Interaktivní webinář Kardiovaskulární prevence a diabetes

Cyklus těchto preventivně orientovaných webinářů probíhá v roce 2020 ve spolupráci s nově etablovanou Asociací preventivní kardiologie České kardiologické společnosti (ČKS). Pozvání do Charvátova sálu přijala prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., doc. MUDr. Jan Bruthans, CSc., doc. MUDr. David Karásek, Ph.D., a MUDr. Jan Škrha jr., Ph.D. Webinář moderoval prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT a nově též Asociace preventivní kardiologie ČKS.

Srovnává se délka života diabetiků a nediabetiků?

Doc. Bruthans ve svém epidemiologicky laděném příspěvku připomněl, že v České republice je přibližně milion diabetiků a dalších 300 000 o své chorobě neví. Odhaduje se, že v populaci ve věku 65–75 let má diabetes 2. typu asi třetina osob. V ČR stoupá také výskyt prediabetu, prevalence je asi tři až pět procent. Studie EUROASPIRE V, která hodnotila prediabetes pomocí oGTT, zjistila, že v populaci osob s ICHS roste podíl osob s prediabetem, resp. zhoršenou glukózovou tolerancí a jen čtvrtina této populace má metabolismus glukózy v normě. Roční konverze prediabetu na diabetes činí pět až deset procent. Klíčové je podle doc. Bruthanse to, že riziko makrovaskulárních komplikací se rozvíjí již v prediabetu – je proto nutné začít intervenovat brzy a u osob s ICHS hospitalizovaných pro koronární příhody vyšetřit stav glukózového metabolismu (pomocí oGTT) ihned. Komplexní medikamentózní léčba diabetu a přidružených rizikových faktorů (dyslipidémie, hypertenze, obezita) by rovněž neměla být odkládána, osoby s ICHS by měly užívat také antiagregancia.

Zajímavá je otázka, zda se díky dnešním léčebným možnostem obecně mění prognóza diabetu. Lze říci, že očekávaná délka života se výrazně neliší mezi staršími diabetiky a osobami bez diabetu? Tyto názory podnítila především práce Rawshani A et al. (NEJM 2018), která analyzovala data švédských registrů a ukázala, že pokud jsou u diabetika všechny základní rizikové faktory (vysoký glykovaný hemoglobin, vysoký LDL cholesterol, hypertenze, albuminurie, kouření) dobře kontrolovány a je dosaženo hodnot nižších než hraničních, pak je mortalita téměř stejná jako u nediabetické populace, riziko akutního IM a iktu je dokonce mírně nižší. Kompenzace diabetu a dalších RF však nesnížila riziko hospitalizace pro srdeční selhání (HF), zde riziko zůstává u diabetiků o polovinu vyšší. Nejnižší relativní celková mortalita i nejnižší relativní riziko KV příhod v porovnání s nediabetickou populací stejného věku byly zjištěny u osob v nejstarší analyzované skupině nad 80 let a ukázalo se, že čím nižší je věková skupina, tím vyšší je relativní riziko v porovnání s nediabetickou populací stejného věku. Jak doplnil doc. Bruthans, limitací registrové studie je především to, že u kontrolní skupiny, tedy nediabetiků, nebyl znám počet RF a míra jejich kontroly. K diabetikovi s kontrolovanými RF tak mohl být přiřazen nediabetik s nekontrolovanými RF. Tak lze do určité míry vysvětlit podobnou mortalitu a riziko příhod u kontrolovaných diabetiků a nediabetické populace, ale i klesající relativní celkovou mortalitu a výskyt KV příhod s rostoucím věkem diabetiků. Studie nicméně přináší zásadní důkazy o potřebě a prospěšnosti kontroly KV rizikových faktorů k doporučovaným hodnotám právě u diabetiků obecně a u mladších diabetiků zvláště.

Diabetes a hypertenze – maligní kombinace

Až 60 procent diabetiků 2. typu má arteriální hypertenzi (HT), což u nich nesmírně zvyšuje riziko mikro‑ a makrovaskulárních komplikací. Společným prediktivním faktorem těchto komplikací je albuminurie. Poměr albumin‑kreatinin (ACR) > 2 mg/mmol představuje patologii, která silně souvisí s rozvíjející se nefropatií jakéhokoli původu a jedná se o jednoznačný kardiovaskulární RF (a současně prediktor u nemocných s HF a prediktor celkové mortality). Prof. Rosolová proto zdůraznila potřebu sledovat albuminurii u pacientů s diabetem a HT. Např. dle nových doporučení ESC/EASD 2019 pomáhá albuminurie diabetiky stratifikovat do jednotlivých kategorií KV rizika. Jak lze albuminurii snižovat? Pacient by měl přestat kouřit, dodržovat pohybová a dietní opatření a mít kompenzovanou HT a dyslipidémii. Nové evropská guidelines pro léčbu HT z roku 2018 jasně doporučují každého hypertonika léčit už od začátku, tedy i od mírné hypertenze, a to dvojkombinací léčiv (inhibitory ACE/sartany s metabolicky neutrálními blokátory kalciových kanálů nebo diuretikem – u diabetiků by to měl být indapamid). Ve druhém kroku si lze stále vystačit s jednou tabletou (fixní trojkombinace inhibitoru ACE/sartanu s blokátorem kalciových kanálů a diuretikem). Betablokátory u diabetiků 2. typu nemají být rozhodně diskvalifikovány, lze je podat v sekundární prevenci nebo u pacientů se sklony k tachykardii. Betablokátory jsou značně heterogenní skupina léků, u diabetiků by měl být preferován metabolicky neutrální nebivolol či bisoprolol. Pokud ke kompenzaci HT nestačí ani trojkombinace, je vhodné odeslat pacienta do specializovaného centra. Jak uvedla prof. Rosolová, u diabetiků je nejčastější mírná nebo středně těžká HT. Dnes je léčba HT indikována u diabetiků s krevním tlakem (TK) 140/90 mm Hg nebo vyšším. Cílová hodnota u osob do 65 let věku je systolický TK 130 mm Hg nebo méně a u starších osob pak 130–139 mm Hg. Není cílem dostat se na hodnoty pod 120 mm Hg (u diabetiků po iktu lze usilovat o hodnoty pod 130 mm Hg). Diastolický TK by se měl u všech pacientů snížit pod 80 mm Hg. Zcela nové a zásadní v léčbě HT je, že není čas čekat. Cílových hodnot TK je třeba dosáhnout do tří měsíců od zahájení léčby.

Podle prof. Rosolové nepanuje shoda v tom, zda u osob s metabolickým syndromem, kam jsou např. v USA řazeni i prediabetici, léčit už vysoký normální TK, tedy hodnoty >130/85 mm Hg. Některé studie ukazují, že se to vyplatí a pacienti profitují snížením rizika hypertenze a KV mortality.

Jakými antidiabetiky ke snižování celkového rizika diabetiků?

Aktualizovaný pohled na antidiabetické armamentárium představil doc. Karásek z III. interní kliniky – nefrologické, revmatologické a endokrinologické FN v Olomouci. Ujistil, že základním lékem zůstává i nadále metformin, byť disponuje pouze staršími daty dokládajícími jeho pozitivní vliv na riziko IM, úmrtí z koronárních příčin a náhlou smrt. Pioglitazon se může opřít o starší studii PROACTIVE (16% redukce KV mortality, cévních mozkových příhod – CMP a IM) a novou IRIS, v níž pioglitazon u prediabetiků a diabetiků po CMP snížil o 24 procent redukci rekurentních CMP a IM. Metaanalýza obou studií pak ukázala asi 20% pokles rizika závažných nežádoucích KV příhod (MACE). Pioglitazon je navíc jediným lékem, který příznivě ovlivňuje inzulinovou rezistenci. Svým způsobem dokáže ovlivnit i diabetickou dyslipidémii, hodí se proto u osob s metabolickým syndromem a všude tam, kde z pohledu patofyziologie dominuje inzulinová rezistence. Navíc pro pioglitazon neplatí omezení (glykovaný hemoglobin nad 60 mmol/l), lze jej tedy nasadit záhy.

Hrdiny diabetologie se velmi nedávno staly agonisté GLP‑1 receptoru a inhibitory SGLT‑2 (glifloziny). V prvně jmenované skupině vyniká především liraglutid a semaglutid díky prokázané redukci MACE. Liraglutid si také připsal snížení KV a celkové mortality. Glifloziny, resp. empagliflozin a kanagliflozin, také prokázaly redukci MACE a u všech zástupců skupiny je potvrzen benefit léčby v podobě snížení hospitalizací pro HF, což je favorizuje právě u diabetiků s touto komorbiditou. Guidelines ADA/EASD z roku 2018 přinesly revoluční koncept, když hned po podání metforminu doporučily screening aterosklerózou podmíněných KV onemocnění (ASCVD), HF a chronického onemocnění ledvin (CKD) a na základě toho stanovily preferenci určitých antidiabetik (agonistů GLP‑1 nebo gliflozinů). Uvedené skupiny léků preferují také doporučení evropská (ESC/EASD) z roku 2019. Tato doporučení nicméně vzbudila kontroverze tím, že vynechala metformin u lékově naivních pacientů s vysokým nebo velmi vysokým rizikem či v sekundární prevenci a doporučila začít léčbu rovnou lékem s prokázanou KV protektivitou. Aby toho nebylo málo, update doporučení ADA/EASD z prosince 2019 radí, aby bylo postupováno podle dominujícího problému pacienta – pokud vévodí ASCVD, preferují se agonisté GLP‑1 s prokázaným KV benefitem, pokud dominuje HF nebo CKD, měly by být nasazeny glifloziny. Připomeňme, že na léčbu ASCVD nominovala agonisty GLP‑1 před glifloziny především studie REWIND s dulaglutidem a významně přispěla i studie PINEER 6 s perorálním semaglutidem, který letos vstupuje na český trh. I v tomto americko‑evropském update zůstává první volbou metformin.

MUDr. Škrha z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze doplnil, že pro diabetology je důležitou změnou to, že pacient s diabetem je stratifikovatelný nikoli podle výše glykovaného hemoglobinu, ale podle úrovně KV rizika (střední, vysoké až velmi vysoké). Potvrdil, že pokud je riziko pacienta vysoké a je spojeno s CKD nebo HF, pacient je kvalifikován pro moderní léčbu. Nezávislost terapie na výši glykovaného hemoglobinu, tak jak ji popisují nová doporučení, je založena na důkazech, nicméně podle MUDr. Škrhy není zatím zcela uplatnitelná v praxi z důvodu preskripčních omezení opírajících se stále o hodnoty HbA_1c.

MUDr. Škrha neopomněl zmínit ani přístup k diabetikům, kteří jsou relativně zdraví, bez komorbidit a s diabetem krátkého trvání. U nich lze využít i jiné léky. Při jejich volbě záleží na léčebném cíli. Nejčastěji se k metforminu volí gliptiny, které jsou vyzkoušené, bezpečné z pohledu rizika hypoglykémie, KV bezpečné (cave: vyšší riziko HF u saxagliptinu) a dobře snášené pacienty. U časných diabetiků je dostatečný i jejich hypoglykemizující účinek.

Prof. Vrablík na závěr shrnul, že za extrémně důležité považuje zjištění, že i prediabetes přináší z hlediska mortality u pacientů s ICHS identická rizika jako manifestní diabetes. Časování intervence tedy musí být podstatně rychlejší. MUDr. Škrha sice vyjádřil souhlas, nicméně byl skeptičtější z pohledu realizace tohoto přístupu. Podle něj jsou diabetologové ve fázi, kdy ani manifestovaný diabetes nejsou z řady důvodů schopni u naprosté většiny diabetiků léčit podle posledních nejlepších doporučení. Přenést tyto požadavky na prediabetickou populaci by jistě bylo správné a žádoucí, nicméně v praxi obtížné. Tlak na dřívější načasování terapie nicméně může otevřít prostor především lékařům první linie.

Zdroj: MT