Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. říjen 2019 | Svátek má Lukáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Další krok v modernizaci onkologické péče

foto: shutterstock.com

Další krok v modernizaci onkologické péče

Medical Tribune 09/2019
06.05.2019 14:38
Zdroj: MT
Autor: kol
Nová organizace péče o onkologické pacienty byla hlavním tématem vzdělávacího semináře pro praktické lékaře s názvem Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře, který se uskutečnil v rámci letošních Brněnských onkologických dnů.

Zapojení praktických lékařů do péče je v zájmu jak onkologů, tak zejména pacientů. Tato změna se neobejde bez potřebné spolupráce a vzájemné komunikace mezi odbornostmi. Rozšířenou kompetenci praktických lékařů specifikují nové doporučené postupy.



Dramatický vývoj onkologické léčby vyžaduje i změny systémové. Éra obrovského množství nových léků a terapeutických postupů, ale i zavedení plošných screeningů v onkologii v posledních deseti letech přinesla významné prodloužení přežití pacientů se solidními nádory. A to jak v počátečním, tak i v pokročilém stadiu onemocnění. Méně časté relapsy, delší přežití a u řady diagnóz bohužel stále narůstající incidence mají za následek zvyšující se prevalenci nádorových chorob. To s sebou do stávajícího systému přináší nové otázky a problémy, o kterých v průběhu několikahodinového semináře diskutovali onkologové i praktičtí lékaři.



Proč zpět k praktikovi?

Tematice sledování onkologických pacientů praktickým lékařem po skončení léčby se ve své přednášce věnovala MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. „Pacienti dnes relabují daleko méně a žijí déle. Příčinou je jednak účinná léčba, ale i screening. To potvrzují data z registrů ukazující navýšení časných stadií karcinomu prsu, což znamená, že se podaří vyléčit daleko více pacientek. Máme i daleko účinnější léčbu, umíme lépe používat léky, které jsme dosud měli k dispozici, a více pacientek a pacientů vyléčíme,“ potvrdila lékařka s tím, že důsledkem tohoto úspěchu je narůstající prevalence, jež dnes znamená tisíce pacientů, kteří zůstávají v onkologických ambulancích ve sledování. Jde především o diagnózy screeningem dobře diagnostikovatelné a dobře léčitelné, jako je karcinom prsu, kolorektální karcinom, karcinom prostaty, renální karcinom, melanom a testikulární nádory. Právě to jsou diagnózy, s nimiž se praktičtí lékaři nyní budou ve svých ordinacích setkávat nejčastěji. Jde o pacienty, kteří jsou ve sledování onkologů již deset, patnáct či dvacet let a jsou v pořádku. Jak lékaři připomněli, bohužel ne ve všech oblastech je dosahováno tak dobrých výsledků, k diagnózám s podstatně horší prognózou patří zejména bronchogenní karcinom, karcinom pankreatu a hepatocelulární karcinom.

Důvodů předávání vyléčených onkologických pacientů do péče praktického lékaře existuje řada, k těm základním patří:

  • Počet pacientů s nádorovým onemocněním strmě roste, pravidelně navštěvují onkologické ambulance desetitisíce pacientů, přičemž začíná docházet k tomu, že tyto ambulance určené především pro léčbu onkologicky nemocných přestávají situaci zvládat, což ve svém důsledku vede ke snížení kvality péče.

  • S odstupem času od léčby onkologického onemocnění pacienta ohrožuje vznik komorbidit, jako je hypertenze, diabetes, ischemická choroba srdeční, a vznik následných malignit daleko více než relaps samotného onkologického onemocnění. „Řada pacientů vůbec k praktickému lékaři nechodí, dožadují se u nás měření tlaku, glykémie atd., což náš prostor nedovoluje, a domnívám se, že tito pacienti jsou špatně sledováni a ošetřeni. Potřebují pravidelné komplexní preventivní prohlídky a screening, které jsou pro ně důležitější než pouze samotný follow‑up pro dané nádorové onemocnění. Proto je racionální předávat tyto pacienty do péče praktického lékaře,“ vysvětluje MUDr. Petráková s tím, že předávání pacientů po ukončené léčbě se nejvíce týká velkých onkologických pracovišť a zejména komplexních onkologických center (KOC), která by se měla orientovat především na léčbu.

  • Jedná se o logickou následnost péče. Jak primární, tak sekundární prevence patří do rukou praktických lékařů. Je tedy logické, aby do praxe praktického lékaře spadala i terciární prevence (follow‑up), která nemusí být stejná pro všechny vyléčené pacienty jedné diagnózy a liší se zejména intenzitou sledování (např. podle výše rizika relapsu či individuálního rizika malignit).



Jak vypadá přechod do péče PL v praxi

O předání k praktickému lékaři by měl rozhodnout klinický onkolog, který zná všechna rizika. Předání pacienta do další péče praktického lékaře by se mělo uskutečnit písemnou formou, tedy formou lékařské zprávy. Pacient bude po předání dále sledován výhradně PL, ne na dvou místech, a v případě podezření na relaps onemocnění nebo při potřebě konzultace s onkologem odešle lékař po telefonické domluvě pacienta na regionální onkologické pracoviště.

Pomoci by v tomto procesu měl materiál pro praktické lékaře Doporučené postupy – sledování pacientů po léčbě pro onkologické onemocnění, který vyšel na podzim 2018. Specifikuje náplň prohlídek a jejich intervaly a jasně deklaruje, za jakých podmínek pacienta vrátit zpět do KOC. Jak onkologové uvádějí, vyléčení onkologičtí pacienti budou do ordinací praktických lékařů předáváni obvykle až po deseti letech po léčbě, v případě nízkého rizika někdy i po pěti letech. Neznamená to ale, že převáděni budou všichni pacienti. Předáván bude např. jen takový pacient, který již nepotřebuje pravidelná vyšetření pomocí zobrazovacích metod.



Dva nové obligatorní výkony

S praktickou přednáškou vysvětlující konkrétní postup při přijímání onkologických pacientů do praxe praktického lékaře vystoupil praktický lékař pro dospělé MUDr. Ivo Procházka z Jedovnice. Jak zdůraznil, nový doporučený postup, který reaguje na reorganizaci onkologické péče, vznikl na základě spolupráce České onkologické společnosti ČLS JEP, SVL ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR. „To je pro nás velmi důležité, protože jde o průlomovou dohodu. Specialista se dobrovolně vzdává pacienta na základě konsensu. Podobnou cestou by bylo dobré se do budoucna ubírat i při jednáních s dalšími specialisty, např. s diabetology, urology či pneumology. Jde o důležitý precedens, který rozšiřuje naše kompetence a zvyšuje váhu našeho oboru. Nyní je to vše jen na nás,“ uvedl MUDr. Procházka.

Jak vysvětlil, v této souvislosti vznikají dva nové výkony, které zdravotní pojišťovna automaticky nasmlouvá a lze je bez jakéhokoli dalšího omezení v rámci ambulantní praxe vykazovat. Z hlediska úhrad tyto výkony nejsou v kolizi s preventivními výkony. Ve vykazování je důležité ve spojitosti s těmito výkony uvádět onkologickou diagnózu a vyplňovat kód dispenzární péče 09532. Jedná se o:



Převzetí pacienta po onkologické léčbě do péče PL (011866)

Frekvence 1/1 rok, doba trvání 40 minut, nositel L3, 474 bodů, ze zdravotního pojištění je hrazen, je‑li splněna jeho náplň a obsah.

Výkon lze vykázat jako první prohlídku pacienta při předání do péče PL po skončení primární onkologické léčby. Výkon by měl začít prostudováním dokumentace od klinického onkologa a doporučení jednak ve vztahu k diagnóze, jednak ohledně možných NÚ onkologické léčby. Následovat by měla podrobná rodinná, sociální a pracovní anamnéza a analýza rizikového chování pacienta. Součástí je kompletní vyšetření interní, neurologické, pohybové atd. Proběhnout by měla základní onkologická prevence v závislosti na věku pacienta a lékař by si měl sestavit plán dispenzární péče. Součástí výkonu je i indikace potřebných laboratorních vyšetření.



Následná prohlídka pacienta s onkologickým onemocněním (01188)

Frekvence 2/1 rok, doba trvání 25 minut, nositel L3, 299 bodů.

Cílem je zachytit recidivu onkologického onemocnění, duplicitu nádorového onemocnění, jakékoli možné pozdní komplikace předchozí onkologické léčby a komorbidity. Součástí by měla být kontrola očkování, přičemž pro onkologického pacienta je důležité, aby byl očkován alespoň proti chřipce a IPO (invazivní pneumokoková onemocnění).

„V ČR žije v současné době více než 550 000 pacientů s onkologickou diagnózou, 70 procent z nich je v různé fázi dispenzární péče. V možnostech onkologických pracovišť není se o všechny tyto pacienty adekvátně starat a předání do péče praktických lékařů je jedinou cestou. Podle odhadů půjde zhruba o deset pacientů na jednu ambulanci praktického lékaře za rok a bude k němu docházet postupně, tudíž žádné náhlé zahlcení nehrozí. Vedle ekonomického a odborného benefitu pro lékaře je zde i benefit pro pacienta, kterému bude poskytována komplexní primární péče bez rizika zanedbání možných komorbidit,“ shrnul benefity nového postupu MUDr. Procházka.


Nežádoucí účinky onkologické léčby v ordinaci PL

Ačkoli onkologie prošla dramatickým vývojem, chemoterapie zůstává základní modalitou u mnoha diagnóz. Stále častěji se používá cílená léčba, v léčbě některých karcinomů dominuje imunoterapie. Léčebné modality se pak liší spektrem nežádoucích účinků, které se i různě léčí. S přednáškou Nežádoucí účinky protinádorové terapie v ambulanci praktického lékaře vystoupil MUDr. Jiří Navrátil, Ph.D., MOÚ Brno. Jak upozornil, s nežádoucími účinky, které s sebou může onkologická léčba přinášet, se pacienti, ačkoli jsou poučeni a vybaveni kontaktem i záchrannou medikací svým onkologem, často jako na prvního obracejí právě na praktického lékaře. I proto je dobrá spolupráce mezi onkologem a praktikem nezbytná.

Mezi nejčastější NÚ patří hematologické, gastrointestinální a další, k nimž patří zejména nefrotoxicita, kardiotoxicita, pneumotoxicita, kožní toxicita či endokrinní poruchy. Jako vůbec nejčastější nežádoucí účinek systémové protinádorové léčby se uvádí leukopenie/neuropenie. „Jde jí dobře předcházet preventivním podáním růstových faktorů. Komplikací je febrilní neutropenie, kde je vysoké riziko rozvoje sepse a pacienta je vždy třeba odeslat k hospitalizaci,“ zdůraznil MUDr. Navrátil.

Nejznámější, ale ne vždy nejčastější NÚ je nauzea a zvracení po chemoterapii, vyskytuje se ale i po cílené léčbě. Může se stát, že premedikace pacientovi nestačí nebo ji neužívá, časté je i to, že se nevolnost může rozvinout druhý či třetí den po chemoterapii, kdy je nemocný již doma a s problémem navštíví svého PL. Dnes je naštěstí k řešení této problematiky k dispozici řada dostupných léků.

Průjem vzniká jak po chemoterapii, tak po cílené léčbě jako důsledek poškození sliznic trávicího traktu. Jak však MUDr. Navrátil upozornil, zvláštní pozornost je třeba věnovat průjmu po imunoterapii, kdy je pacienta nutno ihned odeslat do KOC. Rozlišit je třeba i funkční a infekční průjem, přičemž terapie se liší právě podle jeho příčiny.

I moderní léčba, jako je imunoterapie, která funguje na principu odblokování nádorem zablokované imunity, může být provázena četnými závažnými NÚ. Zareaguje‑li organismus na tuto léčbu příliš intenzivně, může dojít k rozvoji nejrůznějších autoimunitních onemocnění, která mohou postihnout kterýkoli orgán nebo systém těla. Nejčastěji se jedná o dermatitidu, pneumonitidu či např. hepatitidu. Klinické příznaky, s nimiž přijde pacient do ordinace, se liší v závislosti na postižení konkrétního orgánu. „Při postižení kůže může jít o svědivý exantém, v případě kolitidy jsou to intenzivní průjmy. K rozvoji nežádoucích účinků dochází nejčastěji mezi šestým a dvanáctým týdnem po první aplikaci, ale mohou se objevit i daleko dříve nebo naopak později. Pilířem v léčbě jsou kortikoidy a imunosupresiva. Pokud máte pacienta s podezřením na jakoukoli imunitně podmíněnou reakci, neváhejte, zavolejte a pošlete ho do KOC. Správné řešení nežádoucích účinků protinádorové léčby má zásadní vliv na kvalitu života pacientů, compliance a výsledky léčby. V případě nejasností je konzultace vždy výhodou,“ zdůraznil MUDr. Navrátil.



Pacientky po karcinomu prsu

Vzhledem ke stále se zlepšujícím výsledkům léčby karcinomu prsu budou právě pacientky s touto diagnózou patřit k těm nemocným, kteří budou do ordinací praktických lékařů přecházet nejčastěji. Další častou diagnózou bude kolorektální karcinom či karcinom prostaty.

S praktickou přednáškou zaměřenou na problematiku předávání pacientek po léčbě karcinomu prsu do ordinace praktických lékařů vystoupila MUDr. Monika Schneiderová, MOÚ Brno. Vysvětlila rozdíly v jednotlivých algoritmech mamárních programů, kde je třeba rozlišovat klasický screening a péči o pacientky po onkologické léčbě, důležitou roli zde hraje i riziko vzniku zhoubného onemocnění. Sledování žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu probíhá přísněji a intenzivní program je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Jednotlivé programy se od sebe liší nejen intenzitou sledování, ale i volbou zobrazovacích metod, začátkem a koncem sledování a intervaly kontrol. Rozdílný je i věk sledovaných pacientek. Podle současné legislativy je základní screening probíhající jednou za dva roky, který funguje již přes deset let, určen pro zdravé ženy nad 45 let věku. K tomuto vyšetření je zapotřebí žádanka od praktického lékaře nebo gynekologa.

„Vzhledem ke změně onkologické péče je další důležitou oblastí sledování žen po léčbě karcinomu prsu. Vzhledem k tomu, že tyto ženy mají zvýšené riziko recidivy či výskytu druhostranného karcinomu prsu, jde o velmi důležitou oblast,“ zdůraznila MUDr. Schneiderová. Jak připomněla, pro situaci, kdy je žena po terapii karcinomu prsu předána do péče praktického lékaře, který indikuje další pravidelné mamární kontroly, byla vyčleněna diagnóza Z853 – Zhoubný nádor v osobní anamnéze. Jde o diagnózu preventivní, takže nespadá do „vyžádané péče“ a je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Tato diagnóza poukazuje na určité riziko vzniku karcinomu prsu a MG vyšetření může být indikováno každoročně, na rozdíl od klasického screeningu, který je indikován jednou za dva roky. Jde o intenzivnější sledování (zejména v obdobích po ukončení léčby), které může vyžadovat i vyšetření ultrazvukem a magnetickou rezonancí.

Podle doporučení ESMO je doporučené schéma sledování:

  • 1. a 2. rok po léčbě: MG, případně i UZ každých 4–6 měsíců,

  • 3. až 5. rok po léčbě: MG, případně i UZ každých 6 měsíců,

  • od 5. roku po léčbě: MG, případně i UZ 1× ročně – nejvíce se týká ordinací praktických lékařů.

Dohoda onkologů s praktickými lékaři, která platí od 1. ledna 2019, je součástí reformy primární péče. Jejím cílem je posílení kompetencí praktiků, ale výrazný přínos by měla mít i pro pacienta. Očekává se, že nemocným přinese nejen zlepšení dostupnosti, ale i lepší organizaci a usnadnění péče.

Dále čtěte



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky