Gastrointestinální ekosystém a probiotika

S O U H R N

Gastrointestinální ekosystém je vysoce integrovaný komplex, který zahrnuje střevní mikrobiom, střevní slizniční bariéru a slizniční imunitní systém. Tento komplex zajišťuje látkovou přeměnu, výživu a regulaci slizniční a systémové imunity hostitele. Probiotika jsou živé mikroorganismy převážně lidského původu, které při podání v přiměřeném množství příznivě ovlivňují zdravotní stav hostitele. V úzké spolupráci s pre‐ biotiky se podílejí na udržování rovnováhy jednotlivých složek gastrointestinálního ekosystému, jejichž poruchy se uplatňují v patogenezi řady chorob včetně masových civilizačních nemocí. Modifikace střevního mikrobiomu racionálním podáváním antibiotik, probiotik a prebiotik umožní u některých chorob nové terapeutické postupy.

Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu / gastrointestinální ekosystém / inzulinová rezistence / metabolická endotoxémie / obezita / prebiotika / probiotika / synbiotika

Summary

Gastrointestinal ecosystem is a highly integrated complex including intestinal microbiome, intestinal mucosal barrier, and mucosal immune system. The complex retains the metabolism, nutrition, and regulation of the mucosal and systemic immunity of the host. Probiotics are living microorganisms predominantly of human origin which applied in adequate amounts may confer a benefit on the host. Probiotics in close cooperation with prebiotics maintain the balance of individual components of the gastrointestinal ecosystem. Their disturbances participate in the pathogenesis of different diseases including civilization diseases of mass occurrence. Modification of the intestinal microbiome using rational application of antibiotics, probiotics, and prebiotics will enable to develop new therapeutic approaches.

Key words: diabetes type 2 / gastrointestinal ecosystem / insulin resistance / metabolic endotoxemia / obesity / prebiotics / probiotics / synbiotics

__________________________________________________________________________________________________

GASTROINTESTINÁLNÍ EKOSYSTÉM

Pojem "gastrointestinální ekosystém" zavedli v roce 2001 McCracken a Lorenz1 jako společné označení střevního mikrobiomu (mikroflóry), slizniční bariéry (SB) a slizničního imunitního systému (SIS). Jde o vysoce integrovaný komplex, který se vytvářel během milionů let. Jednotlivé součásti se mohou vyvíjet samostatně jen v omezeném rozsahu. Jejich plná morfologická a funkční vyzrálost vyžaduje četné interakce, mezi nimiž je udržována křehká rovnováha.

Gastrointestinální ekosystém lze definovat jako morfologický a funkční systém dynamické rovnováhy, který zajišťuje látkovou přeměnu, výživu a regulaci slizniční a systémové imunity hostitele.

STŘEVNÍ MIKROBIOM

Gastrointestinální mikrobiologie vstoupila v minulém desetiletí do nové éry, tzv. metagenomiky. Tento pojem, který použili jako první v roce 1998 Handelsman a spol., označuje sekvenční genetickou analýzu s použitím malých podjednotek ribosomální RNA (rRNA).

Její princip spočívá ve srovnávání sekvencí rRNA dobře charakterizovaných mikrobiálních izolátů se sekvencemi rRNA zkoumaného vzorku, přičemž podobnost sekvencí odráží fylogenetickou příbuznost. Zavedení této metody nás poučilo, že rozmanitost střevních mikrobů je ve srovnání s dosavadními představami řádově vyšší. Před deseti lety jsme předpokládali, že střevní mikrobiom (SM) obsahuje 400–500 druhů mikrobů a že 40 % z nich lze detekovat tzv. speciálními kultivačními metodami. V současnosti se odhaduje počet mikrobiálních rodů (genera) na 1 800, druhů (species) na 15 000–36 000 a podíl druhů stanovitelných kultivačními metodami klesl podle požadovaného stupně identity srovnávaných sekvencí na 1 %.

Jednotlivé species se liší svou genetickou strukturou a následně svými vlastnostmi a funkcemi. Cílem metagenomiky je stanovení genomu všech mikrobiálních druhů (metagenomu) a perspektivním cílem pak znalost mikrobiomu, tj. souhrnu všech mikrobů, jejich genetického vybavení a interakcí v definovaném prostředí.

Střevní mikrobiální metagenom je nejméně o dva řády větší než eukaryotický (jaderný a mitochondriální). Celkový počet mikrobů SM se odhaduje na 10 a je o řád větší než počet eukaryotických buněk (10).

Složení a uspořádání střevního mikrobiomu

Metagenomika přinesla významné poznatky o složení a uspořádání střevních mikrobů. Většina druhů mikrobů SM patří do dvou kmenů (phyla): Firmicutes (gram-pozitivní, 65 % klonů) a Bacteroidetes (gram-negativní, 23 % klonů).
Rody Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Peptococcus a Bifidobacterium jsou časté, E. coli a Lactobacillus méně časté. Skladba žaludečních mikrobů je na rozdíl od dřívějších představ rozmanitá a jednotlivá mikrobiální společenství v žaludku a střevě se přes rozdílné chemické prostředí značně překrývají. Slizniční biopsie žaludku obsahují různé mikroby rodu Proteobacteria, z nichž nejčastější je Helicobacter pylori. Specifický charakter prostředí se uplatňuje až v nižších klasifikačních skupinách (Streptococcaceae v ileu, Bacteroidales v tlustém střevě).

Uložení jednotlivých mikrobiálních druhů v trávicí trubici není nahodilé. V jednotlivých segmentech trávicí trubice se vytváří proximodistální a radiální gradient (lumen – sliznice), jejichž mikrobiální osídlení programuje hostitel. Fyzikálně-chemické podmínky slizničního kompartmentu se v jednotlivých segmentech tračníku liší méně než v lumen, což se odráží menšími rozdíly mezi mikroby sliznice ve srovnání s luminálními.  

Vývoj střevního mikrobiomu

Střevní mikrobiom je postnatálně získaný orgán. Fetální střevo je sterilní a jeho kolonizace mikroby matky a okolního prostředí začíná porodem a pokračuje během prvních týdnů života. V této době lze pozorovat velké individuální a časové rozdíly i mezi zdravými a v termínu narozenými dětmi. Po počátečním osídlení se mikrobiální kolonizace rychle mění a postupně se přibližuje definitivnímu stavu. Plně vyzrálý je střevní mikrobiom přibližně ve věku čtyř let.6 Jeho skladba závisí na genotypu hostitele, postupu kolonizace, složení potravy a vlivech prostředí. Po transformaci do dospělého stavu zůstává mikrobiom stabilní do sedmé dekády života. Ke změnám dochází pouze v důsledku závažných infekcí, výrazných změn diety a podávání antibiotik.

Střevní mikrobiom a výživa

Významná symbióza mezi střevem a jeho mikrobiálním populacemi se uskutečňuje také ve výživě. Hostitel poskytuje nutriční substance a relativně stálé prostředí na slizniční úrovni ve srovnání s lumen.

Mikrobiální enzymy potřebují jako substráty vlákninu a rezistentní škrob, které štěpí na krátké mastné kyseliny a plyny (zejména vodík a metan). Některé druhy mikrobů produkují enzymovou konverzí další živiny: aminokyseliny (arginin, cystein, glutamin, glutathion), polyaminy, růstové faktory, vitaminy a antioxidancia. Epitel tlustého střeva je schopen využívat lokální nutrienty z diety nebo z natrávené potravy, aniž by se musel spoléhat na přísun výživných látek krví. To vysvětluje trofický účinek potravy na střevo.

Hlavní energetický substrát kolonocytů tvoří krátké mastné kyseliny. Glukóza a aminokyseliny mohou být využity pro intermediární metabolismus, růst a reparační procesy. Rozsah metabolických reakcí SM je srovnatelný s metabolismem jater.

Na druhé straně mikroby redukující síru (např. Desulfovibrio vulgaris), produkují sirovodík, který má škodlivé účinky. Růst těchto mikrobů podporují aminokyseliny obsahující síru, které jsou přítomny zejména v mase. Sirovodík inaktivuje cytochromoxidázu, inhibuje utilizaci butyrátu, tvorbu hlenu a methylaci DNA.

INTERAKCE SLOŽEK GASTROINTESTINÁLNÍHO EKOSYSTÉMU

Význam SM pro vývoj slizničního imunitního systému

Vývoj SM v prvním roce života má kritický význam pro vyzrávání SIS. Některé mikrobiální molekuly (lipopolysacharid, kyselina lipoteichoová, nemethylovaná DNA) fungují jako ligandy toll-like receptorů a CD14 (koreceptor TLR4) buněk imunitního systému (T-lymfocyty, dendritické buňky) a střevního epitelu, který je první linií kontaktu mezi hostitelem a SM. Tyto interakce mají rozhodující význam pro rovnovážné vyzrávání SIS, tvorbu přiměřené (fyziologické) odpovědi na antigenní podněty a vytvoření tolerogenního prostředí, které udržují další mediátory, jako jsou TGF-1ß a IL-10.

Účast střevních mikrobů na vyzrávání SIS není jejich obecnou vlastností. Je pravděpodobně vyhrazena malé skupině mikrobů, které vznikly dlouhodobý vývojem mikrobiomu a které mají v tomto procesu rozhodující význam. Jejich prototypem je segmentovaná vláknitá bakterie, příbuzná nekultivovatelnému klostridiu, schopná produkovat v experimentu koordinované vyzrávání odpovědí T-lymfocytů stejně jako celý střevní mikrobiom. Změny dětského SM tak mohou významně ovlivnit vývoj imunitních odpovědí hostitele. Dysregulace jednotlivých složek SM (dysbióza) se může uplatnit v patogenezi střevních chorob. Podobně byla zjištěna významná úloha membránového polysacharidu A symbiotického mikrobu Bacteroides fragilis.

Polysacharid A upravuje nerovnováhu populací Th 1/Th 2 systému, suprimuje tvorbu prozánětlivého Th 17 a stimuluje produkci IL-10 v CD4+ T-lymfocytech. Tyto nálezy zpochybňují představu, že savčí imunitní systém kontroluje SM, a dovolují předpokládat, že naopak imunitní systém je alespoň zčásti kontrolován některými složkami SM.

Význam SM a SIS pro vývoj střevní slizniční bariéry

SM a SIS společně mají kritický význam pro vývoj slizniční bariéry. Transportní procesy se uskutečňují prostřednictvím mikrovilózní zóny enterocytů (transcelulární transport) a přes těsná spojení mezi nimi (paracelulární transport). Střevní mikrobiom se podílí na diferenciaci epitelu a expresi některých epiteliálních genů, jejichž proteomické produkty ovlivňují nejen vstřebávání, ale také další střevní funkce (motilitu, látkovou přeměnu, splanchnický nervový systém, hormonální odpovědi, angiogenezi, signální přenosy, vývoj cytoskeletu a extracelulární matrix). Mikrobiální ligandy "toll-like" receptorů mohou vazbou na TLR2 a TLR9 ovlivnit také bariérovou funkci střevní sliznice, imunitní reakce a průběh střevního zánětu.

Permeabilita slizniční bariéry se snižuje při poruše rovnováhy složek gastrointestinálního ekosystému, k níž dochází pomnožením některých species SM (dysbióza) nebo změnou jejich vlastností a při poruchách imunitního systému hostitele. Paracelulární transport umožňuje na rozdíl od transportu transcelulárního pasáž látek o vyšší molekulové hmotnosti včetně antigenních substancí.

Tento proces je složitě řízen a významnou úlohu v něm hraje zonulin, strukturní analog toxinu zonula occludens mikrobu Vibrio cholera. Zonulin je součástí systému přirozené imunity a mění propustnost SB změnou jejího složení. Zvýšení jeho koncentrace je provázeno zvýšením propustnosti SB (propustné střevo, "leaky gut"), které se uplatňuje v patogenezi některých autoimunitních chorob, např. celiakie a diabetu 1. typu.

PROBIOTIKA A PREBIOTIKA

Probiotika jsou definována jako živé mikroorganismy převážně lidského původu, které aplikovány v přiměřeném množství příznivě působí na zdravotní stav hostitele.15 Probiotický účinek mají zejména různé laktobacily, bifidobakterie, některé druhy E. coli a kvasinka Saccharomyces boulardii. Bifi dobakterie a laktobacily tvoří fyziologickou součást slizničního mikrobiomu, ale jejich koncentrace je často nedostatečná, nebo mohou chybět. Pod pojmem prebiotika rozumíme energetické substráty natravitelné enzymy střevních mikrobů, ale nikoli trávicími enzymy hostitele. Patří k nim jednoduché sacharidy (laktulóza), oligosacharidy (např. oligofruktóza), polysacharidy (inulin) a různé druhy vlákniny (pektiny, xylany, celulóza). Tyto látky mají tvořit 10 % energetického příjmu a 20 % objemu potravy. Jako synbiotika se označují potravinové doplňky, které jsou kombinací probiotik a prebiotik.

Zakladatelem učení o probiotikách je I. I. Mečnikov, ruský mikrobiolog a laureát Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii za rok 1908, jenž na začátku 20. století vyslovil hypotézu antibiózy (mikroorganismy jsou schopné navzájem ovlivňovat svůj růst a jiné životní projevy) a vypracoval koncepci mikrobiální interferenční terapie. Její princip spočívá v podávání živých mikroorganismů lidského původu, které upravují SM a mají preventivní i léčebné účinky.

Tato koncepce procházela v minulém století opakovaně obdobími zvýšeného zájmu a zpochybňování. Od 90. let jsou probiotika a prebiotika opět předmětem trvale rostoucího zájmu, a to díky rozvoji metod molekulární biologie v oblasti mikrobiologie, imunologie, genetiky a biochemie a v posledních deseti letech také koncepce gastrointestinálního ekosystému.

Tento vývoj lze doložit rychle rostoucím počtem publikací (v databázi MEDLINE: k 15. 3. 2011 obsahuje heslo "probiotika" 6 768 citací). Většina těchto prací má experimentální charakter a jejich výsledky významně předstihly klinické studie. Přes tento rozdíl v dosaženém stupni poznání existují kritická zhodnocení klinických studií u chorob trávicího ústrojí, infekčních a alergických nemocí.

Účinky probiotik

Probiotika napodobují komenzální mikroby. Probiotika napodobují komenzální mikroby. Účinky jednotlivých probiotik se významně liší a mohou se také lišit účinky probiotika in vitro a in vivo. Probiotika mohou mít v různém uspořádání odlišné mechanismy účinku. Vykazují účinky v lumen, na slizničním povrchu i mimo střevo (tab. 1).

Účinek probiotik při infekčních chorobách zahrnuje přímý antagonismus, interakci s imunitním systémem nebo změnu mikroprostředí (tab. 2).

V klinických studiích je třeba přejít od obecné koncepce "příznivého účinku probiotik" ke stanovení specifických účinků podrobně definovaných probiotik (včetně genomické analýzy) ve specifických situacích. Stále trvá nedostatek randomizovaných, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných klinických studií. Další rozvoj probiotické terapie vyžaduje definici a přijetí kritérií upřesňujících využití probiotik jako léčiv a zejména přijetí a podporu těchto požadavků ve všech směrech včetně investic výrobní sférou.

GASTROINTESTINÁLNÍ EKOSYSTÉM A PROBIOTIKA U NĚKTERÝCH CHOROB

Změny jednotlivých složek gastrointestinálního ekosystému a možný terapeutický účinek probiotik u idiopatických střevních zánětů, syndromu dráždivého střeva, jaterní encefalopatie, akutní pankreatitidy, fibromyalgie, celiakie a diabetu 1. typu byly popsány v dřívějším sdělení.

Aktuálním tématem poslední doby je účast střevního mikrobiomu v etiopatogenezi masových civilizačních chorob, například obezity a přidružených kardiovaskulárních nemocí, inzulinové rezistence, diabetu 2. typu a nealkoholické steatózy jater. Ve Spojených státech amerických postihuje nadváha a obezita 64 % populace a je považována za nejvýznamnější problém tamního veřejného zdravotnictví.

Střevní mikrobiom a obezita

Mikrobiální enzymy štěpí složky potravy nenatravitelné digestivními enzymy hostitele. Tímto způsobem vznikají další energetické substráty, které zvyšují metabolickou bilanci hostitele. Mikrobiom obézních osob se ve všech lokalizacích trávicí trubice liší od normosteniků (dysbióza). Celkový počet mikrobiálních species je u obézních osob snížen a dochází ke změně poměru obou hlavních mikrobiálních kmenů: Firmicutes jsou zvýšeny a Bacteroidetes sníženy. Pokles vykazují také species rodu Bifidobacterium a jsou přítomny neobvyklé species, jako Halomonas nebo Sphingomonas. Enzymové vybavení Firmicutes umožňuje získat z nenatravitelné potravy velké množství energetických substrátů. Při dietním režimu s výraznou redukcí glycidů nebo tuků se zastoupení Firmicutes a Bacteroidetes upravuje.

Tyto nálezy ukazují, že střevní mikroby obézních osob jsou schopny získat z nenatravitelných potravinových zdrojů další energetické substráty, a to v různém množství podle složení individuálního mikrobiomu.

Střevní mikroby však ovlivňují metabolismus obézních jedinců ještě dalšími mechanismy. Pokusy na konvenčně chovaných a bezmikrobních myších ukázaly, že bezmikrobní zvířata měla významně nižší tělesnou hmotnost při výrazně vyšším příjmu potravy a byla rezistentní vůči vzniku obezity a glukózové tolerance.

Mikroby obézních jedinců směrují metabolismus hostitele k produkci glukózy a krátkých mastných kyselin, které indukují syntézu triglyceridů v játrech, poruchu glukózové tolerance a další rozvoj obezity.

Tyto mikroby rovněž suprimují obezitní faktor indukovaný lačněním (fasting-induced adipose factor, FIAF, synonymum: angiopoetin-like protein 4). FIAF je cirkulujícím inhibitorem lipoproteinové lipázy, jejíž vyšší aktivita způsobená mikrobiální supresí FIAF zvyšuje vychytávání mastných kyselin a hromadění triglyceridů v adipocytech. FIAF lze proto považovat za klíčový působek ovlivňující ukládání tuků vzniklých metabolickou aktivitou střevního mikrobiomu.

Kromě dostatečné aktivity FIAF je dalším ochranným faktorem před obezitou AMP-aktivovaná proteinkináza, která stimuluje oxidaci neesterifikovaných mastných kyselin a jejíž zvýšená koncentrace byla rovněž zjištěna u bezmikrobních myší.

Střevní mikrobiom, zánět a střevní hormony

Dieta s vysokým obsahem tuků zvyšuje mikrobiální populace produkující lipopolysacharid (LPS), který se trvale uvolňuje z apoptotických gram-negativních mikrobů. U myší zvyšuje podávání této diety po dobu čtyř týdnů koncentraci plazmatického LPS dvojnásobně až trojnásobně, což Cani a spol. označují jako metabolickou endotoxémii. Kontinuálně produkovaný LPS se dostává do střevních kapilár a je transportován do cílových orgánů. Tyto procesy usnadňují lipoproteiny tkáňových chylomikronů syntetizovaných při dietě s vysokým obsahem tuků. Lipopolysacharid se prostřednictvím komplexu CD14/TLR váže na T-lymfocyty, které reagují sekrecí prozánětlivých cytokinů TNFα a interferon-γ. Paralelní skupině myší byl LPS podáván kontinuální podkožní infuzí.

V obou skupinách byly zjištěny podobné změny: zvýšení glykémie a inzulinémie, zvýšení tělesné hmotnosti, hmotnosti jater a tukové tkáně, zvýšení tkáňových adipocytů, zánětlivých markerů a jaterních triglyceridů. Současně byl pozorován významný pokles zastoupení druhů Bifidobacterium a Eubacterium rectale. Myši s mutací CD14 byly ke změnám vyvolaným LPS rezistentní. Je tedy pravděpodobné, že endotoxémie mění zánětlivé prostředí a funguje jako spouštěcí mechanismus obezity, inzulinové rezistence a diabetu.

Aplikace antibiotik (ampicilin a neomycin) snižuje endotoxémii u myší na vysokotukové dietě i myší obézních. Tento účinek doprovází zlepšení glukózové tolerance, nižší přírůstek tukové tkáně, zlepšení zánětlivých parametrů a oxidačního stresu. Bifi dobakterie při vysokotukové dietě snižují endotoxémii a zánětlivé projevy. Vysokotuková dieta zvyšuje také propustnost střevního mikrobiomu a snižuje expresi genů kódujících proteiny těsných spojení.

Prebiotikum (oligofruktóza) snižuje plazmatickou koncentraci LPS, zánětlivých cytokinů a markerů oxidačního stresu, částečně upravuje propustnost SB i změny těsných spojení a také zvyšuje produkci "glucagon-like" peptidu 2 (GLP-2). Léčebné podání GLP-2 upravuje střevní propustnost a zánětlivé parametry v podobném rozsahu jako prebiotikum.  Oligofruktóza chrání jedince na vysokotukové dietě před přírůstkem tělesné hmotnosti, tukové tkáně a zvýšením sérové koncentrace triglyceridů.

Podobné zlepšení glykoregulace provází také bariatrický žaludeční bypass. Tento účinek nastupuje časně po operaci a může předcházet poklesu tělesné hmotnosti. Již dva dny po operaci bylo zaznamenáno zvýšení plazmatických koncentrací intestinálních hormonů (peptidu YY, GLP-1).

Zvýšená sekrece intestinálních hormonů po bypassu je způsobena anatomickými změnami trávicí trubice (rychlejší vstup chymu do distální části tenkého střeva) a může k ní přispívat pooperační změna střevního mikrobiomu. Nelze také vyloučit souvislost této kombinace s poruchami motility, podobně jako při dlouhotrvající obezitě a diabetu 1. typu. V každém případě je zřejmé, že střevní mikroby plní významnou úlohu v látkové přeměně nutričních substrátů nenatravitelných digestivními enzymy hostitele. Možnosti modifikace mikrobiomu a vliv snížení vysokého obsahu tuků v dietě na výskyt metabolických onemocnění vyžadují další studie.

ZÁVĚR

Současné poznatky dovolují předpokládat, že gastroenterologii výrazně ovlivní poznání střevního mikrobiomu a možnosti jeho modifikace racionálním užíváním antibiotik, probiotik a prebiotik. Antibiotika mohou potlačit nebo odstranit nežádoucí složky mikrobiomu, probiotika nahradit chybějící mikroby nebo jejich funkce a prebiotika stimulovat růst potřebných mikrobů. Takovými postupy lze měnit mikrobiom, a tím podle původní Mečnikovovy koncepce předcházet některým onemocněním, nebo je léčit.



Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.
Interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a ÚVN, Praha

LITERATURA

1. Mc Cracken VJ, Lorenz RG. The gastrointestinal ecosystem: a precarious alliance among epithelium, immunity and microbiota. Cell Microbiol 2001;3:1–11.

2. Scarpellini E, Campanale M, Leone D, et al. Gut micorbiota and obesity. Intern Emerg Med 2010;5(Suppl 1):S53–S56.

3. Handelsman J, Rondon MR, Brady SF, et al. Molecular biological access to the chemistry of unknown soil microbes: a new frontier for natural products. Chem Biol 1998;5: R245–R249.

4. Hugenholtz P, Goebel BM, Pace NR. Impact of culture-independent studies on the emerging phylogenetic view of bacterial diversity. J Bacteriol 1998;180:4765–4774.

5. Frank DN, Pace NR. Gastrointestinal microbiology enters the metagenomic era. Curr Opin Gastroenterol 2008;24: 4–10.

6. Vrieze A, Holleman F, Zoetendal EG, et al. The environment within: how gut microbiota may infl uence metabolism and body composition. Diabetologia 2010;53:606–613.

7. O´Keefe SJD. Nutrition and colonic health: the critical role of microbiota. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:51–58.

8. Edelman SM, Kasper DL. Symbiotic commensal bacteria direct maturation of the host immune system. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:720–724.

9. Gaboriau-Routhiau V, Rakotobe S, Lécuyer E, et al. The key role of fi lamentous bacteria in the coordinated maturation of gut helper T cell responses. Immunity 2009;31:677–689.

10. Mazmanian SK, Liu CH, Tzianabos AO, Kasper DL. An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005;122:107–118.

11. Mazmanian SK, Round JL, Kasper DL. A microbial symbiosis factor prevents intestinal inflammatory disease. Nature 2008;453:620–625.

12. Leser TD, Molbak L. Better living through microbial action: the benefits of the mammalian gastrointestinal microbiota on the host. Environ Microbiol 2009;11:2194–2206.

13. Vaarala O. Leaking gut in type 1 diabetes. Curr Opin Gastroenterol 2008;24:701–706.

14. Fasano A. Regulation of intercellular tight junctions by zonula occludens toxin and its eukaryotic analogue zonulin. Ann N Y Acad Sci 2005;915:214–222.

15. Food and Agriculture Organization and World Health Organization of the United Nations: Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics. Expert Consultation Report (posting date 2001) and Working Group Report (online).

16. Méheust A, Neu J. Guidance for assessing the probiotics benefi cial eff ects: How to fill the gap. J Nutr 2010;140: 671S–721S.

17. Shanahan F. Probiotics in perspective. Gastroenterology 2010;139:1808–1812.

18. Preidis GA, Hill C, Guerrant CL, et al. Probiotics, enteric and diarrheal diseases, and global health. Gastroenterology 2011;140:8–14.

19. Frič P. Význam gastrointestinálního ekosystému. Postgrad Med 2009;11:658–661.

20. Department of Health and Human Services (2001). The Surgeon General's Call to action to prevent and decrease overweight and obesity (Public Health Service, Washington, DC).

21. Ley RA. Obesity and the human microbiome. Curr Opin Gastroenterol 2010;26:5–11.

22. Bäckhed F, Ding H, Wang T, et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. PNAS 2004;101:15718–15723.

23. Bäckhed F, Manchester J, Semenkovich C, Gordon J. Mecha nisms underlying the resistance to diet-induced obesity in germ-free mice. PNAS 2007;104:979–984.

24. Cani PD, Amar J, Iglesias MA, et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes 2007;56:1761–1772.

25. Cani PD, Bibiloni R, Knauf C, et al. Changes in gut microbiota control metabolic endotoxemia-induced inflammation in high-fat diet-induced obesity and diabetes in mice. Diabetes 2008;57:1470–1481.

26. Cani PD, Possemiers S, van de Wiele T, et al. Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP 2-driven improvement of gut permeability. Gut 2009;59:1091–1103.

27. Cani PD, Joly E, Horsmans Y, Delzenne NM. Oligofructose promotes satiety in healthy human: a pilot study. Eur J Clin Nutr 2006;60:567–572.

28. Korner J, Inabnet W, Febres G, et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int J Obes (Lond) 2009;33:786–795.

Zdroj: Medicína po promoci