Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 12. prosinec 2018 | Svátek má Simona
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

VZP dá revizním lékařům metodiku k paragrafu 16

VZP dá revizním lékařům metodiku k paragrafu 16

Medical Tribune 23/2018
19.11.2018 09:38
Zdroj: MT
Autor: nam
VZP začne pro revizní lékaře vydávat odborná doporučení, která jim budou vodítkem při rozhodování o úhradě pro daného pacienta u léků dosud nehrazených ze zdravotního pojištění. Doporučení budou dostupná i ošetřujícím lékařům, kteří už nebudou muset nárok pacienta reviznímu lékaři složitě dokládat.

Nový model startuje Všeobecná zdravotní pojišťovna od 1. prosince 2018, první léky by mohly být podle nové metodiky schváleny už na přelomu roku. V posledních letech dává VZP na léky schválené podle paragrafu 16 ročně zhruba miliardu korun, řeší cca 14 000 žádostí, z nich 85 až 90 procent revizní lékaři schválí. Problém je v dosavadní nepředvídatelnosti procesu pro lékaře i pacienty. Nový model podpořilo ministerstvo zdravotnictví, chce zkušenosti využít při přípravě zákona, jehož paragrafové znění představí počátkem příštího roku. Zákon po deseti letech znovu upraví procesy schvalování léků přes SÚKL. Paragraf 16 jako pojistka pro mimořádné situace i v nové legislativě zůstane.

„Naše ambice je jasná, chceme pro naše klienty zajistit dostupné léčivé přípravky včas i v případě, že nemají ze strany SÚKL dosud schválenou úhradu. Nechceme vytvářet nějakou paralelní strukturu k existující struktuře SÚKL, ani nahrazovat rozhodování podle paragrafu 16, pouze chceme vytvořit nástroj, který povede k tomu, aby rozhodování bylo rychlejší, předvídatelnější, jednodušší a bylo opřeno o odborné autority medicíny,“ řekl novinářům při představování metodiky ředitel VZP Ing. Zdeněk Kabátek.

Čtěte také

VZP stouply počty žádostí o úhradu podle paragrafu 16 ze 7 129 v roce 2013 na loňských 13 800 a náklady z 330,8 milionu na 1,04 miliardy korun. Procento schválených žádostí je srovnatelné s ostatními pojišťovnami. Po zavedení nové metodiky neočekává ředitel nárůst výdajů na léky uhrazené podle paragrafu 16, VZP musí dodržet zdravotně pojistný plán, který pro letošní rok počítá na tyto úhrady se zhruba 1,2 miliardy korun.



Metodika pro úhradu běžně nehrazených léků

„Proces chceme standardizovat, zvýšit předvídatelnost a odstranit variabilitu rozhodování revizních lékařů i přístupu našich pojištěnců k péči,“ doplnil náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči Ing. David Šmehlík, MHA. Metodika bude použita pouze tehdy, když pro lék doposud SÚKL nestanovil úhradu nebo je úhrada mimo rámec podmínek od SÚKL a zároveň je medicínská potřeba zajištění léku pro pacienty. Podmínkou je, že držitel rozhodnutí o registraci už požádal SÚKL o standardní stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady.

Doporučení pro lékaře budou připravovat dva nově vzniklé poradní orgány: Pracovní skupina pro nehrazené léčivé přípravky a Komise pro nehrazené léčivé přípravky. V obou orgánech zasednou rovným dílem zástupci VZP a odborných společností podle oboru, o němž se bude rozhodovat. „Úkolem bude najít společné stanovisko, za jakých podmínek má být léčivý přípravek hrazen, definovat, jaký profil pacienta je vhodný, jaké skupiny pacientů, jaké druhy léčby nebo jaké medicínské ukazatele musejí být splněny,“ popsal náměstek. Rozhodnutí se přijímají prostou většinou, v případě shody bude mít rozhodující hlas předsedající. Předsedou pracovní skupiny bude náměstek ředitele, skupina má pravomoc k rozhodnutí do výše nákladů 29,99 milionu korun, podnět k jednání mohou dát VZP nebo odborná společnost. Předsedou komise bude ředitel VZP, komise má pravomoc k rozhodnutí o nákladech od 30 milionů korun a více. Podnět k jednání mohou dát VZP, odborná společnost či Pracovní skupina pro nehrazené léčivé přípravky.

Stanovisko skupiny nebo komise bude jako materiál sloužit pro rozhodování revizním lékařům i pro další činnost pojišťovny v rámci správních řízení, platnost rozhodnutí bude 12 měsíců a nejméně jednou za rok bude prováděna revize stanovisek.

Čtěte také

Výsledný zápis bude obsahovat identifikaci léčivého přípravku, podmínky úhrady, indikační omezení, kvalifikovaný odhad počtu pacientů/pojištěnců VZP, navrhovaný způsob realizace úhrady, předpokládaný celkový finanční dopad a vymezení nebo způsob vymezení okruhu dotčených poskytovatelů zdravotních služeb. „Stanovisko bude VZP publikovat na svých webových stránkách ve směru k odborné i laické veřejnosti a bude také součástí interních systémů pojišťovny, kde bude sloužit k práci revizních lékařů,“ popsal náměstek Šmehlík s tím, že stanoviska budou předkládána také Pacientské radě VZP.

Souběžně s jednáním poradních orgánů se bude jednat s držitelem rozhodnutí o registraci o uzavření smlouvy o sdílení rizik na dobu do rozhodnutí SÚKL ve správním řízení, maximálně na tři roky. Sdílení rizik může mít podobu zpětné platby, snížení ceny léčivého přípravku mechanismem přímého ponížení jednotkových nákladů na balení či platby za výsledek.



