Je otitis media acuta léčitelné onemocnění?

Akutní zánět středouší patří mezi nejčastěji diagnostikované dětské infekce ve Spojených státech a představuje také nejčastější důvod podání antibiotik u dětí. Ve Spojených státech totiž většina dětí při vyslovení diagnózy otitis media acuta dostane rutinně antibiotikum. Evropské státy se chovají odlišně, neboť se snaží upřednostňovat vyčkávací taktiku a antibiotika předepisovat, až když jsou nezbytně nutná. Důvodem je snaha snížit jejich spotřebu.

V roce 2004 vydala the American Academy of Pediatrics and the American Academy of Family Physicians doporučení, které říká, že vyčkávací taktiku lze zvolit jako alternativu k okamžitému podání antibiotik u dětí mezi šestým až dvacátým třetím měsícem života, pokud není onemocnění charakterizované jako „těžké“ a pokud diagnóza není jistá. Toto doporučení vzniklo na základě výsledků ze studií, jež ukazovaly relativně vysoké procento spontánního zlepšení onemocnění bez užití antibiotik. Tyto práce měly však své závažné limitace, spočívající v nejasnostech diagnostických kritérií, zařazení velmi malého počtu malých dětí a předepisování suboptimálních dávek antibiotik. Proto doposud nebylo jasné, jaké okolnosti mají vést lékaře k nasazení antibiotik při vyslovení diagnózy otitis media acuta.

Níže popisovaná studie si dala za úkol určit, jak antibiotika ovlivňují symptomy akutního zánětu středouší v případě, že se na první pohled nejedná o těžkou formu zánětu u dětí ve věku šest až 23 měsíců, u nichž byla zároveň diagnóza celkem jistá. Jako referenční antibiotikum byl vybrán amoxicilin klavulanát, neboť představuje známý nejúčinnější přípravek na léčbu otitis media acuta.

Design studie

Studie byla započata v měsících prosinec až březen 2009 v nemocnici v Pittsburghu a soukromých praxí v Kittaningu. Zařazeny mohly být děti, které dostaly alespoň dvě dávky konjugované pneumokokové vakcíny a měly otitis media acuta diagnostikovanou za pomoci alespoň tří základních, všeobecně známých kritérií. Nezařazeny byly děti s jinými akutními onemocněními nebo chronickými nemocemi, děti alergické na amoxicilin, děti s otalgií trvající déle než 48 hodin nebo děti s perforací bubínku.

Děti byly randomizovány podle toho, zda v uplynulých šesti měsících měly tři a více otitid nebo čtyři a více v uplynulých 12 měsících, a podle toho, zda přijdou do styku se třemi nebo více dětmi po dobu minimálně 10 hodin během jednoho týdne. Celkový počet 291 dětí byl pak rozdělen do čtyř skupin, v nichž v poměru 1 : 1 dostaly desetidenní léčbu amoxicilinem v dávce 90 mg na kilogram tělesné hmotnosti a den v kombinaci s 6,4 mg klavulanátu na kilogram a den nebo placebo ve dvou denních dávkách. Podle potřeby mohly děti dostávat paracetamol.

Děti dostaly léčbu v den jedna, jako selhání terapie se bralo, pokud v den čtyři nebo pět nedošlo k podstatnému zlepšení symptomů, došlo k otoskopickému zhoršení nebo k obojímu. Ke klinickému selhání došlo v případě, že v den deset až dvanáct nebylo dosaženo kompletního nebo téměř kompletního ústupu symptomů a otoskopických známek onemocnění. Jako relaps onemocnění byla klasifikována situace, kdy děti, které dostály kritériím klinického úspěchu léčby onemocnění, opět ve 21. až pátém dnu onemocněly akutním zánětem středouší.

Výsledky studie

V léčené skupině dětí došlo ve 35 % případů versus 28 % v placebové větvi k ústupu symptomů v den dva, v 61 % případů versus 54 % v den čtyři a v 80 % versus 74 % v den sedm (p = 0,14 pro všechna srovnání). Děti, které dostaly amoxicilin klavulanát, měly menší pravděpodobnost klinického selhání léčby v den nebo přede dnem čtyři či pět než děti na placebu (4 % vs. 23 %, p < 0,001) a také přede dnem nebo v den deset až dvanáct (16 % vs. 51 %; p < 0,001). V případě dětí, jejichž onemocnění bylo charakterizováno jako těžké, tj. středně těžká až těžká otalgie a teplota nad 39 °C, došlo ke klinickému selhání v den nebo přede dnem deset až dvanáct v 19 % případů (12 z 63 dětí) ve skupině s amoxicilin klavulanátem a v 61 % (40 z 66) v placebové skupině. Ve skupině dětí, jejichž onemocnění bylo charakterizováno jako lehké, to bylo 14 % (11 ze 79) a 43 % (33 ze 77).

Děti ve věku 18 až 23 měsíců, které dostávaly amoxicilin klavulanát, měly vyšší procento klinického selhání než děti ve věku 12 až 17 měsíců a děti ve věku 6 až 11 měsíců (38 % vs. 12 %, resp. 11 %). Děti, u kterých byla léčba klinicky úspěšná v den deset až dvanáct, měly relaps v den 21 až 25 v 16 % (19 ze 119 dětí) v amoxicilinové větvi a v 19 % (13 ze 70) v placebové skupině (p = 0,56). V den dvacet jedna až dvacet pět 71 dětí ze 141 (50 %) v amoxicilinové větvi mělo výpotek ve středouší (29 unilaterálně, 42 bilaterálně) a 87 ze 139 (63 %) v placebové větvi (p = 0,05). Počet klinických selhání léčby neměl žádnou evidentní souvislost s kolonizací horních cest dýchacích Streptococcus pneumoniae, a to ani v jedné skupině.

Diskuse

V této studii zahrnující děti mezi šestým až 23. měsícem života s akutním středoušním zánětem dosáhly děti léčené amoxicilin klavulanátem ve srovnání s placebem celkově lepších krátkodobých výsledků, včetně symptomatické odpovědi, otoskopické absence infekce ve středouší a redukce reziduálního výpotku ve středouší. Mezi oběma skupinami nebyly žádné významné rozdíly v používání analgetik. V obou skupinách bylo klinické selhání léčby větší, pokud se jednalo o těžkou formu otitidy. Relativní snížení rizika klinického selhání léčby v den deset až dvanáct bylo větší v léčené skupině než ve skupině placebové jak mezi dětmi, jejichž onemocnění bylo lehké, tak mezi dětmi, jejichž onemocnění bylo klasifikováno jako těžké.

Závěrem lze tedy říct, že u dětí ve věku šest až 23 měsíců, které onemocní akutním zánětem středouší, vede léčba amoxicilin klavulanátem ke zkrácení času nutného k ústupu symptomů a k celkovému zkrácení doby, po kterou přetrvávají otoskopické známky akutní infekce.

Komentář ke studii

V době před 50. lety minulého století by pediatři byli velmi překvapeni, lépe řečeno šokováni skutečností, že vůbec může někoho napadnout řešit, zda podat dětem s akutním zánětem středouší antibiotika či nikoli, píše v komentáři k článku Jerome O. Klein, MD. Před objevením prvních antibiotik byla totiž akutní otitis media velmi těžké onemocnění, jež si často vyžádalo hospitalizaci a jehož běžnými komplikacemi byly mastoiditida a zánětlivé postižení mozkové tkáně. Antibiotika znamenala mnohem lehčí průběh nemoci a brzy se stala standardním léčebným postupem. V dnešní době se sice těžké akutní otitidy se svými komplikacemi objevují, ale povětšinou v oblastech s hůře dostupnou lékařskou péčí.

Počínaje rokem 1980 se odborníci západní Evropy začali domnívat, že by bylo užitečné nejdříve děti s akutní otitidou sledovat, a teprve v případě potřeby nasazovat antibiotika. Van Buchem a kolegové publikovali práci, v níž doporučují prvotně podat dětem s akutním zánětem středouší analgetika a nosní kapky, a terapii antibiotiky započít teprve v případě, kdy onemocnění trvá tři dny a více.

I další studie proběhlé v západní Evropě víceméně potvrdily tento postup jako správný, nicméně se následně zjistilo, že všechny měly některé závažné limitace, jako např. chybějící specifikaci jasných kritérií akutního zánětu středouší, účast lékařů, kteří neměli s otoskopií dostatečné zkušenosti, nedostatečně velký vzorek pacientů, zahrnutí starších dětí apod.

Přestože na základě těchto studií nebylo možné jasně doporučit vyčkávací strategii, the American Academy of Pediatrics and the American Academy of Family Physicians zahrnula do svých doporučení v roce 2004 právě tuto taktiku u vybraných skupin dětí.

Čtyři odlišnosti předantibiotické a poantibiotické éry

Co vedlo k tomu, že je nyní možné rozlišit mezi dětmi s lehkým až středně těžkým průběhem, u kterých iniciálně stačí sledování vývoje onemocnění, a dětmi s těžkým průběhem? Důvody jsou v podstatě čtyři: prvním z nich je skutečnost, že se dostupnost lékařské péče významně zlepšila. V předantibiotické éře je totiž pravděpodobné, že k lékaři se dostaly pouze děti s těžkou formou otitidy, a protože neexistovala žádná účinná terapie a lékařská péče byla drahá, mnoho dětí s bolestí ucha dostalo doma teplé obklady namísto toho, aby navštívily lékaře. V současné době je tedy mnohem více příležitostí k diagnóze lehké otitidy.

Druhým důvodem je změna v diagnostické metodice. V předantibiotické éře byla diagnóza zánětu středouší často stanovena až ve chvíli, kdy došlo k perforaci bubínku, popř. musela být provedena myringotomie za účelem drenáže středouší. V současné době je diagnóza založena na výsledcích otoskopického vyšetření, které není u dětí vždy jednoduché, a lékaři poměrně často docházejí k falešně pozitivním závěrům.

Třetí důvod tkví ve změně virulence bakteriálních patogenů. V předantibiotické éře streptokokus skupiny A působil nekrotizující formu akutní otitidy a byl také nejčastější příčinou doprovázející mastoiditidy. V současné době se tento patogen vyskytuje velmi řídce, více než polovina případů zánětu středouší je způsobena Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis, jež způsobují relativně lehké formy onemocnění.

V neposlední řadě je pak příčinou změny i množství nových antibiotik, která jsou současně poměrně agresivně marketována farmaceutickými společnostmi. Od roku 1970, kdy na trh přišel amoxicillin, FDA schválila dalších 19 antibiotik možných k podání u otitis media acuta. Přístup k takovému množství antibiotik se však negativně odrazil ve vzniku rezistence k antibiotikům, která se v současné době stala velmi diskutovaným problémem.

Je tedy otitis media acuta léčitelné onemocnění?

Klíč ke správné léčbě akutního zánětu středouší spočívá ve správně stanovené diagnóze. Výše zmiňovaná studie odpověděla na kontroverzní otázku, zda podat či nepodat antibiotika při prvních příznacích onemocnění, přičemž neměla závažné limitace studií předchozích. Výsledky studie ukázaly signifikantní výhody pro děti, které dostaly antibiotikum v závislosti na trvání akutních známek onemocnění.

U dětí se středně těžkou až těžkou formou onemocnění bylo klinické selhání léčby častější v placebové skupině ve srovnání s amoxicilin klavulanátovou skupinou. Jak se dalo očekávat, stav mnoha dětí v placebové skupině se zlepšil sám od sebe a více dětí v léčené skupině mělo více nežádoucích účinků.

Vzhledem k tomu, že lékaři nemohou na začátku onemocnění určit, které děti budou profitovat z antibiotické léčby, je třeba považovat data z této studie za aplikovatelná na všechny malé děti, u nichž bude diagnóza s jistotou určena.

Je tedy otitis media acuta léčitelné onemocnění?

Odborníci touto studií přinesli dosud nejlepší data, díky nimž je možné odpovědět: ano, malé děti, jež mají jasně stanovenou diagnózu, se vyléčí mnohem rychleji díky správně vybrané antibiotické terapii.

Zdroj: Medical Tribune