (eventuálně v kombinaci s indapamidem), telmisartanu nebo rosuvastatinu významně snižuje rizi­ko vzniku a recidivy cévní mozkové příhody. Je otázkou, do jaké míry další zpřesňující vyšetře­ní, ať již funkční (např. transkraniální dopplerovské vyšetření), nebo morfologické (CT či MR zobrazení mozku k detekci němých ischemických ložisek, roz­bor vlastností plátů), přispěje k rozhodování o léčbě v budoucnosti.

LITERATURA
1.
Carrera E, Maeder‐Ingvar M, Rossetti AO, et al. Lausanne Stroke regist‐
ry. Trends in risk factors, patterns and cause in hospitalized strokes over
25 years: The Lausanne Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2007;24:97–103.
2.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. MRC Asymptomatic Caro‐
tid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling
and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients wi­
thout recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet
2004;363:1491–1502.
3.
Ricci S, Flamini F, Coloni MG. Prevalence of internal carotid artery ste‐
nosis in subjects older than 49 years: a population study. Cerebrovasc Dis
1991;1:16–19.
4.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
high‐grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid En‐
darterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445.
5.
MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic
patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis.
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991;
337:1235.
6.
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid ste‐
nosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).
Lancet 1998;351:1379.
7.
Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterecto‐
my for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative
Study Group. N Engl J Med 1993;328:221–227.
8.
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS trial). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.
JAMA 1995;273:1421–1428.
9.
SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of
stent‐protected angioplasty versus carotid endarterectomy in sympto‐
matic patients: a randomised non‐inferiority trial. Lancet 2006;368:
1239–1247.
10. Mas J‐L, Chatellier G, Beyssen B, et al. EVA‐3S Investigators. Endarterec‐
tomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid steno‐
sis. N Engl J Med 2006;355:1660–1671.
11. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Stenting and Angioplasty with Pro‐
tection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protec‐
ted carotid‐artery stenting versus endarterectomy in high‐risk patients.
N Engl J Med 2004;351:1493–1501.
12. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterecto‐
my for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11–23.
13. Meier P, Knapp G, Tamhane U, et al. Short term and intermediate term
comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery steno‐
sis: systematic review and meta‐analysis of randomised controlled clini‐
cal ­ rials. BMJ 2010;340:c467.
14. Kalita Z, Keller O, Bar M, et al. Doporučený postup sekundární prevence
recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(iCMP)‐ mozkovém infark‐
tu/tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]. www.cmp.cz

Doc. MUDr. Debora

Karetová, CSc. Od promoce pracuje na II. interní klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, v současnosti jako vedoucí lékař a zástupce přednosty pro výuku. Věnuje se neinvazivní diagnostice a léčbě kardiovaskulárních chorob. Je autorkou řady textů v učebnicích vnitřního lékařství, hlavní autorkou dvou monografií v oboru angiologie. Ve výboru České angiologické společnosti ČLS JEP zastává funkci vědeckého sekretáře

.
MUDr. David Ručka

Na II. interní klinice kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze pracuje od roku 2008. Absolvoval atestaci z kardiologie a angiologie. Centrem jeho zájmu je invazivní i neinvazivní diagnostika a léčba cévních onemocnění.

ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: dkare@lf1.cuni.cz



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky