Z doporučení ESC pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství

SOUHRN

Evropská kardiologická společnost vydala v roce 2018 aktualizované doporučení pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství. V článku je publikován výběr z částí těchto doporučení, které se týkají problematiky, s níž je možné se setkat v ambulanci praktického lékaře a gynekologa. Jde o otázky diagnostiky kardiovaskulárních onemocnění v graviditě, stanovení rizika, které s sebou dané onemocnění přináší pro matku a plod, poznatky ohledně diagnostiky a léčby arteriální hypertenze, arytmií a přehledu povolené a nepovolené medikamentózní terapie v graviditě. (Kap Kardiol 2019; 11: 12–16)

KLÍČOVÁ SLOVA

těhotenství, kardiovaskulární choroby, diagnostika, terapie, arteriální hypertenze, arytmie

Úvod

Evropská kardiologická společnost (ESC) pravidelně vydává doporučení k diagnostice a léčbě u celé řady onemocnění kardiovaskulárního systému. Tato doporučení jsou soustavně aktualizována tak, aby odpovídala současné úrovni získaných poznatků o daném onemocnění. Aktualizovaná doporučení se opírají zejména o výsledky nově provedených klinických studií, a respektují tak zásady medicíny založené na důkazech (evidence based medicine).

Předchozí doporučení pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v těhotenství z roku 2012 bylo nově aktualizováno v roce 2018. Důvodem k aktualizaci byly především nově získané poznatky, které se týkaly diagnostických metod u těhotných, stanovení rizika, které s sebou nese konkrétní onemocnění kardiovaskulárního systému pro matku a plod, a zapracovány byly také novinky v medikamentózní terapii.

Sestavování doporučení pro KVO v těhotenství je ve srovnání s jinými chorobami oběhového systému obtížnější. Především proto, že obvykle nejsou k dispozici výsledky prospektivních randomizovaných klinických studií. Váha těchto doporučení je proto obvykle na „hladině C“ třístupňové klasifikace (tab. 1) – opírá se o konsensus a zkušenosti expertů, výsledky malých klinických studií, výsledky retrospektivních studií, kasuistických článků a dat z registrů, které průběžně shromažďují vybrané informace o těhotných s kardiovaskulárními chorobami. Mezi dva hlavní registry ESC, ze kterých vycházejí nová doporučení, patří registr „Těhotenství a srdeční choroby“ (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease – ROPAC) a „Evropské sledování vrozených anomálií“ (European Surveillance of Congenital Anomalies network).

Publikovaná doporučení jsou poměrně obsáhlá, v tištěné podobě zabírají 76 stran textu. V tomto článku z nich proto vybírám pouze výtah z několika částí, které se týkají problematiky, s níž je možné se setkat v ambulanci praktického lékaře a gynekologa, a které mohou napomoci při rozhodování o vhodnosti další specializované kardiologické péče. Jde především o otázky diagnostiky KVO v graviditě, stanovení rizika, které s sebou dané onemocnění přináší pro matku a plod, nejčastější oběhové choroby vyskytující se v graviditě a přehled povolené a nepovolené medikamentózní terapie v graviditě.

Kardiovaskulární choroby a těhotenství

U 1–4 % těhotenství je průběh gravidity komplikován přítomností onemocnění oběhového systému u matky. Zásadní význam těchto chorob spočívá ve skutečnosti, že představují jednu z nejčastějších příčin mateřské mortality a zůstávají nadále na prvém místě mezi neporodnickými příčinami úmrtí.

Mateřská mortalita se v rozvinutých zemích pohybuje mezi jedním až pěti úmrtími na 100 000 těhotenství. I přes významný rozvoj resuscitační péče v posledních letech činí nadále mortalita těhotných žen, které jsou pro závažný stav přijímány na jednotky intenzivní péče, celých 5 %. Jde zejména o ženy, které již před graviditou trpěly závažným srdečním onemocněním, často na podkladě vrozené srdeční vady, jsou starší a mají další závažné komorbidity. Počet těchto nemocných přijímaných na jednotky intenzivní péči stoupá. Například v Rakousku v letech 2011–2014 dosahovala četnost 6,4 přijetí na 1 000 porodů.

Riziko KVO v těhotenství v rozvinutých zemích západního světa se v posledních letech zvyšuje, a to především pro narůstající věk žen při prvním otěhotnění. Ten nyní činí v průměru 29 až 31 roků. S narůstajícím věkem těhotných souvisí zvýšený výskyt rizikových faktorů pro KVO, především v podobě metabolických poruch (obezita, dyslipidemie, diabetes mellitus), arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční.

K nejčastějším onemocněním oběhového systému v graviditě patří arteriální hypertenze, která se vyskytuje u 5–10 % těhotných žen. Významně také narůstá počet těhotných s vrozenými srdečními vadami, které díky pokrokům v diagnostice a kardiochirurgické korekční léčbě dosahují fertilního věku, a mohou tak otěhotnět.

V rozvojových zemích zůstává nadále na prvém místě mezi KVO u těhotných revmatická choroba srdeční.

Vedle obvyklých KVO se v těhotenství setkáváme i s chorobami, které jsou specificky vázány pouze na vlastní graviditu. Patří k nim gestační arteriální hypertenze a těhotenská kardiomyopatie. Odlišný bývá také patofyziologický podklad u akutních koronárních syndromů v podobě disekce koronární tepny.

Ke správnému zhodnocení rizika komplikací pro matku a plod, které těhotenství pro dané onemocnění představuje, je nezbytné pokud možno co nejčasnější a nejpřesnější stanovení diagnózy KVO. Tato rozvaha by měla v ideálním případě proběhnout ještě před plánovaným otěhotněním. Řadu chorob, a platí to především pro hemodynamicky významné vrozené srdeční vady, lze dnes úspěšně kardiochirurgicky korigovat, a snížit tak riziko komplikací v následném těhotenství.

Před plánovanou graviditou lze změnit terapii a vysadit léky, které mohou mít nepříznivý vliv na vývoj plodu. U žen, u kterých je gravidita spojena s vysokým rizikem, je možné zavést účinnou antikoncepci.

Zdravá mladá žena se vyrovná se zátěží, kterou přináší gravidita, bez větších problémů. V případě těhotenství u ženy s KVO však může mít i fyziologicky se vyskytující oběhová zátěž v kombinaci se změnami vyvolanými srdečním onemocněním za následek zhoršení zdravotního stavu. Od demaskování dosud latentního postižení až po bezprostřední ohrožení života matky. Kritický bývá především poslední trimestr a období bezprostředně okolo porodu.

Diagnostika

Základem diagnostiky KVO u těhotných žen je pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. V anamnéze pátráme především po vrozených srdečních vadách, rodinném výskytu arteriální hypertenze, kardiomyopatií, náhlých úmrtí v mladším věku, po Marfanově syndromu. Pokud již byla žena těhotná, je důležité vyptat se na průběh předchozí gravidity, zda nebyla komplikována gestační arteriální hypertenzí nebo srdečním selháním.

Při anamnéze je třeba odlišit fyziologicky se vyskytující obtíže související s vlastní graviditou od projevů srdečního onemocnění. K častým subjektivním obtížím patří snížená tolerance tělesné zátěže, lehká námahová dušnost, zvýšená únavnost, palpitace a presynkopální stavy.

K projevům možného významného KVO pak může patřit nepatřičná významná námahová nebo klidová dušnost, arytmie s rychlou nepravidelnou srdeční akcí (fibrilace síní) nebo poslechový nález šelestu na srdci.

V těchto případech je nutné další vyšetření. Při výběru diagnostických metod musíme dbát na to, aby nedošlo k poškození plodu, a to zejména v prvním trimestru, v období organogeneze. Mezi nejčastěji využívané metody proto patří EKG a echokardiografie. Vedle klidového   EKG   záznamu je přínosné i ambulantní monitorování EKG, které je cenné při objektivizaci arytmií u žen s udávanými palpitacemi. Transthorakální   echokardiografie   patří k preferovaným zobrazovacím metodám. Jde o dostupnou, reprodukovatelnou, relativně levnou diagnostickou metodu, která poskytuje řadu cenných informací o velikosti a funkci srdečních komor, o srdečních vadách, přítomnosti plicní hypertenze. Během těhotenství lze očekávat některé změny, jako jsou lehké zvětšení velikosti srdečních komor a tloušťky jejich stěn, vzestup tlakových gradientů na chlopních. V indikovaných případech lze provést i vyšetření jícnovou echokardiografií.

Zátěžové vyšetření   je důležitou součástí sledování nemocných s vrozenými a získanými srdečními vadami. Mělo by být přednostně provedeno ještě před plánovaným otěhotněním. Lze je však provést i u asymptomatických nemocných v těhotenství ke zjištění funkční rezervy oběhového aparátu. K dynamické zátěži se užívá bicyklový ergometr. Vedle klasické zátěže kontrolované EKG lze provést i vyšetření zátěžovou echokardiografií.

Rentgenovým metodám se vyhýbáme, především v prvním trimestru vzhledem k riziku poškození plodu ionizujícím zářením. V indikovaných případech, kdy diagnostický nebo terapeutický přínos vyšetření významně převyšuje riziko, lze provést i v těhotenství vyšetření   skiagrafií hrudníku, výpočetní tomografií, magnetickou rezonancí   nebo i provést   srdeční katetrizaci.

Stanovení rizika

Těhotné ženy s KVO mají zvýšené riziko porodnických komplikací, včetně předčasného porodu, preeklampsie, krvácení po porodu, úmrtí plodu, úmrtí matky. Při stanovení diagnózy KVO je proto nezbytné také určit, jaké riziko morbidity a mortality toto onemocnění přináší pro matku a plod. Riziko komplikací závisí kromě vlastní diagnózy KVO především na funkci komor a chlopní, oběhové zdatnosti vyjádřené funkční klasifikací NYHA, přítomností cyanózy, plicní hypertenze a komorbidit. K odhadu rizika pro danou konkrétní těhotnou s KVO může napomoci klasifikace Světové zdravotnické organizace.

Světová zdravotnická organizace (WHO) vypracovala klasifikaci rizika, která zahrnuje všechny známé mateřské kardiovaskulární rizikové faktory dané vlastním organickým postižením srdce i přítomnými komorbiditami. Nově definuje i situace, ve kterých je riziko natolik vysoké, že je těhotenství kontraindikováno. Pokud žena otěhotní, je indikováno ukončení gravidity.

WHO dělí mateřské kardiovaskulární riziko spojené s těhotenstvím do pěti tříd. Ve   třídě I   není přítomno žádné známé riziko zvýšení mateřské mortality a není žádné nebo je jen zcela lehké riziko zvýšení mateřské morbidity. Ve   třídě II a II–III   již hrozí malý vzestup mortality nebo středně významný vzestup morbidity. Ve   třídě III   je již významně zvýšené riziko mortality nebo je riziko závažné morbidity. Ve   třídě IV   je již riziko komplikací natolik vysoké, že je těhotenství kontraindikováno.

V   tab. 2   jsou uvedena jednotlivá KVO a jsou seřazena podle stupně rizika, které představují pro těhotnou ženu.   Nejnižší riziko   je u lehkých chlopenních vad, jako jsou lehká stenóza plicnice, ductus arteriosus patens, prolaps mitrální chlopně s nevýznamnou regurgitací, u některých vrozených srdečních vad po kardiochirurgické korekci a izolovaných předčasných stahů bez známek organického srdečního onemocnění.   Mírně až středně zvýšené riziko   je u neoperovaných defektů síňového a komorového septa, korigované Fallotovy tetralogie a koarktace aorty, u většiny arytmií, u lehké systolické dysfunkce levé komory, hypertrofické kardiomyopatie a Marfanova syndromu bez dilatace kořene aorty.

Vysoké riziko   je u těhotných s mechanickými chlopenními náhradami, u těhotných s cyanotickými vadami, u vad se systémovou pravou komorou, po Fontanově operaci a u onemocnění s dilatací kořene aorty.

K nejrizikovějším   stavům pak patří onemocnění spojená s plicní arteriální hypertenzí, významnou systolickou dysfunkcí levé srdeční komory, významnou obstrukcí vtokového nebo výtokového traktu levé komory, významnou dilatací nebo koarktací hrudní aorty.

Arteriální hypertenze

Vysoký krevní tlak (TK) patří k nejčastějším komplikacím gravidity. Vyskytuje se u 5–10 % těhotných žen. Arteriální hypertenze patří mezi hlavní příčiny mateřské, fetální a neonatální morbidity a mortality. Matka je ohrožena abrupcí placenty, cévní mozkovou příhodou, mnohočetným selháním orgánů a diseminovanou intravaskulární koagulací. Fetus je v riziku retardace intrauterinního růstu, předčasného porodu, intrauterinního odumření. Pravidelné kontroly TK jsou proto velmi důležité. Vedle rutinního měření tlaku v ambulanci je, vzhledem k častějšímu výskytu fenoménu bílého pláště, výhodná i domácí kontrola a ambulantní monitorování TK. Arteriální hypertenze je v graviditě definována hodnotou systolického TK ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg při měření v ambulanci nebo nemocnici. Lze rozlišit lehké (140–159/90–109 mm Hg) a těžké (≥ 160/110 mm Hg) zvýšení krevního tlaku.

Arteriální hypertenze se v těhotenství dělí na několik následujících typů: na preexistující hypertenzi, gestační hypertenzi, preeklampsii, preexistující hypertenzi s nasedající gestační hypertenzí a antenatálně neklasifikovatelnou hypertenzi.

Preexistující hypertenze   předchází vlastní graviditu nebo vznikne před 20. týdnem gestace. Obvykle přetrvává déle než 42 dní po porodu a může být spojena s proteinurií.

Gestační hypertenze   vzniká po 20. týdnu gestace a vymizí do 42 dnů po porodu.

Preeklampsie   je představována gestační hypertenzí, která je spojena s významnou proteinurií (> 0,3 g/24 h). Vyskytuje se častěji u první gravidity, vícečetných těhotenství, hydatydózní moly, systémového lupus erythematodes, antifosfolipidového syndromu nebo u těhotných s preexistující hypertenzí, ledvinným onemocněním a diabetes mellitus.

Těžká preeklampsie   je charakterizována hodnotami systolického TK ≥ 160 mm Hg nebo diastolického TK ≥ 110 mm Hg, nově vzniklou signifikantní proteinurií přesahující 5 g/24 h, počtem trombocytů klesajícím pod 100 000 × 10⁹/l, alterací renálních funkcí a elevací jaterních testů. Současný nález mikroangiopatické hemolytické anémie s charakteristickými schistocyty v krevním nátěru, pokles trombocytů pod 100 000 × 10⁹/l, vzestup aminotransferáz nebo celkového bilirubinu je typický pro tzv.   HELLP syndrom   (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and a Low Platelet count), který se vyvíjí asi u 20 % žen s preeklampsií. V klinickém obrazu se u těžké preeklampsie můžeme setkat s bolestmi v pravém hypochondriu a epigastriu (edém a krvácení do jater), perzistující cefaleou a poruchami zraku (počínající edém mozku), klidovou dušností (srdeční selhání) a hyperreflexií.

U 0,18–0,26 % těhotných s preeklampsií se rozvine klinický obraz   eklampsie, která představuje akutní, život ohrožující stav. K typickým projevům eklampsie patří konvulze, mozkové krvácení, abrupce placenty se syndromem diseminované intravaskulární koagulace, edém plic, krvácení do jater a akutní selhání ledvin. Jedinou léčebnou metodou je urychlené ukončení těhotenství.

Dalšími typy hypertenze v graviditě je   preexistující hypertenze s nasedající gestační hypertenzí s proteinurií a antenatálně neklasifikovatelná hypertenze. Toto označení se užívá, pokud je zvýšení tlaku poprvé zjištěno po 20. týdnu gravidity a je potřeba vyčkat do 42. dne po porodu, zda dojde, či nedojde k normalizaci TK. Pokud je hodnota TK v této době již normalizovaná, jednalo se o gestační typ hypertenze. Jestliže přetrvává hypertenze, je ji třeba klasifikovat jako preexistující.

Při rozhodování o   medikamentózní terapii   arteriální hypertenze v těhotenství je kromě vlastní hodnoty TK nutné vzít v potaz i stupeň gravidity a přítomnost dalších rizikových faktorů pro matku i plod. U některých žen s preexistující hypertenzí je možné v první polovině těhotenství léky i vysadit při fyziologickém poklesu krevního tlaku.

Pokud u těhotné zjistíme   těžkou hypertenzi   (TK ≥ 160–180/110 mm Hg), jedná se o emergentní situaci s nutností hospitalizace, často s nutností parenterální terapie ke snížení hodnot TK. Jestliže jde o   lehkou až středně těžkou   hypertenzi s trvalým zvýšením hodnot TK ≥ 150/95 mm Hg nebo u hodnot TK > 140/90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí, s preexistující hypertenzí s nasedající gestační hypertenzí nebo se subklinickým orgánovým poškozením a symptomy, pak je dle doporučení ESC indikováno zahájení medikamentózní terapie. Nejdéle užívaným lékem na těhotenskou arteriální hypertenzi je α‑methyldopa. K dalším běžně užívaným lékům patří beta‑blokátory (nejvíce dat je pro labetalol) a blokátory kalciových kanálů (nejvíce dat je pro nifedipin). Blokátory kalciových kanálů jsou účinnější než beta‑blokátory. Beta‑blokátory jsou navíc spojeny s rizikem fetální bradykardie, retardace růstu a hypoglykemie. To platí především pro atenolol, kterému bychom se měli vyhýbat. Důležité je také vědět, že inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany) i přímé inhibitory reninu jsou pro své teratogenní účinky na plod v graviditě kontraindikovány. Nevhodná je též léčba spironolaktonem a diuretiky.

U těhotných se středně těžkou arteriální hypertenzí jsou nezbytné pravidelné kontroly zaměřené na subjektivní obtíže (bolesti hlavy, poruchy zraku, bolesti břicha), hodnoty TK a laboratorní kontroly (proteinurie, krevní obraz, jaterní testy) k časnému záchytu rozvíjející se preeklampsie, která vždy vyžaduje konzultaci porodníka a zvážení ukončení gravidity.

Arytmie

Arytmie se mohou v těhotenství vyskytovat častěji a subjektivně mohou být nepříjemně vnímány. Většinou však u jinak zdravých gravidních žen nepředstavují významný klinický problém. Jde především o palpitace při sinusové tachykardii, která může být v časné graviditě spojena i s poklesem krevního tlaku. Symptomatické palpitace s hypotenzí se mohou vyskytovat i ke konci těhotenství v rámci syndromu dolní duté žíly (útlak duté žíly dělohou, zejména vleže na zádech).

K častým arytmiím, při absenci strukturálního onemocnění srdce obvykle benigním, patří supraventrikulární   extrasystoly   a monomorfní komorové extrasystoly. Obvykle nevyžadují medikamentózní léčbu. Pokud jsou časté, symptomatické a jejich počet se zvyšuje při zátěži, je možné podat neselektivní beta‑blokátor (carvedilol).

K závažnějším arytmiím, které se mohou poprvé manifestovat v graviditě, zejména u starších žen a žen s vrozenou srdeční vadou, patří fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, flutter síní a paroxysmální supraventrikulární tachykardie.

V guidelines ESC se k farmakologické kardioverzi   fibrilace síní   doporučuje intravenózně podaný ibutilid a flecainid. Tato léčiva však nejsou u nás běžně dostupná. Jako alternativu je možné podat intravenózní metoprolol či propafenon. K udržení sinusového rytmu se doporučují propafenon, flecainid nebo sotalol.

Perorální podání beta‑blokátoru se doporučuje jako lék první volby ke kontrole srdeční frekvence při perzistující fibrilaci síní. Lze podat i verapamil, eventuálně i v kombinaci s digoxinem.

Dojde‑li ke zhoršení hemodynamického stavu těhotné, je indikována elektrická kardioverze, která je považována za bezpečnou léčebnou metodu ve všech stadiích gravidity. K provedení elektrické kardioverze je obvykle indikován i flutter síní.

Antikoagulační terapie se řídí obdobnými pravidly jako u netěhotných žen s tím, že je možná volba mezi nízkomolekulárním heparinem (preferován v prvním trimestru) a warfarinem.

Další relativně častou arytmií v graviditě je   paroxysmální supraventrikulární tachykardie   (atrioventrikulární nodální re‑entry a AV re‑entry tachykardie). Lékem první volby k ukončení této tachykardie je intravenózní podání adenosinu. K prevenci dalších záchvatů se doporučuje beta‑blokátor nebo verapamil, který je však kontraindikován u nemocných s Wolffovým‑Parkinsonovým‑Whiteovým syndromem.

Život ohrožující arytmie, jako jsou komorová tachykardie a fibrilace komor, se u těhotných žen vyskytují velmi vzácně. Stejně je tomu v případě bradyarytmií a převodních poruch.

Závěr

Doporučení ESC se zabývají ještě celou další řadou KVO v graviditě. Patří sem problematika vrozených a získaných srdečních vad, ischemické choroby srdeční, kardiomyopatií, srdečního selhání, tromboembolické choroby, načasování a způsobů ukončení těhotenství. Cenný je i abecední přehled léčiv, jejich možné užití a kontraindikace vzhledem k těhotenství a kojení. Vycházejí z internetových databází (www.embryotox. de, www.safefetus.com), na které tímto odkazuji. Tyto další údaje však přesahují možnosti a rozsah tohoto článku.

LITERATURA 

1. Regitz‑Zagrosek V, Roos‑Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;39:3165–3241.

ADRESA PRO KORESPONDENCI 

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: jkral@vfn.cz

Zdroj: MT