Léčba aterosklerotických lézí karotického řečiště
SOUHRN
Článek shrnuje postoj k aktivnímu pátrání po aterosklerotickém postižení karotického řečiště, k následné léčbě symptomatických a asymptomatických stenóz karotid, k roli klasické chirurgické léčby a endovaskulárního přístupu a shrnuje principy farmakologické prevence u nemocných s vyjádřenou aterosklerózou karotid. (Kap Kardiol 2010; 2: 137–141)
___________________________________________________________________________________________________________________
Úvod
Cévní mozkové příhody (CMP) jako nejvážnější následky okluze mozkových tepen jsou v populaci vyspělých zemí vážným problémem. Jsou na třetím místě v příčině úmrtí (vedle onemocnění srdce a nádorových procesů) a jsou hlavní příčinou invalidity z vaskulárních příčin.
Ne všechny ikty vznikají na podkladě aterosklerózy. Celkově však cévní mozkové příhody v 80–90 % vznikají na ischemickém podkladě, menšina jich je hemoragických. Ateroskleróza velkých přívodných tepen, zejména arbitrálně stanovená stenóza s hemodynamickým dopadem (> 50 %), je pouze jednou z možných příčin ischemického iktu (jde cca o pětinu ischemických iktů). Jinými důvody vzniku jsou kardioembolismus, okluze arterií malého kalibru intracerebrálně, infarkty při snížení systémového tlaku (low‑flow) a některé případy mají neobjasněný původ.
V případě aterosklerózy karotických tepen je možným důvodem vzniku ischémie exulcerace plátu a vznik trombocytárního agregátu, který uzavře lokálně průtok nebo embolizuje distálně. Problémem však je, zda na vině nejsou především „nestabilní pláty“ (s různou hemodynamickou významností) a jak jejich histopatologii odečíst, aniž by bylo nutno užít drahých metod (např. magnetické rezonance).
1. Jak provádět screening postižení karotického extrakraniálního řečiště a eventuálně u kterých pacientů?
2. Jakým způsobem léčit symptomatické a zejména jak asymptomatické nemocné s náhodně zjištěnou významnou stenózou karotické tepny?
3. Je v léčbě výhodnější chirurgická, nebo endovaskulární léčba?
4. Jaké jsou možnosti praktického lékaře v prevenci aterotrombózy u postižení karotického řečiště?
Screening asymptomatické stenózy karotické tepny
Postižení karotických tepen může být zjištěno spolehlivě ultrazvukem, navíc průkazně a levně. Jde o vyšetření s vysokou senzitivitou (kolem 85 %) a vysokou specificitou (> 90 %). Přitom toto zjištění, v případě stenózy > 70 %, dokonce i u asymptomatických jedinců, prověřilo přínos chirurgické léčby (např. ve studii ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial), zejména u mužů mladších než 75 let.2
Je známo, že prevalence významné stenózy karotidy v obecné populaci nad 65 let se pohybuje mezi 5–10 %.3 Jako populace s nejvyšší incidencí tohoto problému jsou muži starší než 65 let, zejména s vyjádřenými riziky vzniku aterosklerózy nebo s ischemickými syndromy v jiných lokalizacích.
Screening stenózy karotických tepen je možno provádět dvěma způsoby – orientačně auskultací šelestů s palpací symetrie pulsací a neinvazivními přístrojovými metodami detekce. Bohužel, samotný šelest je špatným prediktorem významnosti stenózy nebo míry rizika iktu, jak ukázala řada sledování (podle některých autorů pouze 35 % nemocných se šelestem má posléze verifikovánu významnou stenózu). Z těchto nálezů plyne, že sice na poslech karotid není správné rezignovat (vede k dalšímu vyšetření a je průkazem postižení tepen), ale na jeho základě nelze stanovit významnost stenózy, ani míru rizika CMP.
V současnosti nelze doporučit screening v obecné populaci, protože prevalence významných lézí je relativně nízká. Ultrasonografické vyšetření indikujeme u nemocných s přítomností šelestu nebo u symptomatických jedinců, případně u nemocných s významnými projevy aterosklerózy v jiných povodích.
Jak léčit symptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny
Důležité je říci, jaká je definice „symptomatického pacienta“. Symptomy onemocnění karotid jsou zejména fokální neurologické příznaky, náhle vznikající a stejnostranné k patologii tepny. Vertigo a synkopa nejsou obvykle způsobeny stenózou karotidy. Neurologickými nejběžnějšími projevy mozkové hypoperfuze jsou poruchy čití, slabost, nebo dokonce porucha hybnosti stejnostranných končetin, tváře, ischémie v oblasti retiny projevující se jako přechodná slepota jednoho oka – amaurosis fugax, případně výpady zorného pole, změny kognitivních funkcí a poruchy řeči.
Problém činí posouzení nespecifické neurologické symptomatologie, zejména v oblasti deteriorace kognitivních funkcí nebo jiných diskrétních symptomů.
Symptomy lze dle reverzibility členit na transitorní ischemickou ataku (TIA) a dokonanou cévní mozkovou příhodu (CMP). Transitorní ischemická ataka je přechodnou epizodou neurologické dysfunkce (reverzibilní ischémie) a ischemický iktus je dán průkazem infarktu v oblasti CNS. Oddělení těchto dvou klinických jednotek 24hodinovou časovou bariérou je nevýhodné, protože i po hodině ischémie může dojít ke vzniku infarktu mozku. Transitorní ischemická ataka předchází iktu jen u malé části nemocných, nicméně lze ji považovat za jasné riziko CMP (které je největší v prvním měsíci po TIA). Za asymptomatické považujeme jedince bez aktuálních neurologických potíží a také nemocné v odstupu více než šesti měsíců od TIA nebo iktu.
Randomizované kontrolované studie prokázaly, že chirurgická endarterektomie (CEA) u nemocných se symptomatickou aterosklerózou v karotickém řečišti je bezpečnou a účinnou metodou léčby ke snížení rizika vzniku ischemického iktu (tab. 1).4–6
Provedení CEA je přínosnější oproti samotné farmakoterapii nebo provedení angioplastiky se stentingem karotické tepny u symptomatických nemocných, se stenózou > 70 %, u nichž jsou splněny tyto podmínky: léze tepny je pro chirurga dosažitelná z anatomického pohledu, operační riziko je únosné pro komorbidity nejde o reoperaci na stejné straně pro restenózu. Také je důležité vědět, zda nemocný bude operován v angiochirurgickém centru, kde je riziko perioperačního iktu a úmrtí dlouhodobě nižší než 6 %.
U nemocných s prodělanou TIA nebo nedevastujícím iktem by endarterektomie měla být provedena bez odkladu, do dvou týdnů po vzniku neurologických projevů. Obvyklé nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) jsou podávány před výkonem, v době výkonu a následně dlouhodobě po něm.
Jak léčit asymptomatické jedince s významnou stenózou karotické tepny
Údaje o tom, zda i asymptomatičtí nemocní mají prospěch z léčby, byly získány zejména ze studie VA (Veterans Affairs Cooperative Study Group), ze studie ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)7,8 a z největší studie ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). V této posledně jmenované studii bylo randomizováno 3 120 nemocných k okamžité chirurgické léčbě nebo k vyčkávací strategii.
Skupina léčená endarterektomií měla peroperační riziko úmrtí nebo iktu 3,1 %. Celkově však v pětiletém odstupu bylo množství úmrtí nebo iktů v operované skupině redukováno na polovinu (6,4 % vs. 11,8 %) a obdobný výsledek byl pro CMP samotnou (3,5 % vs. 6,1 %), přitom polovina iktů byla fatálních nebo invalidizujících.
Vždy je však zdůrazňováno, že operace asymptomatické stenózy je přínosem pouze v centrech, kde komplikace jsou nižší než 3 %. Prospěch z výkonu nemají ani nemocní s četnými komorbiditami, pacienti s ipsilaterálním iktem v anamnéze a perzistencí neurologických symptomů a nemocní s kontralaterálním postižením (okluzí vnitřní karotidy apod.). Přínos radikální léčby je větší u mužů. K prevenci jednoho iktu je třeba léčit 33 pacientů a míra prospěchu je nižší než při léčbě symptomatických iktů.
Při rozhodování, zda operovat asymptomatického jedince se stenózou karotické tepny > 60 %, může pomoci údaj zjistitelný pomocí transkraniálního dopplerovského vyšetření, indikace je naléhavější při průkazu mikroembolizací do CNS z plátů, příp. snížení tzv. funkční rezervy perfuze. U asymptomatických lézí nelze jednoznačně říci, že čím vyšší stupeň stenózy (v pásmu 60–99 %), tím spíše máme revaskularizovat. Výzkum kvality plátů, resp. odhad rizika embolizací a ruptur, bude v budoucnu patrně rozhodující.
Která léčba je výhodnější – chirurgická, nebo endovaskulární?
Chirurgická endarterektomie (CEA) je prováděna cestou incize na krku, kdy po podání heparinu jsou společná (ACC), externí (ACE) i vnitřní karotida (ACI) zasvorkovány, je provedena arteriotomie. Někteří chirurgové užívají cerebrální shunt.
Následně je odstraněn aterosklerotický plát lokalizovaný nejčastěji v bifurkaci s přesahem do ACI, zahlazen přechod mezi odstraněným plátem D. a neoperovanou částí. V poslední fázi je možno provést buď primární suturu, nebo našít záplatu ze žíly (safény) nebo záplatovat protetickým materiálem. Zdá se, že „záplatování“ je metodou s nižším počtem následných komplikací. Zda operovat v lokální nebo celkové anestezii, je volbou operatéra a nezdá se, že by typ anestezie měl vliv na výsledek.
Mezi možné komplikace endarterektomie patří postoperační iktus, hyperperfuzní syndrom (zejména při řešení těsných stenóz) – projevující se bolestmi hlavy, fokálními motorickými fascikulacemi, nebo dokonce mozkovým krvácením, dále poškození nervů, lokální krvácení. Mezi vzácné komplikace patří infekce a vznik parotitidy. Pozdní komplikací je zejména restenóza.
Z výše uvedených dat vyplývá, že z chirurgické léčby jasně profitují symptomatičtí nemocní se stenózou > 50 %, a eventuálně rizikoví asymptomatičtí nemocní se stenózou > 60 %, pokud jdou do centra s nízkým počtem perioperačních komplikací.
Za hlavní důvody zvýšeného rizika endarterektomie na straně pacienta se považuje:
--- předchozí radiační léčba krku;
--- předchozí endarterektomie s restenózou;
---- chirurgicky obtížně přístupné léze (vysoko na vnitřní karotidě nebo nízko na společné);
--- těžké sériové stenózy;
---- věk > 80 let;
--- těžká plicní choroba, srdeční insuficience, nestabilní angina, nedávný infarkt myokardu;
--- kontralaterální okluze/stenóza vnitřní karotidy (nejsou ale kontraindikacemi).
Angioplastika karotické tepny s implantací stentu se řadí mezi endovaskulární výkony navazující na detailní zobrazení řečiště pomocí angiografie přístupem z třísla (obr. 1). Nastřikuje se jak oblouk aorty, tak intracerebrální řečiště. Provádí se při vědomí, v možné sedaci. Během manipulace s vodicím drátem a katétry je nemocnému podán heparin.
Zavádí se speciální zařízení k protekci mozkové cirkulace (proti možným drobným embolizacím), pak je stenóza predilatována a následně umístěn samoexpandibilní stent. Poté je provedena opětná dilatace již ve stentu k jeho optimální apozici k cévní stěně a kontrolní angiografie po výkonu nebo jakákoli ipsilaterální CMP během čtyř let sledování) – 7,2 % vs. 6,8 %, p = 0,51.
Zejména výskyt iktu se během doby sledování vůbec nelišil (2,0 vs. 2,4 %). Riziko CMP bylo v časném období po výkonu vyšší u stentovaných, u operovaných bylo vyšší riziko infarktu myokardu. Je otázkou, zda se řídit věkem nemocného, kdy se pro starší nemocné s významnými kalcifikacemi v tepně jevil jako lepší chirurgický přístup, a pro mladší naopak endovaskulární.12
Nutno podotknout, že do randomizovaných studií nejsou většinou zařazováni polymorbidní nemocní – takže mezi vylučovacími kritérii účasti bývá srdeční insuficience a nízká ejekční frakce levé komory, nedávný infarkt myokardu, těžší chronická obstrukční plicní nemoc, renální insuficience, věk > 80 let apod.
Zajímavá je i metaanalýza P. Meiera s spol., kteří zpracovali celkem 11 studií zahrnujících 4 796 nemocných, jež porovnávaly krátkodobý a střednědobý účinek CEA a endovaskulární léčby. I zde vychází, že periprocedurální riziko iktu je nižší u endarterektomie, ale riziko úmrtí nebo složeného ukazatele smrti a invalidizující CMP je srovnatelné. V časném období u operovaných je vyšší riziko poranění nervů a infarktu myokardu. Střednědobé výsledky se neliší co do vzniku iktu nebo smrti.13
V současnosti lze uzavřít, že obě metody jsou srovnatelně bezpečné a účinné, jsou‑li prováděny dobře erudovaným týmem. Endarterektomie je dosud metodou volby, karotický stenting má důležitou roli zejména u nemocných polymorbidních – pro chirurga příliš rizikových (s interními kontraindikacemi a vysokým rizikem anestezie a operačního výkonu), nebo u nemocných s dalšími specifickými okolnostmi – restenóza po předchozí CEA, postiradiační stenóza, výrazné deformity krční páteře, parézy hlavových nervů kontralaterálně a uzávěr druhostranné karotidy, nebo u stavů, kdy není endarterektomie lehce proveditelná (stenóza ACI nedostupná chirurgicky pro anatomické podmínky). Endovaskulárně lze ošetřit dokonce i stenózy intrakraniální a stenózy vertebrálních tepen.
Sekundární prevence u nemocných s aterosklerotickými změnami karotických tepen
Sekundární prevenci po iktech je věnován zvláštní článek v tomto časopise, proto jen stručně lze konstatovat, že je indikována stejně naléhavá kontrola všech rizikových faktorů jako u jiných komplikovaných forem aterosklerózy. Zejména jde o léčbu arteriální hypertenze jako nejvýznamnějšího faktoru vzniku iktů a jejich recidiv. Kromě šetrné korekce arteriální hypertenze s minimalizací kolísání tlaku, vyloučení kouření a nastolení pravidelné fyzické aktivity je namístě tzv. farmakoterapie aterosklerózy, kam řadíme trvalé podávání protidestičkového léku (základem je dosud kyselina acetylsalicylová, alternativou její kombinace s dipyridamolem či samostatné podávání clopidogrelu) a hypolipidemika (základem je vždy statin).14
Léky typu vazoaktiv (např. pentoxifyllin) nebo nootropik nesnižují riziko vzniku ani riziko recidivy iktu.
Závěr
Většina revaskularizací karotického řečiště je indikována pro symptomatické stenózy, kde se v akutní fázi po vzniku neurologických příznaků doporučuje časnější intervence, optimálně do 14 dnů.
U asymptomatických stenóz je při současné komplexní farmakologické péči riziko iktu malé (pokleslo z 3 % na 1 % ročně), a proto pečlivě zvažujeme indikaci řešení v závislosti na rizikovém profilu nemocného, sonograficky stanovené kvalitě plátu a vývoji nálezu v čase.
Chirurgická endarterektomie zůstává metodou volby. Angioplastika karotid s primární implantací stentu je vyhrazena pro speciální situace a provádí se v centrech, kde je záruka dobrých výsledků, daná léty praxe s jinými endovaskulárními výkony.
Očekáváme výsledky nových studií, kde nemocní, jimž je současně podávána optimální farmakoterapie, jsou porovnáváni s revaskularizovanými. Tyto studie budou přínosem při rozhodování, jak postupovat v budoucnu u významných stenóz bez neurologických projevů (např. studie TACIT). Již nyní můžeme například na základě studií HOPE, PROGRESS, ONTARGET nebo JUPITER říci, že užívání ramiprilu, perindoprilu (eventuálně v kombinaci s indapamidem), telmisartanu nebo rosuvastatinu významně snižuje riziko vzniku a recidivy cévní mozkové příhody. Je otázkou, do jaké míry další zpřesňující vyšetření, ať již funkční (např. transkraniální dopplerovské vyšetření), nebo morfologické (CT či MR zobrazení mozku k detekci němých ischemických ložisek, rozbor vlastností plátů), přispěje k rozhodování o léčbě v budoucnosti.
LITERATURA
1.
Carrera E, Maeder‐Ingvar M, Rossetti AO, et al. Lausanne Stroke regist‐
ry. Trends in risk factors, patterns and cause in hospitalized strokes over
25 years: The Lausanne Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2007;24:97–103.
2.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. MRC Asymptomatic Caro‐
tid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling
and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients wi
thout recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet
2004;363:1491–1502.
3.
Ricci S, Flamini F, Coloni MG. Prevalence of internal carotid artery ste‐
nosis in subjects older than 49 years: a population study. Cerebrovasc Dis
1991;1:16–19.
4.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
high‐grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid En‐
darterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445.
5.
MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic
patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis.
European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991;
337:1235.
6.
Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid ste‐
nosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).
Lancet 1998;351:1379.
7.
Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterecto‐
my for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative
Study Group. N Engl J Med 1993;328:221–227.
8.
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS trial). Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.
JAMA 1995;273:1421–1428.
9.
SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of
stent‐protected angioplasty versus carotid endarterectomy in sympto‐
matic patients: a randomised non‐inferiority trial. Lancet 2006;368:
1239–1247.
10. Mas J‐L, Chatellier G, Beyssen B, et al. EVA‐3S Investigators. Endarterec‐
tomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid steno‐
sis. N Engl J Med 2006;355:1660–1671.
11. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Stenting and Angioplasty with Pro‐
tection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protec‐
ted carotid‐artery stenting versus endarterectomy in high‐risk patients.
N Engl J Med 2004;351:1493–1501.
12. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterecto‐
my for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11–23.
13. Meier P, Knapp G, Tamhane U, et al. Short term and intermediate term
comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery steno‐
sis: systematic review and meta‐analysis of randomised controlled clini‐
cal rials. BMJ 2010;340:c467.
14. Kalita Z, Keller O, Bar M, et al. Doporučený postup sekundární prevence
recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(iCMP)‐ mozkovém infark‐
tu/tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]. www.cmp.cz
Doc. MUDr. Debora
Karetová, CSc. Od promoce pracuje na II. interní klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, v současnosti jako vedoucí lékař a zástupce přednosty pro výuku. Věnuje se neinvazivní diagnostice a léčbě kardiovaskulárních chorob. Je autorkou řady textů v učebnicích vnitřního lékařství, hlavní autorkou dvou monografií v oboru angiologie. Ve výboru České angiologické společnosti ČLS JEP zastává funkci vědeckého sekretáře
.
MUDr. David Ručka
Na II. interní klinice kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze pracuje od roku 2008. Absolvoval atestaci z kardiologie a angiologie. Centrem jeho zájmu je invazivní i neinvazivní diagnostika a léčba cévních onemocnění.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: dkare@lf1.cuni.cz
Zdroj: Kapitoly z kardiologie