Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 18. květen 2021 | Svátek má Nataša
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Fibrinogen v léčbě akutního, život ohrožujícího krvácení

Fibrinogen v léčbě akutního, život ohrožujícího krvácení

Medical Tribune 6/2015
07.04.2015 10:16
Zdroj: Medical Tribune
Autor: miš

Časopis Blood uveřejnil koncem února letošního roku článek Jerrolda H. Levyho a spolupracovníků „How I use fibrinogen replacement therapy in acquired bleeding“. Akutní, život ohrožující krvácení je horkým tématem i pro české lékaře akutní a intenzivní medicíny, o čemž svědčí hojná účast na seminářích, které pro ně pořádá společnost CSL Behring na mnoha místech ČR. Zavedení průmyslově vyráběného koncentrátu fibrinogenu standardizované kvality do praxe posunulo léčbu stavů spojených s masivním krvácením do oblasti, kde již funguje medicína založená na důkazech. Přibývá totiž klinických studií, jež prokazují účinnost doporučených postupů, které obsahují konkrétní data o účinnosti léčebných schémat život ohrožujícího krvácení zejména u kardiochirurgických výkonů (obecně perioperačního krvácení), poporodního krvácení a traumatu. Správným postupem (od diagnostiky po volbu algoritmu léčebných modalit) lze snížit mortalitu těchto stavů, snížit spotřebu krve a krevních derivátů a snížit výskyt multiorgánového selhání, které může být s těmito stavy spojeno.

Fibrinogen je klíčová látka pro hemostázu, vznik krevní sraženiny, organizaci a retrakci koagula. Hodnota plazmatické koncentrace fibrinogenu je určující pro predikci závažnosti krvácení a současně představuje léčebný cíl, kterého by mělo být pro zástavu nebo prevenci krvácení dosaženo, a to zejména v perioperační době, v případě traumatu i v poporodním období. Existuje několik uveřejněných studií, které prokazují významnou roli doplnění fibrinogenu pro léčbu život ohrožujícího krvácení.

Fibrinogen je plazmatický glykoprotein o velikosti 340 kDa, který je syntetizován v játrech a představuje substrát pro trombin, plazmin a faktor XIIIa. Jeho poločas se pohybuje v rozmezí od tří do pěti dnů.

Po tkáňovém traumatu je fibrinogen štěpen trombinem a pak tvoří rozpustné monomery fibrinu, které polymerizací vytvářejí síť, do níž jsou zachytávány erytrocyty, čímž se vytváří koagulum. Fibrinové polymery vytvářejí síť s faktorem XIIIa, což zesiluje koagulum a předchází fibrinolýze. Fibrinogen též váže destičkové receptory pro protein IIb/IIIa, čímž navozuje agregaci destiček a stabilizaci koagula.

Koncentrace fibrinogenu klesá při krevní ztrátě a hemoragické hypofibrinogenémii, která také vzniká v důsledku hemodiluce při doplňování plazmatického objemu a v důsledku diseminované intravaskulární koagulopatie. Doplnění fibrinogenu proto hraje podstatnou roli v léčbě krvácení, protože díky fibrinogenu dochází k obnově tvorby koagula. Současně je nutné sledovat koncentraci dalších prokoagulačních faktorů, například faktoru XIII, a zabránit fibrinolýze. Léčba život ohrožujícího krvácení musí postihnout všechny mechanismy, které ke krvácení vedou.

Jaká je cílová koncentrace fibrinogenu pro jeho doplnění?

Fyziologická koncentrace plazmatického fibrinogenu se pohybuje mezi 2,0 a 4,5 g/l a stoupá za specifických podmínek, například v těhotenství. Snížená koncentrace fibrinogenu je významným rizikovým faktorem pro výskyt krvácení za určitých klinických okolností, jako jsou například srdečně‑cévní operace, porod a trauma. Kritická koncentrace fibrinogenu je v současnosti předmětem klinických výzkumů. První literární zpráva pochází z roku 1987 a referuje o 36 pacientech se závažným krvácením, jejichž plazmatická koncentrace fibrinogenu poklesla pod 1 g/l. Tehdy byla tato hodnota považována za prahovou. V současnosti již je koncentrace 1,5 až 2,0 g/l považována za velmi rizikovou.

Mnoho lékařů se domnívá, že pro udržení hemostázy stačí koncentrace fibrinogenu vyšší než 1,0 g/l. Vycházejí přitom z faktu, že pacienti s genetickou hypofibrinogenémií nekrvácejí při hodnotách vyšších než 1 g/l. Záleží však i na dalších laboratorních hodnotách, jako je protrombinový čas nebo aktivace tromboplastinu.

Současná doporučení však podporují názor, že k hemostáze v rizikových podmínkách, jakými jsou srdeční operace, porod a trauma, je nutné zajistit vyšší koncentraci fibrinogenu.

Pro testování koagulace je doporučováno využít viskoelastických metod, které změří rychlost tvorby a kvalitu koagula, která je závislá na koncentraci fibrinogenu. Za prahovou hodnotu koncentrace fibrinogenu se přitom považují 2 g/l. U chirurgických pacientů je často doporučováno dosáhnout ještě vyšší koncentrace. Poslední doporučené postupy zpřísňují kritéria pro některé stavy. Za minimum se považuje koncentrace mezi 1,5 až 2 g/l. V těhotenství je však přirozená koncentrace fibrinogenu mnohem vyšší (5 až 6 g/l) a pokles pod 2 g/l má prediktivní hodnotu ve smyslu vysokého rizika poporodního krvácení (PPH).

Jak měřit koncentraci fibrinogenu?

Za standardní se doposud považuje měření Claussovou metodou, která používá plazmu s citrátem a spektroskopickou analýzu tvorby krevní sraženiny. Tromboelastometrie (ROTEM; TEM) a tromboelastografie (TEG) jsou moderní metody, které je možné provést přímo u lůžka nemocného a stanovují funkční koncentraci fibrinogenu po aktivaci destičkových inhibitorů (cytochalasinem nebo abciximabem). Koncentrace fibrinogenu stanovené pomocí Claussovy metody mohou být falešně nižší v přítomnosti přímých inhibitorů trombinu nebo falešně zvýšené v přítomnosti škrobových roztoků. Turbometrické nebo optické detekce mohou být ovlivněny více než mechanické detekční metody.

Doplnění fibrinogenu

Suplementace fibrinogenu závisí na dostupnosti kryoprecipitátu a/nebo koncentrátů fibrinogenu v konkrétní zemi. Ve většině zemí EU se používají lyofilizované fibrinogenové koncentráty, kryoprecipitáty se používají ve Velké Británii, Severní Americe a jen některých zemích Evropy. Postupy, které užívají v léčbě získaného krvácení plazmu, kryoprecipitáty a fibrinogenové koncentráty pro suplementaci fibrinogenu, byly nedávno revidovány.

Plazma

Transfuze plazmy se používají především u traumatických a chirurgických pacientů. Systematická revize však ukazuje, že její podání nepřináší benefit s výjimkou traumatu. Některé studie prokazují zvýšenou morbiditu při podání plazmy. Další možností je podání čerstvé zmražené plazmy od jednoho dárce. Plazma jako zdroj fibrinogenu není optimální, protože množství fibrinogenu se může lišit (od 1 do 3 g/l). Doplnění do požadované koncentrace fibrinogenu vyžaduje podání značného objemu, což může být výhodou u pacientů s traumatickou koagulopatií, kteří krvácejí a vyžadují doplnění cirkulačního objemu. Dávka 12,2 ml/kg zvýší koncentraci fibrinogenu jen o 0,4 g/l, zatímco 33,5 ml/kg zvedne jeho koncentraci o 1 g/l.

Přestože jasné důkazy o přínosu podání plazmy chybějí, výsledky studií jsou nekonzistentní, plazma se stále jako zdroj fibrinogenu používá. V pěti studiích byl jako komparátor plazmy použit koncentrát fibrinogenu, jehož podání vedlo v 70 % k lepším výsledkům. Riziko přetížení cirkulačního objemu a nemožnost dosáhnout účinné koncentrace fibrinogenu vyřazuje plazmu z efektivních metod suplementace fibrinogenu. Koncentráty fibrinogenu nebo kryoprecipitáty jsou v suplementaci účinnější než plazma.

Kryoprecipitáty

Původně je Judith Graham Pool vynalezla pro pacienty s hemofilií A a používaly se do doby, než se staly dostupnými koncentráty srážlivých faktorů. Kryoprecipitáty se vyrábějí centrifugací rozmražené čerstvé plazmy, resuspenzací precipitovaných proteinů a opětovným zmražením. Kryoprecipitáty obsahují kromě fibrinogenu také von Willebrandův faktor, faktor XIII, a proto jsou velmi vhodným zdrojem fibrinogenu. Každá jednotka kryoprecipitátu obsahuje asi 200 až 250 mg fibrinogenu. Standardní dávka pro dospělé činí 8 až 10 jednotek. Kryoprecipitáty jsou produkty pocházející od více dárců a neprocházejí žádným protivirovým procesem, proto se v mnoha zemích z bezpečnostních důvodů nepoužívají. Kryoprecipitáty vyžadují před podáním rozmražení a křížovou zkoušku kompatibility podle krevních skupin. Přes velmi rozšířené používání jsou důkazy o výsledcích podání v podobě klinických studií velmi omezené. Doporučené postupy uvádějí, že při dostupnosti fibrinogenových koncentrátů by neměly být kryoprecipitáty použity.

Koncentráty fibrinogenu

Průmyslově vyráběné koncentráty fibrinogenu jsou pasterizované a lyofilizované produkty od poolu dárců. Při výrobě produkt prochází purifikací a inaktivací virů. Před podáním nevyžaduje křížovou zkoušku. Schváleny k použití jsou v současnosti čtyři fibrinogenové koncentráty, ale všeobecně dostupný je jediný – Haemocomplettan/ RiaSTAP (CSL Behring), a to v mnoha indikacích včetně léčby akutního krvácení s hypofibrinogenémií.

Dávkování fibrinogenu

Dávka fibrinogenu závisí na tíži krvácení a počáteční koncentraci fibrinogenu. Perioperačně se podávají 1–2 g fibrinogenového koncentrátu v případě předpokládaného krvácení a snížené koncentrace fibrinogenu. Vždy je však lépe ověřit aktuální koncentraci fibrinogenu pomocí ROTEM/TEG.

Pro výpočet dávky se používá schéma: cílová FIBTEM MCF(mm) – aktuální FIBTEM MCF (mm) × hmotnost (kg)/70 × 0,5 g/mm.

MCF – maximální amplituda FIBTEM, odpovídá koncentraci fibrinogenu. Normální hodnota MCF je 9 až 25 mm, což koreluje s normálními koncentracemi fibrinogenu, ale pro pacienty podstupující chirurgický výkon na aortě je cílovou hodnotou MCF 22 mm (vyžaduje průměrně dávku 5,7 g fibrinogenu).

Existuje teoretické riziko tromboembolické příhody po podání vyšší dávky fibrinogenu zejména při vysoké koncentraci trombinu. V klinických studiích však nebyly pozorovány změny hemostatických parametrů. Ve zvířecím modelu se neobjevila hyperkoagulace nebo tromboembolismus až do dávky 600 mg/kg.

Bezpečnost podání fibrinogenových koncentrátů byla ověřena klinickými studiemi.

Podání fibrinogenu v klinických situacích

Trauma

Při traumatu s krvácením koncentrace fibrinogenu rychle klesá a tento pokles je provázen velmi špatnými klinickými výsledky. Pacienti s hypovolémií jsou resuscitováni úvodním podáním plazmy pro doplnění cirkulačního objemu. Následuje stanování aktuální koncentrace fibrinogenu a jeho doplnění při dodržení dalších terapeutických opatření, jako jsou podání kyseliny tranexamové (antifibrinolytikum), chirurgická revize a další.

Retrospektivní studie se 131 pacienty s těžkými traumaty potvrdila vyšší podíl přežívajících při podání fibrinogenových koncentrátů a koncentrátů protrombinového komplexu. Další retrospektivní studie prokázala, že pacienti léčení plazmou bez zmíněných koncentrátů vyžadovali hojnější transfuze erytrocytů nebo trombocytů v porovnání s těmi, kteří dostali fibrinogenový koncentrát a/nebo koncentrát protrombinového komplexu. Jiná prospektivní studie se 144 traumatickými pacienty s těžkým krvácením uvádí nižší výskyt multiorgánového selhání, lepší korekci koagulačních faktorů a nižší potřebu transfuze erytrocytů u pacientů, kteří byli léčeni koncentráty, oproti nemocným léčeným plazmou.

Současné evropské doporučené postupy pro léčbu traumatického krvácení uvádějí při koncentraci fibrinogenu nižší než 1,5–2,0 g/l iniciální dávku fibrinogenového koncentrátu ve výši 3 až 4 g a následné doplnění podle naměřených hodnot.

Kardiovaskulární chirurgie

Pacienti při těchto operacích krvácejí pro mnoho koagulačních poruch, které souvisejí s mimotělním oběhem, tkáňovým poraněním a hemodilucí. Závažnost krvácení ovlivňuje mnoho faktorů (typ operace, délka mimotělního oběhu, renální funkce, přítomnost diseminované intravaskulární koagulace, zvýšená koncentrace D‑dimerů, nízká koncentrace fibrinogenu, zvýšený protrombin, trombocytopenie, nízká koncentrace antitrombinu). Avšak nízká hodnota fibrinogenu (nižší než 3 g/l) je nezávislým prediktivním faktorem pro zvýšené riziko pooperačního krvácení a nutnosti podat transfuzi po operaci v mimotělním oběhu. Tento fakt potvrdila studie s 1 956 pacienty a navíc prokázala, že doplnění fibrinogenu mírní krvácení a snižuje spotřebu krevních derivátů. Podobných studií bylo již uveřejněno několik a další probíhají.

Poporodní krvácení

Poporodní krvácení je významnou příčinou mateřské úmrtnosti. Jako závažné krvácení byla panelem odborníků stanovena ztráta krve vyšší než 1 000 ml/24 hodin po porodu i přes podání uterotonik. Koncentrace fibrinogenu má prediktivní hodnotu pro riziko vážného poporodního krvácení, což bylo prokázáno v kohortní studii s 356 ženami. Nízká koncentrace fibrinogenu a hodnota FIBTEM A5 je spojena s protrahovaným krvácením, delším pobytem na jednotce intenzivní péče, časnou transfuzí, a to zejména tehdy, je‑li FIBTEM pod 10 mm nebo koncentrace fibrinogenu nižší než 2 g/l. Nízká koncentrace fibrinogenu zvyšuje 2,63násobně riziko těžkého poporodního krvácení s úbytkem každého jednoho g/l. S hodnotami vyššími než 4 g/l pravděpodobnost krvácení významně klesá, pod 2 g/l je riziko poporodního krvácení téměř stoprocentní. V současnosti je před vyhodnocením randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie sledující ženy po vaginálním porodu s krevní ztrátou vyšší než 500 ml po manuálním vybavení placenty, vyšší než 1 000 ml po revizi dělohy nebo vyšší než 1 000 ml po císařském řezu. Pacientky dostaly 2 g koncentrátu fibrinogenu nebo placebo a dále byly sledovány standardními koagulačními testy. Primárním cílem studie byla potřeba alogenních krevních derivátů. Na výsledky se netrpělivě čeká.

Ortopedické indikace

Podle doposud uveřejněných studií vedlo podání koncentrátu fibrinogenu při operacích s krevní ztrátou k udržení koagulačních parametrů jak u dospělých, tak u dětí.

Fibrinogen je klíčovou látkou pro koagulaci a udržení jeho dostatečné koncentrace je nutné jak v prevenci, tak v léčbě krvácení. Suplementace by měla být provedena koncentrátem fibrinogenu, při jeho nedostupnosti kryoprecipitátem. Mnoho studií potvrzuje význam fibrinogenu v rámci dalších léčebných postupů koagulopatie při krvácení. V současnosti se v klinických studiích ověřují prahové hodnoty koncentrací fibrinogenu v určitých klinických situacích a optimalizují se algoritmy podání koncentrátu fibrinogenu.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky