Nová metodika VZP: dostanou se nemocní k moderním lékům dříve?

Nejde o změnu zákona ani o něco, o co by se mohl pacient závazně opřít. Přesto však jde o užitečné vodítko pro odhad, komu pojišťovna léky schválí a kdo se o ně bude muset i nadále soudit.

Co metodika říká?

Metodika VZP počítá v zásadě se třemi situacemi: 

• Lék má stanovenou úhradu pro určitou nemoc, ale úhrada je dále „něčím“ podmíněna.

• Lék má stanovenou úhradu pro jinou klinickou situaci – indikaci (diagnózu).

• Lék nemá stanovenou úhradu a SÚKL o ní dosud nerozhodoval, nebo pokud rozhodoval, došlo ke změně okolností (nová medicínská data, změna léčebného algoritmu, změna ceny apod.).

Z uvedených pravidel vyplývá, že nové léky nebo jejich nové indikace bude VZP ochotna bez dalšího hradit pouze tehdy, pokud se na tom její management dohodne s výrobcem léčiv a odbornou společností. Podrobnější podmínky, zejména na jaké cenové hranici se ještě VZP bude ochotna domluvit a kdy naopak dohodu zablokuje, z dostupné metodiky zjevné nejsou.

Jak metodiku VZP hodnotit z pohledu pacienta a daňového poplatníka?

Za přínos lze určitě označit, že někteří pacienti se nyní doberou schválení úhrady svých léků rychleji a jejich lékařům ubude administrativa s „paragrafy 16“. Může jít i o docela velké skupiny nemocných, v řádu stovek či tisíců osob. Kteří budou mít to štěstí, to ukáže teprve vývoj.

Za přínos lze také označit, že VZP dala „na papír“ alespoň nějaká pravidla, byť ne dokonalá, neboť dosud nebylo vůbec zjevné, proč některé drahé léky na výjimku VZP schvaluje rutinně ve velkých počtech, kdežto úhradě jiných se VZP brání i soudně.

Negativní stránkou metodiky je to, že o veřejných penězích i o osudech pacientů bude rozhodovat dohoda či nedohoda mezi osobami soukromého práva. Pokud dohodu kdokoli z trojice VZP–výrobce–odborná společnost nepřijme, pacienti úhradu patrně nedostanou. Na druhou stranu, nebudou na tom hůře než dnes – zákonné právo žádat o výjimečnou úhradu a soudit se o ni, bez ohledu na nedohodu mezi výrobcem a VZP, jim metodika vzít nemůže.

Dalším negativem je to, že nemáme jednu pojišťovnu, ale sedm. Pokud se VZP domluví s výrobcem léku a odbornou společností na „něčem navíc“, není zřejmé, zda stejné výhody v přístupu k léku získají i pojištěnci třeba OZP nebo ČPZP.

Příčinu těchto negativ lze shrnout jednoduše – metodika je mimoprávní nástroj, kterým se přinejmenším dočasně nahrazuje standardní postup rozhodování o úhradě léků podle zákona. Díky metodice se sice možná dostanou někteří pacienti k lékům dříve, současně však vzniká nestandardní mechanismus založený na obchodním tajemství, bez předem známých kritérií, bez transparenčních pojistek, bez možnosti se proti výsledku odvolat.

Co by mělo dělat ministerstvo zdravotnictví a zákonodárce?

Pokud v řízení před SÚKL dochází k průtahům, má ministerstvo jako nadřízený orgán trvat na jejich odstranění. Pokud zdravotní pojišťovny rozhodují o výjimečných úhradách chaoticky, má nad nimi ministerstvo vykonat dohled, jejich rozhodovací praxi koordinovat a usměrňovat. Pokud musejí pojišťovny schvalovat rutinně tisíce stejných léků „na výjimku“, může SÚKL zahájit řízení o změně podmínek úhrady a z osvědčených výjimek udělat pravidlo.

Parlament by měl přepracovat zákonná pravidla řízení před SÚKL, která byla v roce 2008 přijata jako přílepek a obsahují spoustu chyb, například vyloučení účasti odborných společností a pacientů. Zejména však ze zákonodárců nikdo nesejme povinnost otevřeně stanovit do zákona hranici ochoty platit – tedy do jaké výše jsme připraveni hradit léčbu vážně nemocných plně, do jaké míry jsme připraveni přispívat a kde se musí pacient postarat sám o sebe.

Zdroj: MT