Onkologové účast na rozhodování uvítali

„Vstřícné stanovisko VZP vítáme. Chceme, aby se naši pacienti ke správné léčbě, šité na míru, dostali co nejdřív,“ řekla předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA. Obecné stanovisko pro léčivý přípravek bude podle ní dobrým předpokladem pro správné rozhodnutí revizního lékaře u konkrétního pacienta.

Na dotaz MT k přínosu nové metodiky pro ošetřující lékaře, kteří se mnohdy setkali s tím, že chtěli pacientovi napsat lék, bojovali za pacienta, a to i u soudu, aby mu pojišťovna lék zaplatila, docentka Prausová uvedla, že metodika ošetřujícím lékařům velmi pomůže. „Určitě jim metodika usnadní práci, protože stanoví nějaký rámec. Řekne se, tento lék ano, pro ty a ty pacienty, v tom klinickém stadiu, v té fázi choroby, v první, ve druhé linii léčby. Lékař už nebude muset shromažďovat množství dokumentů o léku, protože bude vědět, že v daném případě má velkou šanci na to, že lék pro pacienta bude,“ řekla.

Na obdobný dotaz MT k přínosu nové metodiky pro lékaře uvedl ředitel Kabátek, že benefit bude podobný jako u klientů VZP. „Pokud rozdělíme lékaře na dvě skupiny, tak pro revizní lékaře VZP jednoznačně znamená zjednodušení jejich práce, určitý nástroj, který mohou využít, zjednodušení rozhodovacího procesu. Co se týká lékařské veřejnosti jako takové, tam základním benefitem je předvídatelnost ze strany VZP. Lékař, pokud se podívá na publikované stanovisko, může velmi přesně předjímat, zda situace, ve které se jeho pacient nachází, splňuje podmínky, zda může pacientovi indikovat léčbu a zda mu ji může indikovat s nějakou jistotou, že léčba bude proplacena,“ řekl.



Ministerstvo podporuje rychlý vstup inovativních léčiv

Podle náměstka ministra zdravotnictví Mgr. Filipa Vrubela je rychlý vstup inovativních léčiv a jejich dostupnost pro pacienty jednou z priorit ministerstva. Ministr zřídil pracovní skupinu, jejímž cílem je hledat řešení. „Máme ambiciózní plán, chceme tento legislativní záměr představit veřejnosti už na počátku roku 2019 a poslat ho do připomínkových řízení a následného legislativního procesu,“ řekl.

„Legislativní proces může trvat až rok, což je z pohledu pacienta čekajícího na jeho léčbu dlouhá doba, proto podporujeme SÚKL i zdravotní pojišťovny, aby se pokoušely již v rámci stávající legislativy upravit své interní schvalovací procesy tak, aby jejich schvalování bylo co nejrychlejší a bylo zaměřeno na expertní posouzení a reálný přínos léčivého přípravku pro pacienta. Jsme rádi, že metodika VZP jde tímto směrem, budeme bedlivě sledovat úspěšnost tohoto procesu, kterým jsme případně schopni se inspirovat v průběhu legislativního procesu,“ dodal náměstek Vrubel.

Čtěte také

Na dotaz MT potvrdil, že i v nové legislativě paragraf 16 zůstane. „Paragraf 16 měl a má svoje místo v systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění a myslíme si, že by ho měl mít i do budoucna. Systémové řešení, to znamená stanovení cen a úhrad přes SÚKL, je zlatou střední cestou pro průměrného pacienta, ale vždy musí existovat v zákoně i režim, který bude zohledňovat individuálního pacienta, pokud se nevejde do systémového řešení,“ řekl.



Nová metodika nezvýší náklady a prostředky se lépe využijí

K dotazu MT, zda je dán finanční rámec pro schválení celkového množství léčivých přípravků podle paragrafu 16 na daný rok a zda metodiku poskytne VZP ostatním pojišťovnám, ředitel Kabátek uvedl, že neočekává masivní navýšení nákladů, které dnes jsou spojeny s těmi zhruba 14 000 žádostmi o úhradu podle paragrafu 16. „Metodika nevede k nějakému prudkému uvolnění nebo naopak utažení limitů, spíše má postavit komfortnější podmínky pro naše klienty, pro pacienty, a zajistit dostupnost léčivých přípravků do doby, než bude připravena systémová legislativní úprava,“ řekl. Podmínkou pouze je dodržet zdravotně pojistný plán. Co se týká poskytnutí metodiky zaměstnaneckým pojišťovnám, VZP jim ji ráda poskytne, jde o zvýšení kvality péče. Předběžně už o tom ředitel Kabátek hovořil s vedením Svazu zdravotních pojišťoven ČR.

„Společná stanoviska budeme veřejně publikovat na webových stránkách a nabízíme, že tato doporučení může konzumovat kdokoli – ošetřující lékaři, pacienti, poskytovatelé i ostatní zdravotní pojišťovny,“ doplnil náměstek Šmehlík. Dosud se postup jednotlivých pojišťoven při schvalování úhrady podle paragrafu 16 lišil, týž lék jedna pojišťovna schválila a jiná ne. Hradily se i různé částky. Metodika umožní sjednocení, a tím i úspory u některé léčby, takže za stejné prostředky se bude moci léčit více pacientů. Metodika proces standardizuje a dá jistotu, co je hrazeno, a to ještě předtím, než SÚKL vydá rozhodnutí. Revizní lékaři dostanou metodiku jako obecné vodítko a odbornou oporu pro rozhodování v konkrétních případech, po čemž volali. Zejména pokud jde o velmi specializované diagnózy, revizní lékař, který nemůže být oborníkem ve všech oblastech, se bude moci spolehnout na doporučení odborníků, kteří se dané nemoci věnují.


Dále čtěte


Copyright © 2000-2018 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky