Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 29. březen 2020 | Svátek má Taťána
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Hypertenze: praktický pohled na nová doporučení

Hypertenze: praktický pohled na nová doporučení

Medical Tribune 05/2020
23.03.2020 10:22
Zdroj: MT
Autor: čil

Pouze polovina pacientů s hypertenzí dosahuje cílových hodnot krevního tlaku, přitom je doloženo, že nekontrolovaná hypertenze a další přítomné rizikové faktory roztáčejí spirálu vysokého kardiovaskulárního rizika. Na vině je nízká adherence pacientů, ale i terapeutická inercie. Proto jsou nová odborná doporučení zcela pragmatická a jasná – snížit krevní tlak pod 140/90 mm Hg, a to bezodkladně, do tří měsíců od diagnózy. Léčba má být intenzivní, fixní dvojkombinace je doporučena již v první linii.


Doporučené postupy odborných společností mají pro klinickou praxi zásadní význam. Posunují poznání o tom, jak by měla vypadat diagnostika a léčba konkrétních onemocnění. Problém ale je, že odborných doporučení je čím dál víc. Na podzim 2019 například vyšla hned čtveřice nových guidelines. Zvyšující se počty a rychlost produkce doporučených postupů ilustrují, k jak velkému pokroku v poznání dochází. Jen pro diagnostiku a léčbu hypertenze vyšla doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) v roce 2012, v roce 2013 následovala doporučení evropská (ESH/ESC) a vzápětí souhrn těchto doporučení od ČSH a České kardiologické společnosti (ČKS). Další domácí konsensy spatřily světlo světa v roce 2017, stejně jako americké guidelines pro léčbu hypertenze. Nejnovější evropská doporučení vyšla v roce 2018.

Příliv stále nových doporučení může být v praxi zdrojem určité frustrace, jak ukazuje průzkum provedený ve Velké Británii (BMC Farm Pract 2006). Jen 55 procent dotázaných lékařů uvedlo, že doporučení využívají běžně. Celkem 19 procent je nepoužívá a 22 procent jen výjimečně. Až 21 procent respondentů odmítlo doporučení používat, protože jsou nepraktická. „Ano, doporučené postupy by měly být pragmatické. Není ale podstatné pamatovat si z nich všechno do detailu, důležité je pochopit trend, který udávají, a ten následovat. Doporučené postupy nemají být dogmatem, ale vodítkem,“ konstatoval na úvod sympozia společnosti Servier, které se konalo v rámci XXVI. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Cíl sympozia byl veskrze praktický – vyzdvihnout z aktuálně platných evropských doporučení pro léčbu hypertenze (2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal) to nejdůležitější pro úspěšnou léčbu pacientů s hypertenzí a demonstrovat, že efektivně využívané doporučené postupy mohou zjednodušit život pacientům i jejich lékařům.


Revize přístupu k diagnostice hypertenze

Ještě v roce 2013 bylo měření krevního tlaku (TK) v ordinaci doporučeno jako metoda screeningu a diagnostiky hypertenze. V roce 2018 se však diagnóza hypertenze opírá o opakovaná měření v ordinaci a měření TK mimo ordinaci, tedy ambulantní a domácí monitoring (ABPM a HBPM), pokud je to ekonomicky a logisticky únosné. „Dnes víme, že pokud se domácí monitoring dělá správně, můžeme se o ta čísla opřít. Na to bychom si měli zvyknout. Předpokladem samozřejmě je, aby měl pacient doma validovaný a správně fungující tonometr,“ uvedl prof. Linhart.

Definice hypertenze v nových doporučeních je shodná s posledními doporučeními ČSH: TK v ordinaci ≥ 140/90 mm Hg, ambulantní TK ≥ 135/85 mm Hg a průměr z HBPM ≥ 135/85 mm Hg. TK je odstupňován do několika kategorií: optimální (< 120/80 mm Hg), normální (120–129/80–84 mm Hg), vysoký normální (130–139/85–89 mm Hg), hypertenze 1. stupně (140–159/90–99 mm Hg), 2. stupně (160–179/100–109 mm Hg) a 3. stupně (≥ 180/110 mm Hg). Jak zdůraznil prof. Linhart, jednotlivá pásma jsou především vodítkem – pokud se pacient v některém z nich pohybuje, diagnostický proces se tady vůbec nemá zastavit, naopak se má řídit tím, jaké další kardiovaskulární (KV) rizikové faktory pacient má.

„Doporučení zdůrazňují, že pacient má přicházet opakovaně, aby mohl být screenován z hlediska skutečného výskytu hypertenze a její závažnosti a včas mohl být léčen. Včasnost léčby je vůbec něco, o co se doporučení velmi významným způsobem opírají,“ doplnil.

Pokud je TK normální, screening hypertenze by měl být opakován nejméně každé tři roky, nejlépe v rámci preventivních prohlídek. Při optimálním TK by měl být pacient vyšetřen aspoň jednou za pět let. Pokud má vysoký normální TK, je třeba zvážit možnost maskované hypertenze (tj. v ordinaci normální TK, mimo ordinaci elevovaný). „Maskovaná hypertenze je fenomén, který se dlouho přehlížel, ale neměl by, protože tito pacienti mají vysoké kardiovaskulární riziko. Každé nejméně tři roky by se u nich měl opakovat screening hypertenze pomocí ambulantního nebo domácího monitorování. Novinkou každopádně je, že už v pásmu vysokého normálního krevního tlaku je možné zvážit terapii hypertenze. A to v případě, že pacient už má nějaké kardiovaskulární onemocnění, především ischemickou chorobu srdeční,“ podtrhl prof. Linhart. Dodal, že pokud je u pacienta objevena hypertenze, tedy TK ≥ 140/90 mm Hg, je klíčové provádět kvůli fenoménu bílého pláště opakované kontroly v ordinaci a opřít se i o ABPM a HBPM. V každém případě platí, že pokud lékař usoudí, že nemocný je hypertonik, měl by tento pacient být léčen, a to tak, aby se TK relativně rychle dostal do cílových hodnot.

Tradiční a běžně používaná tabulka hodnocení KV rizika v závislosti na výši TK, stupni hypertenze a přítomnosti dalších KV rizikových faktorů nově pracuje s parametrem HMOD (hypertension‑madiated organ damage, asymptomatické postižení cílových orgánů) – viz tabulku. Do asymptomatického HMOD lze zařadit zvýšení tepenné tuhosti vyjádřené jako pulsní tlak u starších pacientů ≥ 60 mm Hg či karotiko‑ ‑femorální PWV (rychlost šíření pulsní vlny) > 10 m/s. Mezi další asymptomatická HMOD patří EKG známky hypertrofie levé komory (LK), hypertrofie LK prokázaná echokardiograficky, středně závažné chronické onemocnění ledvin (CKD) s eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2, ABI (ankle‑brachial index – index kotník‑paže) < 0,9 nebo pokročilá retinopatie (hemoragie nebo exsudáty, papiledém).

Prokázané či definitivní KV nebo renální onemocnění je v doporučeních definováno jako cerebrovaskulární onemocnění (ischemická CMP, cerebrální hemoragie, tranzitorní ischemická ataka), ischemická choroba srdeční (infarkt myokardu, angina, revaskularizace), ischemická choroba dolních končetin, fibrilace síní a těžká forma CKD s eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Patří sem také přítomnost aterosklerotického plátu prokázaná zobrazovacími metodami. „Sonografické vyšetření karotid můžete indikovat, je v třídě důkazů ‚lze zvážit‘, není však doporučeno provádět je systematicky. A není rovněž doporučeno měřit tloušťku intimy–medie, kterou jsme se dlouho zaklínali. Pokud je však pacient ve středním riziku a najde se u něj plát, definovaný i velmi mírně, například jako zesílení intimy–medie nad 1,5 milimetru, už to samo o sobě znamená, že lze pacienta překvalifikovat do vyššího rizika a indikovat léčbu,“ vysvětlil prof. Linhart.

Velice důležité je, že doporučení akcentují i další kardiovaskulární rizikové faktory, které byly dřív spíše bagatelizovány: sociální deprivaci a psychosociální stres a vyčerpání. Stačí přitom vyjít z domácích dat. V České republice hrají socioekonomické faktory naprosto zásadní roli ve výskytu infarktu myokardu (IM). Jejich roční incidence činí v Praze 106 případů na 100 000 obyvatel, zatímco v Ústeckém kraji je to 168 případů.


Kdy začít léčit krevní tlak?

Ještě v roce 2013 zaujímaly doporučené postupy opatrný postoj k léčbě vysokého normálního TK, čekalo se na dostatečnou oporu v důkazech. Dnes již léčba vysokého normálního TK může být zvážena, pokud jsou k tomu důvody – vysoké KV riziko kvůli prokázanému KV onemocnění (ICHS).

Studie prokázaly, že podávání inhibitorů ACE je v této fázi zcela zásadní z hlediska sekundární prevence. U hypertenze 1. stupně by dle doporučení z roku v roce 2013 měla být léčba zvážena při mírném nebo středním KV riziku, pokud TK měřený ordinačně nebo ambulantně zůstává v daném rozmezí i přes úpravu životního stylu. Doporučení z roku 2018 již přinášejí razantnější pokyn: léčba nemá být zvažována, má být zahájena. A to u pacientů v nízkém a středním riziku i bez průkazu HMOD, pokud se pohybují v pásmu hypertenze navzdory úpravě životního stylu. „Měli bychom se vyvarovat terapeutické inercie. V naprosté většině případů tak jen o další měsíce oddálíme léčbu, která má být zahájena ihned,“ nabádal prof. Linhart. Terapeutické intervence u jednotlivých stupňů hypertenze přehledně ukazuje schéma.

Kdy jindy než hned

Léčba hypertenze pochopitelně nemá nastupovat u všech pacientů stejně razantně – pozor je třeba dát u starších nemocných, zejména seniorů nad 80 let věku. U nich se má léčba začít zvažovat až při hodnotách TK ≥ 160/90 mm Hg. Léčba vysokého TK u osob ve věku 18–65 a 65–80 let je doporučena při hodnotách ≥ 140/90 mm Hg. Časový faktor je obzvlášť důležitý: jak už bylo uvedeno, u hypertoniků 1. stupně s vysokým KV rizikem a HMOD je doporučeno léčbu zahájit ihned, bez odkladu. U hypertenze 2. a 3. stupně má být léčba rovněž podána ihned, s cílem úpravy TK do tří měsíců. „Není dobré si příliš hrát s titrací léčby, začínat nejdřív s monoterapií a pak teprve přidávat další léky do kombinace. Naopak, dnes se ukazuje, že už na začátku je třeba začínat dvojkombinací, preferenčně fixní,“ popsal moderní, na první pohled možná trochu brutalistní a mechanistický přístup k intervenci hypertenze prof. Linhart. Vysvětlil, že právě takový přístup má větší šanci správně zacílit a dosáhnout kontroly krevního tlaku v krátké době. Má rovněž větší šanci na lepší compliance pacienta. Jak opakovaně zdůraznil prof. Linhart, dnešním trendem v léčbě hypertenze je čas – z hlediska celkového rizika pacienta se počítá každý týden, kdy se podaří dostat hodnoty TK do normy.

Krokem číslo jedna je pro většinu hypertoniků jedna tableta s dvojkombinací inhibitoru ACE/sartanu a blokátoru kalciových kanálů či diuretika. Prof. Linhart v tomto kontextu varoval před velkou metaanalýzou real‑world evidence dat, která byla v říjnu publikována v prestižním časopise Lancet (Ives CW, What is the first choice for blood pressure treatment?). Studie dospěla k závěru, že nejlepším antihypertenzivem jsou diuretika. Průměrná délka terapie ve studiích kolísala od 28 do 250 dnů. „My ale pacienty léčíme roky nebo desítky let. Metaanalýza vůbec nevzala v potaz, co se s pacienty děje poté, jaké mají nežádoucí metabolické účinky při dlouhodobé léčbě diuretiky. Proto je třeba vrátit se k evidenci, která jasně říká, že blokáda RAAS pomocí inhibitorů ACE v kombinaci s blokátory kalciových kanálů, případně malými dávkami diuretik, preferenčně indapamidem, je jednoznačně šetrnější a dlouhodobě lépe tolerovaná než zahájení léčby diuretiky, která proponuje zmíněná publikace,“ řekl prof. Linhart.

Část pacientů, která není kontrolována pomocí fixní dvojkombinace, by měla být v druhém kroku léčena trojkombinací. I v tomto případě je v nových guidelines doporučeno pokusit se o snížení počtu tablet pomocí fixní kombinace. Pokud ani druhý krok nevede k cíli a pacient se jeví jako rezistentní, je namístě vyloučit sekundární hypertenzi a k trojkombinaci přidat specifický lék, spironolakton, který je schopen u velké části obtížně léčitelných nemocných dosáhnout cílových hodnot TK. A samozřejmě, betablokátory by se měly zvážit u pacientů s ICHS, srdečním selháním, fibrilací síní či u jedinců s tendencí k tachykardii.

„Pokud vše shrneme, u všech pacientů bychom měli dosahovat krevního tlaku pod 140/90 mm Hg, přes to takzvaně nejede vlak. Pokud léčbu tolerují a jsou mladší, můžeme se snažit o systolický tlak i kolem 130/80 mm Hg nebo méně. U osob mladších 65 let je možné být agresivnější a usilovat o hodnoty systoly 120–129 mm Hg, u osob od 65 let a více pak 130–139 mm Hg. Diastolický tlak pod 80 mm Hg by měl být zvážen jako cíl u všech hypertoniků bez ohledu na riziko a komorbidity. U nemocných starších 80 let se dle nových doporučení z roku 2018 snažíme systolický tlak stlačit na hodnoty 130 až méně než 140 mm Hg, pokud budou léčbu tolerovat. Jde o hodnoty nižší než v doporučeních starších,“ uzavřel prof. Linhart.


Jak doporučené postupy používat v praxi?

Strohou teorii obsáhlých doporučených postupů převedla do barvité řeči klinické praxe MUDr. Eva Kociánová z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN v Olomouci. Na třech kazuistikách svých pacientů se snažila ukázat, jak lze vodítka doporučených postupů využít v každodenním diagnostickém a léčebném procesu.

Pan V. Z., narozený v roce 1953, byl na olomouckou kliniku přijat k radiofrekvenční (RF) ablaci paroxysmální fibrilace síní (FS), výkon proběhl bez komplikací. Pacient měl diagnózu arteriální hypertenze a diabetes 2. typu léčený perorálními antidiabetiky. Vážil 123 kg při 172 cm výšky. TK při přijetí byl 148/96 mm Hg. Kombinační léčba hypertenze, kterou pacient užíval, sestávala z Monoprilu 20 mg jednou denně, půl tablety Loraduru mite, Moxostadu 0,3 mg dvakrát denně, Sioforu 500 mg dvakrát denně a pacient užíval také perorální antikoagulans (NOAC). „Před ablací se u nás na klinice všem pacientům z důvodu bezpečnosti provádí echokardiografie, hlavně pro vyloučení trombu v oušku levé síně. Náš pacient měl při echokardiografii určitý nález: mezisíňové septum vyklenuté doprava, drobné foramen ovale s kontinuálním levopravým tokem, hypertrofii levé komory, dilataci levé síně, pravděpodobně zvýšené plnicí tlaky a měl střední pravděpodobnost plicní hypertenze,“ popsala nález při echokardiografii MUDr. Kociánová. Měření TK ukázalo hodnoty 170/100 mm Hg, pacient však byl ve stresu, nalačno, bez ranní medikace. Otázka lékařů zněla, jak má pacient kontrolovaný krevní tlak a co může za jeho hypertrofii levé komory. Napadlo je vyžádat si diabetickou průkazku – krevní tlak v záznamech osciloval mezi 130–140/80–90 mm Hg, což bylo vysvětlitelné chybami v měření nebo zaokrouhlováním hodnot. Pacient přiznal, že se neměřil tak, jak se má, tedy konsekutivně sedm dní se zprůměrováním hodnot, ale potvrdil, že doma mívá TK kolem 150/90 mm Hg. Lékaři provedli screening HMOD, který potvrdil hypertrofii levé komory, lehce sníženou eGFR a pozitivní ACR poměr, tedy přítomnost albuminurie. „Přítomnost HMOD modifikuje riziko, v tomto případě se pacient kvalifikoval až do kategorie velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Jeho cílový tlak by tedy měl být až 130/80 mm Hg,“ zdůraznila MUDr. Kociánová. Řešením situace bylo ABPM – 24hodinový průměr TK byl 145/86 mm Hg. V posledních guidelines se doporučuje průměrný cílový systolický TK za 24 hodin měřený ABPM < 130 mm Hg. U takto rizikového nemocného je dle MUDr. Kociánové třeba být razantní a léčbu upravit: „Algoritmus léčby nebyl nikdy jednodušší. V souladu s ním jsme terapii upravili na fixní trojkombinaci se statinem, protože ten zatím v léčbě nefiguroval. Nicméně pacient s velmi vysokým rizikem jistě statin mít má.“ Po nově nasazené léčbě (Triplixam 10/2,5/5 jednou denně) byl při ABPM naměřen průměrný TK za 24 hodin 128/71 mm Hg. MUDr. Kociánová dále upozornila, že vztah hypertenze a FS je velmi těsný, hypertenze je považována za hlavní rizikový faktor FS a nekompenzovaná hypertenze u pacientů s FS zvyšuje riziko ischemických i hemoragických cévních mozkových příhod a může vést k rekurenci FS. Je proto důležité nemocným s FS upravovat krevní tlak. U pacientů s FS a dilatací levé síně a s některým dalším rizikovým faktorem (predikce zvýšených plnicích tlaků, věk > 60 let, HMOD) se navíc určitě vyplatí 24hodinové monitorování TK.

Druhá kazuistika se týkala ženy A. S. narozené v roce 1952. Stěžovala si na narůstající námahovou dušnost (klasifikovanou až stadiem NYHA III) a otoky dolních končetin. Na spádovém pracovišti jí byla echokardiograficky zjištěna plicní hypertenze s PPG 52 mm Hg, doporučeno proto vyšetření v centru pro léčbu plicní hypertenze. V osobní anamnéze pacientka měla arteriální hypertenzi a varixy. Spirometrie přinesla normální nález. Ejekční frakce (EF) nemocné byla také normální. Medikace pacientky: Accuzide 10/12,5 jednou denně, Lokren 20 mg půlka tablety jednou denně, KCl jednou denně, Furon půlka tablety jednou denně. Po odeslání pacientky na kardiologickou kliniku bylo znovu provedeno echokardiografické vyšetření s tímto nálezem: normální kinetika a systolická funkce, EF 60 %, symetrická hypertrofie levé komory, IVS a PW 13 mm, diastolická dysfunkce II (LAVI 46 ml/m2) s predikcí zvýšených plnicích tlaků, pravděpodobná plicní hypertenze s jistou postkapilární složkou (odhad systolického tlaku v plicnici 52 mm Hg). Pacientka měřila 170 cm a vážila 112 kg, TK v ordinaci byl naměřen 152/92 mm Hg. Auskultační vyšetření s normálním nálezem, plíce bez kongesce, plicní perfuzní a ventilační scan byl negativní. Nemocná měla perimaleolární otoky dolních končetin. ABPM prokázal, že pacientka je velmi špatně kompenzovaná hypertonička: 24hodinový průměrný TK byl 179/88 Hg, denní průměr 181/91 mm Hg a noční průměr 158/68 mm Hg, úspěšnost měření byla 94 %. Laboratoř stanovila poměr albumin/kreatinin na 24 g/mol, potvrzen vysoký odpad sodíku, což svědčí o tom, že nemocná nedodržuje dietu s nízkým obsahem soli. Screening sekundární etiologie hypertenze vyšel negativně, ale byla zjištěna suprimovaná plazmatická reninová aktivita, která bývá většinou nacházena u pacientů se zvýšeným intravaskulárním volumem. Laboratorní hodnocení adherence dopadlo dobře. Jasným rozhodnutím bylo upravit antihypertenzní léčbu. Byl vysazen furosemid, protože pacientka měla normální glomerulární filtraci i EF. Byl indikován Triplixam 10/2,5/5 mg jednou denně ráno a doporučena režimová opatření – dieta s omezením soli, pohyb a redukce hmotnosti. Po úpravě léčby ukázalo ambulantní měření TK 24hodinový průměrný TK 136/77 mm Hg. U nemocné ustoupily otoky, dušnost se objevovala až po výstupu do třetího patra, subjektivně se nemocná cítila lépe. Domácí měření TK v průměru ukazovalo TK 126/77 mm Hg. „Echokardiografické vyšetření jsme provedli za dva měsíce po úpravě léčby. Ukázalo se, že po zkompenzování arteriální hypertenze už pacientka neměla měřitelnou plicní hypertenzi. Tato diagnóza je tedy nepravděpodobná. Její nález odpovídal diagnóze srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí,“ popsala vývoj zdravotního stavu pacientky MUDr. Kociánová a dodala: „Nejkritičtější je moment, kdy se z reverzibilního orgánového postižení stává ireverzibilní. Pokud tedy provedeme včas zásah, který je dostatečně razantní a rychlý, tak můžeme zvrátit pohyb pacienta po kardiovaskulárním kontinuu.“ Tato kazuistika názorně demonstrovala význam pospíchání s dosažením kompenzace krevního tlaku do tří měsíců od diagnózy a stejně tak ukázala, že lékaři se v souladu s novými doporučeními nemají spoléhat na měření TK v ordinaci, ale provést ABPM – dává jistotu diagnózy, navíc noční průměrný TK nejvíce koreluje s četností KV příhod. ABPM by měl být vždy proveden u rezistentních hypertoniků, u pacientů s vysokým KV rizikem a u pacientů s diskrepancí (např. normální TK v ordinaci, ale přítomnost HMOD).

„Rovněž je důležité provést detekci HMOD a zhodnocení KV rizika u každého pacienta s hypertenzí na začátku léčby, u pozitivních dále minimálně jednou za rok a u negativních minimálně jednou za dva roky. To, zda HMOD vymizí, nebo naopak vznikne, je pro nás důležitá zpětná vazba o tom, jak léčíme,“ zdůraznila MUDr. Kociánová.

Třetí kazuistika popisovala pacientku, která měla i na poměrně dobře postavené léčbě hypertenzi a palpitace, byla proto odeslána ke specialistovi. EKG a echokardiografie byly normální, žena ale odmítla hospitalizaci. V Centru pro hypertenzi FN v Olomouci byla následně vyloučena sekundární hypertenze, ale stanovení koncentrace léků v séru ukázalo, že pacientka neužívá telmisartan, amlodipin a bisoprolol. ABPM ukázalo průměrný tlak 152/96 mm Hg. Nemocné byl nasazen Triplixam 5/1,25/5 mg jednou denně ráno. Za tři týdny bylo opět provedeno ABPM s kontrolou užití medikace. „Ukázalo se, že pacientka byla normotenzní, a to už po jedné tabletce nízkodávkované fixní kombinace. Její tlak byl 114/71 mm Hg. Kontrolované podání léků je tedy docela dobrý způsob, jak odhalit non‑adherenci, podle studií dokáže detekovat až 50 procent non‑adherentních pacientů. Lze je provést na lůžku i v ambulanci,“ doporučila MUDr. Kociánová. V závěru popsala praktický algoritmus detekce rezistentní hypertenze tak, jak se standardně provádí na jejím pracovišti:

  • pokud má pacient krevní tlak vyšší než 140/90 mm Hg, sleduje se přítomnost HMOD (pokles GF, albuminurie nebo hypertrofie LK)
  • pokud je HMOD přítomné, provede se revize léčby (zda je podána trojkombinace včetně diuretika, zda jsou podány léky s dlouhým biologickým poločasem, zda je použita fixní kombinace, zda činí dávky léků aspoň 50 % doporučených dávek, zda pacient neužívá léky nebo byliny zvyšující TK)
  • pokud není prokázáno HMOD, provede se ABPM k vyloučení efektu bílého pláště – pokud je tento efekt potvrzen, jedná se o pseudorezistentní hypertenzi
  • pokud je efekt bílého pláště vyloučen, je namístě zkontrolovat nastavení léčby (viz výše)
  • když je léčba shledána po revizi jako správná, provede se ABPM s kontrolovaným podáním medikace nebo stanovení sérové koncentrace antihypertenziv k vyloučení non‑adherence

Teprve potom lze hovořit o rezistentní hypertenzi.

Po stanovení rezistentní hypertenze je třeba vyloučit sekundární etiologii hypertenze (zhodnocení koncentrace aldosteronu, plazmatické reninové aktivity – PRA a poměru aldosteron/PRA). Když je poměr A/PRA zvýšený, měl by pacient být směřován do specializovaného centra k vyloučení primárního hyperaldosteronismu. „Pokud je normální, vyšetření nám může napovědět, zda je pacient spíše převodněný, nebo má hyperaktivovaný sympatikus. Má‑li suprimovanou PRA, očekáváme u něj spíše volumovou expanzi a měli bychom u něj navýšit diuretickou léčbu, změnit hydrochlorothiazid na potentnější indapamid nebo chlortalidon a omezit solení. Pokud potřebujeme podávat kličkové diuretikum, rozdělíme je do více denních dávek u těch pacientů, kteří mají chronickou renální insuficienci. Pokud je PRA vysoká, měli bychom zvážit renovaskulární hypertenzi a případně do kombinace přidat betablokátor. V kroku pět zvažujeme jiné příčiny sekundární hypertenze. Teprve v šestém kroku dáváme do kombinace spironolakton,“ uzavřela MUDr. Kociánová.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky