Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. listopad 2019 | Svátek má Alžběta
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Srdeční selhání je nutné léčit podle guidelines

Srdeční selhání je nutné léčit podle guidelines

Medical Tribune 21/2019
01.11.2019 11:35
Zdroj: MT
Autor: lon

Nemocných se srdečním selháním v Evropě rychle přibývá.1 Je to dáno dvěma poměrně novodobými aspekty, jednak stárnutím populace, jednak také úspěchy akutní kardiologie. Stále více pacientů přežívá infarkt myokardu, u mnoha z nich se však rozvine srdeční selhání.2 Jen menší část takových nemocných je léčena v souladu s platnými doporučeními, a to i ve vyspělých zemích.3,4 Jak tento stav změnit, bylo hlavním tématem sympozia, které během letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti podpořila společnost Novartis.



Sympozium otevřel prof. James L. Januzzi Jr. z Harvard Medical School v americkém Bostonu. Ten se zaměřil především na praktické otázky klinického managementu srdečního selhání.

Své sdělení založil mimo jiné na ilustrativní kazuistice, která popisovala průběh léčby u 76letého muže. „Shodou okolností šlo o otce jednoho z mých kolegů. Tento diabetik se léčil pro ischemickou chorobu srdeční a aortální stenózu. Před čtyřmi měsíci podstoupil PCI a také transkatetrovou náhradu aortální chlopně. Jeho symptomy jej řadily do NYHA třídy II a ejekční frakce byla 22 procent,“ řekl prof. Januzzi. Na pracoviště specializované na léčbu srdečního selhání pacient přichází s medikací zahrnující relativně nízkou dávku betablokátoru metoprololu (25 mg denně), blokátor receptoru AT1 losartan (100 mg denně) a relativně vysokou dávku (80 mg dvakrát denně) diuretika torasemidu.

Referující lékař vyjádřil obavy z další titrace betablokátoru kvůli délce intervalu PR 275 ms, spironolakton podle jeho sdělení nebyl přidán kvůli koncentraci kalia 4,7 mmol/l. Léčba sakubitril/valsartanem nebyla zahájena, protože podle odesílajícího lékaře je nemocný „z hlediska symptomatologie stabilní“.

V okamžiku převzetí do specializované péče je krevní tlak nemocného 108/70 mm Hg a srdeční frekvence 70 tepů za minutu, koncentrace NT‑proBNP dosahuje 6 891 pg/ml.

Prof. Januzzi položil sobě i auditoriu otázku: „Co v tuto chvíli můžeme udělat pro tohoto nemocného?“ Velká většina přítomných lékařů si prostřednictvím hlasovacího zařízení z řady možností vybrala odpověď: „Optimalizovat terapii tak, aby více odpovídala aktuálním doporučeným postupům“ a prof. Januzzi s tímto názorem souhlasil: „Nejsem zcela ztotožněn s konceptem stability, tak jak se s ním běžně setkáváme. Lékaři často rezignují na úpravu terapie s tím, že nemocný je stabilní. Pacient ale stále může být ve vysokém riziku, i přes to, že se zrovna nezhoršuje,“ upozornil.

Pacienti bez významně limitujících symptomů, tedy ve fázi klinické stability, mohou být ohroženi latentní progresí srdečního selhání a náhlou srdeční smrtí.3,5 To prof. Januzzi ukázal na datech studie PARADIGM‑HF, která porovnávala molekulární komplex sodné soli sakubitril/valsartan (inhibitor receptoru pro angiotensin a neprilysinu – ARNI) oproti standardní léčbě inhibitorem ACE enalaprilem u pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí.6 Z nemocných, kteří byli randomizováni do kontrolní skupiny, tedy k podávání enalaprilu, došlo u více než čtvrtiny z nich k úmrtí z kardiovaskulární příčiny anebo k hospitalizaci pro srdeční selhání při mediánu sledování 27 měsíců.6,7 „Tzv. stabilní nemocní jsou přitom podle těchto dat v podobném riziku jako pacienti, kteří již byli hospitalizováni pro dekompenzaci,“ uvedl prof. Januzzi.8



Léčba srdečního selhání je týmovou záležitostí

Prof. Januzzi dále zdůraznil, že farmakoterapie je jen jednou, i když významnou součástí managementu srdečního selhání. Dalšími pilíři koncepčního přístupu k těmto nemocným jsou přístrojová léčba, režimová opatření, u pokročilého onemocnění transplantace srdce, případně trvalá srdeční náhrada.2,9,10 „Je mimořádně těžké, a přitom mimořádně důležité odhadnout okamžik, kdy přejít na paliativní péči,“ řekl v této souvislosti prof. Januzzi a pokračoval: „Jsem pevně přesvědčen, že péče o nemocné se srdečním selháním je týmová disciplína. Kardiolog, který pracuje sám ve své praxi, ji těžko bude zvládat komplexně. Neměli bychom rezignovat na edukaci pacienta i jeho rodiny, na sociální a psychologickou podporu. I to vyžaduje specializované profesionály. Lékař se pak lépe může soustředit na medicínskou stránku věci. Pokud skutečně chceme pacienty léčit v souladu s platnými doporučenými postupy, musíme věnovat velkou pozornost titraci léků. Dostat nemocného na cílovou dávku vyžaduje hodně práce.“2,11

Zde nepochybně v běžné praxi existuje značná rezerva. To prof. Januzzi demonstroval na analýze dat z registru CHAMP‑HF, která blíže popsala léčbu 3 500 nemocných se srdečním selháním a ejekční frakcí pod 40 procent. Podle této práce jen jedno procento pacientů bylo léčeno všemi doporučenými lékovými skupinami v cílové dávce.12 „Jde o americké lékaře a americké pacienty, ale situace v Evropě bude podobná,“ uvedl prof. Januzzi. Například betablokátor mělo předepsán 68 procent pacientů, nějakou formu inhibice systému RAAS 72 procent. „U žádné z doporučených lékových skupin nepřesáhla míra preskripce 75 procent nemocných, ačkoli jasné kontraindikace byly vzácné. Nejhorší situace byla u antagonistů mineralokortikoidních receptorů, které užívalo 33 procent pacientů, a inhibice ARNI se 13 procenty,“13 komentoval prof. Januzzi a dodal, že cílové dávky by mělo být dosaženo během tří měsíců. „V odůvodněných případech bychom neměli s intenzifikací terapie otálet,“ zdůraznil prof. Januzzi a nabídl jednoduchou pomůcku v akronymu I‑NEED‑HELP. Jednotlivá písmena zde znamenají rizikové faktory, které by měly lékaře odvracet od terapeutické inercie (viz rámeček).11 Na biomarkerech záleží Prof. Januzzi se také zastavil u role biomarkerů v komplexním managementu srdečního selhání. „Klesající nebo stabilně nízké hodnoty BNP a/nebo NT‑ ‑proBNP identifikují nemocné v nižším riziku nežádoucích příhod a remodelace srdeční komory. Na druhou stranu, pokud léčba nevede k poklesu těchto hodnot, znamená to vyšší riziko.“ Silnou korelaci mezi NT‑proBNP a klinickým výsledkem prof. Januzzi ukázal na recentních datech ze studie GUIDE‑IT publikovaných v srpnu v časopise Journal of American College of Cardiology. „Tento vztah platí jak pro kardiovaskulární mortalitu, tak pro mortalitu celkovou. Hodnota NT‑proBNT v devadesátém dni je v tomto ohledu vysoce prediktivní.“14 Pacienti, kteří ve studii GUIDE‑IT dosáhli koncentrace NT‑proBNT pod 1 000 pg/ml, měli o 66 procent nižší riziko úmrtí z jakékoli příčiny a o 74 procent nižší riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny a hospitalizace pro srdeční selhání. „Platí zde jednoduché pravidlo: čím níže, tím lépe,“ uvedl prof. Januzzi. Podle studie GUIDE‑IT zde existuje rovněž echokardiografický korelát – i míra remodelace levé komory je úměrná koncentraci biomarkeru. Nižší hodnota NT‑proBNP je také spojena s vyšší kvalitou života podle Kansaského dotazníku (KCCQ).14 „V naší praxi se osvědčilo u recentně dekompenzovaných nemocných měřit koncentrace biomarkerů jeden až dva týdny po propuštění z nemocnice, u stabilizovaných nemocných každé tři měsíce. Pokud je koncentrace NT‑proBNP nižší než 1 000 pg/ml, lze odložit vyšetření zobrazovacími metodami. Naopak stoupající koncentrace by měla být stimulem k dalšímu posouzení a úpravě terapie. U nečekaně zvýšených koncentrací bychom měli pomyslet i na vzácnější příčiny, jako je amyloidóza,“11 řekl prof. Januzzi. V této souvislosti zmínil studii PROVE‑HF, která byla představena na pařížském kongresu ESC a zároveň simultánně publikována v časopise Journal of the American Medical Association. Šlo o otevřené sledování v délce 52 týdnů. Se statistickou významností prokázala, že redukce NT‑proBNP dosažená při léčbě sakubitril/valsartanem korelovala s echokardiograficky hodnocenými známkami remodelace levé komory.15 V závěru svého sdělení se prof. Januzzi vrátil ke kazuistice pacienta, kterého představil v úvodu. Nemocnému byl přidán blokátor mineralokortikoidních receptorů spironolakton. Při dietě s nízkým obsahem draslíku tento krok nevedl k hyperkalémii. Losartan byl z medikace vyřazen, a naopak byl nasazen sakubitril/ valsartan, u kterého se postupnou titrací podařilo dosáhnout cílové dávky 97/103 mg dvakrát denně. Metoprolol byl navýšen na dávku 100 mg denně se srdeční frekvencí 52 tepů za minutu. Torasemid naopak mohl být po zahájení léčby sakubitril/valsartanem redukován na 10 mg denně. Pacient navštěvuje rehabilitační program speciálně koncipovaný pro nemocné se srdečním selháním. Taková optimalizace terapie vyústila ve zlepšení celkového stavu nemocného. Po třech měsících z hlediska symptomů patří pacient do třídy NYHA I, koncentrace NT‑proBNP je 1 170 pg/ml a ejekční frakce je nyní 58 procent. I tato kazuistika je podle prof. Januzziho dokladem toho, že v každém okamžiku léčby je lékař zodpovědný za implementaci moderních terapeutických postupů do léčby srdečního selhání. Hospitalizace jako hrozba i příležitost Pokročilé srdeční selhání často vyžaduje opakované hospitalizace, které pacienta mimořádně zatěžují, zhoršují jeho prognózu a v neposlední řadě jsou i ekonomicky náročné. Právě na ně se zaměřil druhý mluvčí sympozia, prof. John Mc Murray z univerzity ve skotském Glasgow. Ten v úvodu svého sdělení zdůraznil, že právě snížení rizika hospitalizace, případně rehospitalizace je jedním z hlavních cílů managementu srdečního selhání. S každou hospitalizací se roztáčí spirála poškození funkce nejen myokardu, ale i ledvin a dalších orgánů, a i když se stav pacienta zlepší, jen skutečně zřídka se vrací na úroveň před přijetím do nemocnice. Pokud je nutné nemocného hospitalizovat, už to samo o sobě znamená, že jde o pacienta ve vysokém riziku. I to lze dokumentovat daty ze studie PARADIGM‑HF. „V ní měl nemocný, který již byl hospitalizován pro dekompenzaci srdečního selhání, více než šestkrát vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny než pacient, který v souvislosti se srdečním selháním do nemocnice přijat nebyl. I zde se ukázalo, že vulnerabilní období začíná bezprostředně po propuštění a trvá přibližně tři měsíce – k většině úmrtí dochází během prvních devadesáti dní,“ komentoval prof. McMurray.6,16 Podobná data již dříve ukázala studie CHARM. Podle jejích závěrů je celková mortalita už po první hospitalizaci čtyřikrát vyšší a s každou další hospitalizací ohrožení pacienta prudce roste. Při třetí hospitalizaci bylo podle této studie riziko úmrtí již šestnáctkrát vyšší než u nemocného, u něhož k dekompenzaci nedošlo.17 Hospitalizace je ale také klíčovým momentem pro optimalizaci terapie a příležitostí iniciovat léčbu, která bude pokračovat dlouhodobě. „Pokud máme k dispozici léky, jejichž účinek nastupuje rychle, neměli bychom s jejich nasazením otálet,“ apeloval prof. McMurray. A k brzkému nástupu účinku dochází prakticky u všech doporučených lékových skupin. Rychlou separaci mortalitních křivek prof. McMurray ukázal například na studiích SOLVD‑T pro inhibitor ACE enalapril, EMPHASIS‑HF pro antagonistu mineralokortikoidních receptorů epleneron19 nebo COPERNICUS pro betablokátor karvedilol.20 „U karvedilolu nám důležitý vhled poskytla studie IMPACT HF, která porovnávala zahájení léčby betablokátorem ještě při hospitalizaci s iniciací až dva týdny po propuštění. Primárním cílovým ukazatelem v tomto případě byl podíl nemocných, kteří lék užívají dva měsíce od hospitalizace. Ten byl statisticky významně vyšší, pokud nemocný první dávku dostal již v nemocnici,“21 popsal prof. McMurray s tím, že tento rozdíl byl 91 procent versus 73 procent. Rychlý pokles NT‑proBNP při podávání inhibitoru ARNI Nejnověji pak do této řady zapadá randomizovaná studie PIONEER‑HF, publikovaná letos v časopise New England Journal of Medicine.22 Ta potvrzuje, že nemocní profitují z léčby sakubitril/valsartanem již během několika málo týdnů od stabilizace akutní dekompenzace chronického srdečního selhání. Šlo o studii, kde primárním cílovým parametrem byly změny koncentrace NT‑proBNP. První měsíc byla polovina pacientů (n = 440) léčena sakubitril/valsartanem, druhá polovina (n= 441) enalaprilem. Po tomto období dostávali sakubitril/valsartan všichni pacienti. „Tento relativně časný přechod všech nemocných na sakubitril/valsartan byl dán především etickými důvody, v kontrolní skupině dnes již není obhajitelné déle podávat pouze inhibitor ACE,“ vysvětlil prof. McMurray. U nemocných, kteří terapii inhibitorem ARNI zahájili bez prodlení, byl po třech měsících dokumentován 27% pokles koncentrace NT‑proBNP v porovnání s těmi, kteří zpočátku užívali enalapril. Tento rozdíl byl ale patrný už po dvou týdnech.22 Zároveň byl sledován kompozitní cílový ukazatel, sestávající z úmrtí, rehospitalizace pro srdeční selhání, transplantace nebo nutnosti zavedení levostranné srdeční podpory. K některé z těchto událostí došlo u 9,3 procenta nemocných s časně zahájenou léčbou sakubitril/valsartanem a u 16,8 procenta pacientů v kontrolní skupině. Poměr rizik tedy byl 0,54 ve prospěch inhibitoru ARNI. Mimořádně příznivé je zde i NNT (number needed to treat) – tedy počet pacientů, které je třeba léčit, aby se zabránilo jedné příhodě zahrnuté do cílového ukazatele. NNT je v tomto případě pouze 13.22 Tato data jsou v souladu se subanalýzami studie PARADIGM‑HF. Například podle jedné z nich bylo do třiceti dnů od hospitalizace nutné opětovné přijetí do nemocnice pro dekompenzaci srdečního selhání u 9,7 procenta nemocných na sakubitril/valsartanu oproti 13,4 procenta pacientů na enalaprilu.23 Podporu pro časné nasazení inhibitoru ARNI dává i studie TRANSITION (n = 1 002), která sledovala dvě skupiny pacientů – jedna začala užívat sakubitril/valsartan v době hospitalizace, druhá dva týdny po propuštění. Studie potvrdila, že léčba sakubitril/valsartanem může být bezpečně zahájena bezprostředně po stabilizaci epizody akutního srdečního selhání.24 Včasné nasazení farmakoterapie v souladu s doporučenými postupy tak podle prof. McMurraye může znamenat velmi mnoho pro zlepšení další prognózy pacienta.

K věci...

I‑NEED‑HELP

Kardiologům se nabízí jednoduchá pomůcka k určení, kdy intenzifikovat léčbu srdečního selhání, v podobě anglického akronymu I‑NEED‑HELP. Jednotlivá písmena zde znamenají rizikové faktory, které by měly lékaře odvracet od terapeutické inercie.11

I Intravenózní inotropická podpora

N NYHA třída IIIB/IV nebo perzistentně zvýšené koncentrace natriuretických peptidů

E End‑organ dysfunction – orgánové selhání

E Ejekční frakce ≤ 35 %

D Defibrilátorové výboje

H Hospitalizace > 1

E Edém navzdory vysoké dávce diuretik

L Low blood pressure, high heart rate – nízký krevní tlak, vysoká srdeční frekvence

P Progresivní intolerance farmakoterapie nebo vynucené snižování dávek léků z doporučených lékových skupin



Reference: 1. Mozaffarian D et al. Circulation 2015;131:e29–322. 2. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129–2200. 3. Butler et al. Eur J Heart Fail. 2016;18:350–352. 4. Maggioni AP et al. J Heart Fail 2013;15:1173–1184. 5. Sabbah HN et al. Eur J Heart Fail 2017;19:469–478. 6. McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077. 7. SPC přípravku Entresto. Poslední revize textu 22. 6. 2018. 8. Solomon SD et al. JACC Heart Fail 2016;4(10):816–822. DOI: 10.1016/j.jchf.2016.05.002. 9. Yancy CW et al. Circulation 2013;128:e240–e327. 10. Yancy CW et al. Circulation 2017;136:e137–e161. 11. Yancy CW et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:201–230 12. Greene SJ et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:351–366. 13. Ibrahim NE et al. Eur J Heart Fail 2019; epub ahead of print. Doi: 10.1002/ehf2.12480. 14. Januzzi J et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1205–1217. 15. Januzzi J et al. JAMA. 2019; Sep 2:1–11. epub ahead of print. doi: 10.1001/jama.2019.12821. 16. Solomon SD et al. JACC Heart Fail 2016;4:816–822. 17. Solomon SD et al. Circulation 2007;116:1482–1487. 18. SOLVD investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302. 19. Zannad F, McMurray JJV et al. N Engl J Med 2011;364:11–21. 20. Krum H et al. JAMA 2003;289:712–718. 21. Gattiss WA et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1534–1541. 22. Velazquez EJ et al. N Engl J Med 2019;380:539–548. 23. Desai AS et al. J Am Coll Cardiol 2016;68:241–248. 24. Wachter R et al. Eur J Heart Fail 2019;21:998–1107.



Copyright © 2000-2019 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky