Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 30. říjen 2020 | Svátek má Tadeáš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Telemedicína – telediagnostika jako součást spolupráce praktického lékaře a kardiologa

Telemedicína – telediagnostika jako součást spolupráce praktického lékaře a kardiologa

Kapitoly z kardiologie 1/2020
04.05.2020 09:40
Zdroj: MT
Autor: MUDr. Otto Herber

Zkušenosti a kasuistiky z praxe všeobecného praktického lékaře

Souhrn

S telemedicínou se setkáváme v řadě oborů již několik let. A to spíše v komunikaci mezi specialisty než mezi praktickými lékaři. V primární péči je paradoxně běžnější cesta informací od pacienta k doktorovi než opačně. Poskytování zdravotnických služeb na dálku je v poslední době velmi aktuální a mimo jiné se stále více rozšiřuje i do ordinací prvního kontaktu. Článek popisuje spolupráci kardiologa a praktického lékaře, který má ambulanci vybavenou přístrojem k holterovské monitoraci EKG. Popisuje i výhody dálkové konzultace křivky EKG u perakutních stavů. Jako příklad jsou uvedeny dvě kasuistiky, které poukazují na výhody dálkově sdílených dat mezi praktickým lékařem a specialistou. (Kap Kardiol 2020; 12: 27–31)


KLÍČOVÁ SLOVA

· telemedicína· ambulantní (holterovská) monitorace EKG· přenos elektronických dat


Dálková sdílení dat prováděných lékařských úkonů mimo ordinaci umožňuje návaznost a koordinaci pohybu pacienta ve zdravotnickém systému. Efektivní využití moderních diagnostických a komunikačních prostředků vedlo k tomu, že jsme naše pracoviště všeobecného praktického lékaře vybavili další technikou, která umožní urychlenou diagnostiku a zároveň sledování navržené terapie a v neposlední řadě povede k dobré adherenci pacienta.

Každodenní ordinace praktického lékaře představuje především péči o interně nemocné osoby. Pouhým odhadem lze říci, že polovina problematiky se týká kardiovaskulárních nemocí. Možnosti léčebné intervence v primární péči o tuto skupinu pacientů se postupně rozšiřují, ať už se jedná o farmakoterapii, ambulantní monitoring krevního tlaku, měření kotníkového indexu nebo možnost bezprostředního rozboru krve v ambulanci s využitím POCT (Point of Care Testing). Způsobem POCT běžně monitorujeme diabetiky i pacienty s dyslipidemií, hodnotíme antikoagulaci, máme možnost testovat akutní i chronické stavy v kardiologii apod. I tato data mohou sdílet specialisté s praktickým lékařem. Rovněž je zcela obvyklý selfmonitoring našich pacientů a výjimkou není ani dálkový přenos domácích měření.


Monitorace EKG

Do výčtu monitoringu kardiovaskulární problematiky jistě patří EKG. Právě v souvislosti s hodnocenímelektrokardiografického záznamu má naše ambulance možnost velmi úzké spolupráce praktického lékaře s kardiologem. Odesíláme jak krátký konvenční záznam, tak dlouhodobé ambulantní monitorování srdeční akce (holterovská monitorace EKG) elektronickou cestou. První možnosti využíváme samozřejmě především v některých emergentních situacích. Není výjimkou, že RLP přijíždí do ambulance praktického lékaře a křivka je již kardiologem vyhodnocena. Přenos dat probíhá chráněnou poštou, eventuálně na základě dílčí telefonické konzultace současně stvrzené písemně. V akutních případech tento způsob usnadňuje kauzální terapii a také další management institucionalizace pacienta via RLP. Lze říci, žejde o princip statimového vyšetření na dálku, avšak bez nutnosti přímé účasti specialisty Při neakutních stavech je pacient bezprostředně objednán k další intervenci do ordinace kardiologa.

Konvenční EKG záznam několika sekund z celého dne není logicky využitelný pro další monitorace srdeční akce. V českém zdravotnickém systému je praktik oprávněn holterovskou monitoraci EKG indikovat sám. Přesto vyšetření srdečního rytmu většinou zůstává v rukou kardiologů. Praktik se se záznamem, resp. závěrem dlouhodobého sledování srdeční akce zpravidla setkává až na základě komplexního kardiologického vyšetření.

Požadavek na operativní diagnostiku a zkrácení objednacích lhůt na holterovské vyšetření EKG vedlo k vybavení naší ambulance praktického lékaře „satelitním“ snímačem záznamu, který je propojen s hlavním analytickým příslušenstvím v kardiologově počítači.

V praxi to probíhá tak, že sestra praktického lékaře pacientovi přiloží elektrody standardním způsobem a propojí je s monitorovací jednotkou, vybaví pacienta deníkem a poučí ho o režimu nositele záznamníku. Druhý den pacient vrátí záznamovou jednotku a poté je záznam i s deníkem odeslán kardiologovi. Výsledek a návrh dalšího postupu, např. na úpravu terapie nebo s termínem dalšího vyšetření, kardiolog zasílá zpět praktikovi. Vše opět probíhá v systému zaručeně chráněné komunikace.

Proces celodenního záznamu EKG zavedeného v ordinaci praktického lékaře by se tedy dal shrnout do několika bodů:

  • bezprostřední aplikace monitorace srdeční akce ve známém prostředí bez nutnosti dojíždět do jiné ambulance;
  • získání výsledku monitorace bezprostředně po vyhodnocení;
  • zkrácení analytického času;
  • úspora ordinačního, resp. provozního času v ambulanci kardiologa;
  • cílená a operativní změna terapie;
  • zlepšení kvality života pacienta;
  • posílení adherence k diagnostickému i terapeutickému procesu.

Kasuistika 1

Devětasedmdesátiletá polymorbidní pacientka byla několik měsíců sledovaná a vyšetřovaná na neurologickém oddělení pro závratě, bolesti hlavy a nejistou chůzi, dále pro degenerativní změny, zejména v oblasti krční páteře, a mimo jiné také pro pokles kognitivních funkcí při diagnóze komunikující normotenzní hydrocefalus. Současně je léčena pro další komorbiditu na jiných ambulancích. Při preskripci zavedené, prakticky tradiční terapie manžel, který o pacientku a celou domácnost pečuje, popsal, že v posledních dnech dochází ke zhoršení celkového stavu, zejména orientace místem i osobou. U pacientky se zhoršila stabilita (chůze byla možná jen s přidržováním se nábytku, po změně polohy na lůžku se neudržela vsedě).

Na křivce EKG natočené v ambulanci praktického lékaře je patrný sinusový rytmus se supraventrikulárními extrasystolami, normální SF komor a kmity QS ve svodech V1–V3 – starý anteroseptální infarkt myokardu (obr. 1). Bezprostředně byl pacientce nasazen přístroj pro holterovské monitorování EKG. Druhý den kardiolog při vyhodnocení popisuje opakovaně zachycené AV blokády II. stupně, Mobitzova typu (obr. 2). Telefonicky kontaktuje praktického lékaře a informuje ho o nutnosti hospitalizace pacientky za účelem implantace kardiostimulátoru, ke které dochází následující den.

Komentář: Pacientka byla léčena několik měsíců na neurologii především pro vertiginózní obtíže a na základě neuropsychologického vyšetření pro vícedoménovou kognitivní poruchu. Její obtíže byly dávány do souvislosti s diagnózou komunikující hydrocefalus a prakticky po celou dobu také tak hodnoceny a léčeny. Avšak na základě popisu pozorování rodiny, kdy došlo ke zhoršení kognice a progresi nestability, praktický lékař indikoval konvenční EKG a ambulantní monitorování srdeční akce v jedné době a odklonil se od historicky zavedeného neurologického managementu obtíží pacientky. Od nasazení ambulantní monitorace EKG do implantace kardiostimulátoru uplynulo zhruba 48 hodin. U pacientky došlo k částečné úpravě popsaných obtíží. Bezesporu tak bylo odstraněno bezprostřední ohrožení zdravotního stavu v důsledku poruchy rytmu a vylepšila se její mobilita i orientace. Diskuse na téma předchozí diferenciální diagnostiky vertiga je namístě, avšak přesahovala by tuto prezentaci. Jednoznačné je, že možnost operativního nasazení ambulantního monitorování EKG v ordinaci prvního kontaktu a úzké spolupráce s kardiologem významně ovlivnilo prosperitu pacientky.


Kasuistika 2

U osmdesátiletého zcela asymptomatického pacienta byla v rámci dispenzární diabetologické prohlídky praktickým lékařem zjištěna kompletní blokáda pravého Tawarova raménka a supraventrikulární extrasystolie (obr. 3). U pacienta byla indikována holterovská monitorace EKG s nálezem blokády pravého Tawarova raménka při sinusovém rytmu, bez dalších arytmií, bez významných pauz.

Při kardiologickém vyšetření nebyly transthorakální echokardiografií zjištěny patologické změny, vyloučena byla i plicní hypertenze. Rovněž zátěžové EKG bylo negativní stran koronární nedostatečnosti, výkonnost pacienta byla dobrá (obr. 4). Pacientovi je ponechána původní terapie perorálními antidiabetiky a statiny a je doporučeno opakování holterovské monitorace EKG opět u praktického lékaře s odstupem několika měsíců.

Komentář: Využití ambulantního monitorování srdeční akce přímo v ordinaci vede ke zkrácení managementu a diagnostického procesu, neboť objednání k monitoringu EKG probíhá prakticky okamžitě, a komplexní kardiologické vyšetření se tak zkracuje o jednu jeho součást.


Závěr

V uvedeném článku jde o netradiční kooperaci, která v této podobě probíhá na základě osobní dohody mezi lékaři. Pravděpodobně není možné tímto způsobem spolupracovat se všemi praktickými lékaři v regionu, a to především z důvodů kapacitních, kdy by paradoxně docházelo k přetížení specializované ambulance na základě požadavků z terénu. Ale přesto lze říci, že i takto jednotkově koncipovaná spolupráce vede ke zkrácení vyšetřovacího procesu. To je bezesporu výhodou pro pacienta a zároveň dochází k vytvoření časového prostoru u kardiologa pro pacienty od dalších kolegů.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky