Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 21. září 2018 | Svátek má Matouš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Vitamin D v klinice a praxi

Vitamin D v klinice a praxi

Medicína po promoci 01/2018
06.03.2018 12:17
Zdroj: MT
Autor: Komentář: Prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc.

Nedostatek vitaminu D a jeho důsledky – to je po mnoho let stále velmi aktuální téma. Nikoli neprávem: V běžné populaci zejména v zimě kožní syntéza vitaminu D zřetelně selhává a nezajistí jeho doporučované množství. Je jasné, že v důsledku mnoha různých účinků bude vitamin D i v budoucnosti nadále získávat na svém významu. Tento CME (Continuing Medical Education) příspěvek vám pomůže v záplavě informací ozřejmit relevanci tématu jak v klinických souvislostech, tak pro denní praxi.



Vitamin D v klinice a praxi

Prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc.



Článek představuje aktuální téma medicíny a je z něj patrno, že autoři jsou dětskými lékaři. Kvalitní text je dalším pokračováním jejich publikační cesty a o vitaminu D vypovídá řadu důležitých poznatků především z oblasti dětského lékařství.

Klíčovým účinkem vitaminu D je podpora vstřebávání vápníku a fosforu ve střevě, regulace stálosti těchto prvků v organismu a kontrola kostní mineralizace. Této molekule však patří bez jakýchkoli pochybností budoucnost. V poslední době přibývá vědecky podložených důkazů o mimořádně pozitivních účincích vitaminu D na imunitu a svalovou sílu; vitamin D zlepšuje také narušený metabolismus krevního cukru a inzulinu u diabetiků. Rovněž léčba některých nádorů tlustého střeva a prsu s ním probíhá výrazně lépe.

V kůži je vlivem ultrafialového záření 7‑dehydrocholesterol fotokonvertován na provitamin D3, jenž je dále konvertován na vitamin D3 (cholekalciferol). Ten je označován jako vitamin „sunshine“. Faktory, které snižují tvorbu vitaminu D v kůži, jsou věk, tmavá pigmentace kůže, ochranné krémy při opalování, mraky a nošení šatů zakrývajících pokožku. Povrch tváře tvoří 6 % povrchu celého těla. V séru je vitamin D vázaný na vitamin D vázající protein transportován do jater. Vitamin D2 se nachází v rostlinách jako produkt iradiace ergosterolu.

V játrech dochází k hydroxylaci vitaminu D na uhlík 25. Tato hydroxylace není zpětně regulována, takže čím více vitaminu D je syntetizováno nebo pozřeno, tím více je 25‑hydroxycholekalciferolu (kalcidiolu) v plazmě. Koncentrace kalcidiolu v plazmě je dobrým ukazatelem stavu vitaminu D v organismu. Měření koncentrace kalcidiolu reflektuje vitamin D z potravy a z expozice kůže slunci a konverzi vitaminu D z tukových zásob v játrech. Koncentrace kalcidiolu nižší než 10 ng/ml při nízkém příjmu kalcia vedou k osteomalacii, koncentrace v rozmezí 20–35 ng/ml vedou k osteoporóze (1 ng/ml = 2,5 nmol/l; 1 mg = 40 000 IU).

Další hydroxylace se odehrává převážně v ledvinách, v mitochondriích v proximálním ledvinném tubulu, kde je přítomna 25(OH)D 1‑alfa‑hydroxyláza, která mění kalcidiol na vysoce aktivní vitamin 1,25‑dihydrocholekalciferol (kalcitriol); 1‑alfa‑hydroxyláza je přítomna také v placentě, v buňkách granulomatózní tkáně a v kostech. Kapacita ledvinné tvorby kalcitriolu je omezená a je řízena koncentrací sérového kalcia a fosforu, jakož i řadou hormonů. Jedním z klíčových regulátorů koncentrace cirkulujícího kalcitriolu je parathormon.

Kalcitriol se váže na jaderný receptor (vitamin D receptor, VDR). Ten je všech tkáních identický, neboli kalcitriol se může vázat na VDR kdekoli, kde je receptor exprimován. Na jeho koncentraci je možné usuzovat z hodnoty aktivního metabolitu – kalcidiolu, který se tvoří v játrech za předpokladu, že pacient má normální ledviny.

Velmi rozšířená je nedostatečnost vitaminu D v zemích, které se nacházejí nad 40. stupněm severní šířky (většina Evropy), kde téměř 50 % populace bez užívání doplňků vitaminu D má hodnoty kalcidiolu menší než 30 ng/ml (75 nmol/l). Nebezpečných kožních melanomů rychle přibývá, na slunci bychom se tedy měli pohybovat především racionálně, neměli bychom se v žádném případě spálit, o kůži bychom měli pečovat a chránit si ji ochrannými faktory. Zároveň je ale třeba vědět, že nanesením ochranného faktoru žádný vitamin D nevytvoříme. Ideální opalování již za 15–20 minutna slunci bez ochranného faktoru s mírným zarudnutím kůže postačuje k vytvoření denní dávky (u nás je to 800 mezinárodních jednotek neboli IU) vitaminu D. Pak už můžeme s klidným svědomím na kůži nanášet ochranné faktory a vyhýbat se nejprudšímu slunci, bezpečně se opálíme i pod slunečníkem.

Určitě se vyplatí sledovat UV index, vitamin D se totiž vytváří od jeho hodnoty 3 a více. Pod mrakem je ale tento index snížený, pobyt venku při jeho nižších hodnotách a zároveň při podmračené obloze tedy nemusí vést k úspěchu. Opačnou stranou mince je potom kvalita ozonové vrstvy –snížení koncentrací ozonu pod dlouhodobý normál naopak potencuje intenzitu UV záření, které kůže absorbuje, a svým způsobem vlastně zvyšuje UV index. Za těchto nepříliš bezpečných podmínek se jistě vyplatí opalovat se již v časnějších dopoledních hodinách, třeba už kolem desáté, což by mělo stačit, protože například u moře vykazuje UV index hodnoty kolem 9.

Z běžné potravy je možné získat jen 50–150 IU denně, zatímco potřebujeme 800 IU vitaminu D denně. Jde především o mořské ryby, které obsahují větší množství cholekalciferolu.

Hlavní účinek vitaminu D představuje resorpce kalcia střevem – tvorbou aktivního kalcium vázajícího proteinu; při jeho nedostatku se vstřebá pouze 10–15 % kalcia a jen 60 % fosforu přijatého stravou. Nedostatek vitaminu D vede poklesu koncentrace kalcia v séru a to je podnět pro zvýšenou sekreci parathormonu příštítnými tělísky. Kalcitriol má ale rovněž přímý účinek na kostní buňky, a sice na osteoblasty, kde podporuje tvorbu kolagenu typu I a tvorbu osteokalcinu osteoblasty. Na druhé straně zvýšená koncentrace kalcitriolu vede ke snížení aktivity příštítných tělísek a limituje tím jejich hyperplazii. Další velice důležitou akcí kalcitriolu je regulace genové transkripce a proliferace v buňkách příštítných tělísek.

V naší starší populaci je kritický nedostatek vitaminu D hodnocen pomocí koncentrace kalcidiolu – nízká hodnota kalcidiolu je jednou z příčin senilní osteoporózy. Až 80 % nemocných ve věku 83 ± 8 let má plazmatickou koncentraci 25(OH)D < 10 ng/ml. Insuficience vitaminu D, která se často objevuje u starých osob s osteoporózou, může být hodnocena podle sérové koncentrace kalcidiolu. Pokles koncentrace vitaminu D pod 12 ng/ml vede u starých lidí k poklesu svalové síly, např. m. quadriceps femoris, a tím k poruchám rovnováhy. Závažný nedostatek vitaminu D a kalcia v dětství vede k rachitidě, u dospělých pak k osteomalacii. Pro optimální svalovou sílu u aktivních, ale i inaktivních ambulantních pacientů je nutné dosáhnout koncentrace kalcidiolu (25‑OHD3) alespoň 50 nmol/l, tj. 20 ng/ml.

Na trhu máme nyní především Vigantol kapky (jedna kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3) (Merck); jedná se o vitamin D3, který se podává jednou týdně, což je podstatně lepší než podávání denně, dle stavu kalciového metabolismu (nejčastěji 20 gtto jednou týdně po jídle).

Klinické studie ukazují, že v séru se koncentrace vitaminu 25(OH)D zvýší 3× méně po podání vitaminu D2 (ergokalciferolu) než při použití vitaminu D3 (cholekalciferolu).

Je nyní zcela jasné, že většina lidské populace nemá dostatek vitaminu D, který by postačoval pro zdravý metabolismus kosti a tím minimalizoval možnost zlomenin. U české populace podle naší osteologicko‑endokrinologické ambulance se nejméně polovina našich nemocných nachází s hodnotami nižšími než 20 ng/ml (50 nmol/l). Je rovněž nesmírně nutné, aby nemocní léčení na osteoporózu bisfosfonáty byli léčeni také vitaminem D. Kalcium a vitamin D jsou základní léky pro léčbu senilní osteoporózy, a to při podávání teriparatidu, bisfosfonátů, selektivních modulátorů estrogenových receptorů, hormonální substituční terapie, estrogenové substituční terapie, stroncium ranelátu, kalcitoninu a denosumabu. Předběžné výsledky ukazují, že léčba bisfosfonáty bez správné koncentrace vitaminu D je podstatně méně účinná. Bisfosfonáty zásahem do aktivity osteoklastů schopných resorbovat kost vedou k mírné hypokalcemii se stimulací sekrece parathormonu, která je právě při současné terapii vitaminem D korigována a umožňuje plnou aktivitu bisfosfonátů.

Kalcitriol působí vazbou na nukleární receptory. Receptory pro vitamin D jsou přítomny v mnoha tkáních v těle a mají vliv na buněčnou diferenciaci a funkci řady buněk. Každá buňka v těle, jež vlastní receptor pro vitamin D, se může stát cílem pro kalcitriol cirkulující v oběhu. Po navázání kalcitriolu na receptor pro vitamin D dochází k modulaci genové transkripce cílových oblastí genomu. Receptory pro vitamin D se účastní v expresi více než 500 z celkových 20 488 genů lidského genomu. Vitamin D prokazatelně zasahuje do fungování neuronu, do autoreparace DNA, do imunitních procesů, do inzulinové reaktivity, do procesu proliferace diferenciace a apoptózy buněk. Proto se setkáváme s vitaminem D u onemocnění způsobených poruchou imunity glukózového metabolismu kardiovaskulárního aparátu a konečně i v případě invazivity nádorových onemocnění. Všechny tyto akce kalcitriolu jsou dále zkoumány a vyžadují delší čas, než budou tyto teorie potvrzeny nebo vyvráceny.



Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky