Poruchy příjmu potravy vyžadují spolupráci odborníků
Poruchy příjmu potravy patří mezi tzv. civilizační psychosomatická onemocnění, v jejichž etiologii působí kombinace vlivů psychologických, biologických i sociálních. Jejich počátek je v typické formě dán psychickými faktory, následně je však významně ovlivněn somatický stav nemocných.
Jde o onemocnění, které se rozšířilo zejména v druhé polovině 20. století především v rozvinutých zemích. Toto rozšíření souvisí mimo jiné s moderní představou, jak má vypadat zdravý úspěšný člověk. Propagována je štíhlost, zaměření na tzv. zdravou výživu. Důležité je v tomto směru působení masových médií. Jako další důvod vzestupu výskytu jídelních poruch se udává nadbytek potravy v oblastech, kde se s těmito poruchami setkáváme. Kromě celospolečenských vlivů jsou důležité faktory individuální a rodinné, může jít o reakci na trauma, rozvodovou situaci či konflikty v rodině. Onemocnění postihuje zejména dívky a mladé ženy – v poměru asi 10 : 1 k chlapcům a mužům. V České republice došlo k vzestupu výskytu onemocnění především po společenských změnách v roce 1989. Nejčastější počátek onemocnění nastává mezi 14. až 15. rokem a mezi 17. až 18. rokem věku. Porucha tedy často přichází ve vývojovém stadiu puberty a adolescence, které klade na jedince zvýšené nároky. Úkolem tohoto období je psychosexuální zrání a realizace autonomních snah směrem od rodiny. V etiologii onemocnění je též zvažován strach z dospělosti a obava z přijetí dospělé mateřské role. Nezřídka se první příznaky obtíží objevují po menarche a se začátkem rozvoje sekundárních pohlavních znaků. Biologická hypotéza zdůrazňuje primární hypothalamickou dysfunkci, projevující se na hypothalamo‑pituitární‑gonádové ose. Předpokládají se rovněž genetické dispozice. I když se porucha může rozvinout z jakékoli výchozí hmotnosti, nadváha a obezita představují rizikový faktor pro její vznik.
Mentální anorexie a bulimie
Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje jako základní poruchy příjmu potravy mentální anorexii a mentální bulimii. Reflektuje tak fakt, že zatímco v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století se vyskytovala zejména mentální anorexie, od osmdesátých a devadesátých let převažuje mentální bulimie. U mentální anorexie je kromě významného poklesu hmotnosti a typických psychických změn jedním z důležitých příznaků amenorea, případně opoždění puberty u dětí. U chlapců určitou analogii představuje ztráta zájmu o druhé pohlaví.
Diagnostická kritéria mentální anorexie
- tělesná hmotnost 15 % pod předpokládanou hmotností, BMI je 17,5 a méně, během růstu není splněn nárůst hmotnosti;
- pacientka si způsobuje snížení hmotnosti sama svými aktivitami, omezováním příjmu potravy, nadměrným cvičením apod.;
- přetrvávající strach z nadváhy, porucha tělesného schématu;
- endokrinní porucha hypothalamo‑ ‑pituitární‑gonádové osy – amenorea;
- opoždění puberty.
Pro mentální bulimii je typické epizodické přejídání enormním množstvím jídla a následné vyvolávání zvracení.
Diagnostická kritéria mentální bulimie
- neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, záchvaty přejídání;
- snaha potlačit výkrmný účinek jídla – vyprovokované zvracení, zneužívání laxativ, hladovky atd.;
- chorobný strach z tloušťky, hmotnostní práh je nižší než premorbidní hmotnost, v anamnéze často mentální anorexie.
Při mentální bulimii bývají přítomny nepravidelnosti menstruačního cyklu v závislosti na kolísání hmotnosti. Společným jmenovatelem obou poruch je touha zůstat co nejštíhlejší. Nezřídka onemocnění začne jako mentální anorexie a později přejde do mentální bulimie. Někdy může docházet ke kolísání mezi těmito poruchami, literatura používá termín bulimarexie. Pokud nejsou přítomny všechny uvedené symptomy, hovoříme o atypické mentální anorexii a atypické mentální bulimii.
V čem spočívá spolupráce s gynekologem
Onemocnění vzhledem ke svému psychosomatickému charakteru vyžaduje spolupráci psychiatra s dalšími odborníky – psychology, pediatry a internisty, endokrinology, gynekology, dermatology, stomatology, případně dalšími. Předmětem spolupráce psychiatra s gynekologem při léčbě poruch příjmu potravy jsou endokrinní změny, projevující se hlavně amenoreou a zejména snížením koncentrace tyreoideálních hormonů v důsledku sníženého bazálního metabolismu. Důsledkem hormonálních změn u dívek je opožděný nástup dospívání u těch, u kterých se rozvinula mentální anorexie před nástupem puberty, zástava dospívání a primární amenorea u dívek, u nichž se příznaky mentální anorexie objevily v průběhu puberty, ale před menarche. Sekundární amenorea se pak objevuje u dívek postmenarcheálních. Za důvod těchto změn bývá považován přímý vliv poklesu či kolísání hmotnosti, zvažován bývá také význam primární poruchy hypothalamických funkcí. V naší klinické praxi se setkáváme s případy, kdy ztráta menstruačního cyklu předcházela výraznějšímu vyhubnutí, a naopak se normální menstruační cyklus neobnovil ani dlouhou dobu po normalizaci hmotnosti. V dřívějších dobách, kdy nemoc nebyla tolik rozšířena, byla amenorea často prvním příznakem, který vzbudil pozornost rodičů a vedl k návštěvě gynekologa. Tento odborník také býval nezřídka prvním lékařem, který vyslovil suspekci na poruchu příjmu potravy. V samotné léčbě došlo k určitému vývoji. Dříve jsme vedli s gynekology diskusi o vhodnosti a načasování hormonální substituce jako léčby amenorey. Gynekolog při zjištění amenorey okamžitě nasazoval substituční hormonální terapii, psychiatři se domnívali, že prvotní je psychiatrická léčba a nárůst váhy, poté se menstruační cyklus spontánně upraví.
Gynekologové nás upozornili na nebezpečí dlouhodobé amenorey, zejména ve smyslu osteoporózy, případně možnosti ireverzibilních změn v oblasti pohlavních orgánů. V současné době jsme dosáhli ve spolupráci při léčbě konsensu. Léčba poruch příjmu potravy spočívá v kombinaci realimentace a dosažení alespoň minimální únosné hmotnosti, za spolupůsobení psychoterapeutických přístupů. Cílem je změnit patologické vzorce ve vztahu k jídelnímu chování, postoje k vlastnímu tělu, způsob myšlení, který souvisí s rozvojem a udržováním poruchy. Důležitá jsou režimová opatření. V současné době je gynekologické vyšetření a případná substituční terapie indikována poté, co dívka dosáhne určitého vzestupu hmotnosti z těžké kachexie. Jak již bylo uvedeno, u řady pacientek amenorea přitom přetrvává i po normalizaci hmotnosti. Proto je substituční hormonální terapie plně indikována, nejen jako prevence osteoporózy, ale též přispívá k harmonizaci endokrinního vývoje dospívajících dívek. Substituční terapie však někdy přináší jisté psychologické problémy. Ojediněle může nastat situace, kdy si dívka hormonální léčbu nepřeje. Tento názor je nutné respektovat s tím, že je vhodné psychoterapeutické působení s cílem tento postoj změnit.
Někdy se s odmítáním hormonální léčby setkáváme i u rodičů našich pacientek. Na druhé straně výsledek terapie vede k obnovení cyklu, dívky pak mohou mít pocit, že jsou již vlastně zdravé a nemusejí tedy dále zvyšovat hmotnost. V každém případě gynekologická léčba pacientek s poruchou příjmu potravy patří do rukou zkušeného odborníka, který je seznámen se specifikou onemocnění. Jde o léčbu dlouhodobou, která vyžaduje opakované vyšetření koncentrace hormonů a ambulantní kontroly i poté, co je pacientka propuštěna z hospitalizace.
Zdroj: Medical Tribune