Přeskočit na obsah

Zvracení v těhotenství

Vzhledem k tomu, že nausea a zvracení v těhotenství značně zhoršují kvalitu života až 35 % gravidních žen, je třeba, aby ji lékaři poznali a léčili dostatečně včas. Některé případy bez léčby progredují do hyperemesis gravidarum, která může způsobit trhliny jícnu a dokonce i Wernickeovu encefalopatii. Pro hyperemesis gravidarum, postihující až 20 z 1 000 těhotných, je typická trvalá, jinak nevysvětlitelná nausea a zvracení, které vedou ke ztrátě tělesné hmotnosti (obvykle o 5 % a více) s případnou poruchou bilance elektrolytů. Protože úbytek tělesné hmotnosti lze někdy jen obtížně přesně zjistit, diagnostikuje se tento stav častěji u žen, které potřebují hospitalizaci za cílem hydratace. Cílem článku je přinést přehled o diferenciální diagnóze hyperemesis gravidarum, zdůraznit nutnost rychlého rozpoznání a útočné léčby tohoto stavu a popsat terapeutický přístup, který využíváme v našem zařízení a který je kompromisem mezi účinností a bezpečností.
Nevíme přesně, co způsobuje hyperemesis gravidarum. Pravděpodobně představuje nejzazší stav spektra nevolnosti a zvracení, které postihuje až 90 % těhotných žen. Je zřejmé, že nauseu a zvracení spouští některá látka, kterou tvoří placenta, protože stavy s velkým objemem placenty, jako je pokročilé molární těhotenství a vícečetné těhotenství, jsou spojeny s vyšším výskytem hyperemeze. Z mnoha placentárních hormonů, které byly v souvislosti s hyperemezí zkoumány, byla zjištěna souvislost jen u hCG a u estradiolu, i když i u těchto hormonů jsou získané údaje sporné. Přestože je korelace mezi nevolností a zvracením a koncentrací celkového hCG slabá, může být významnější korelace s určitými podtypy hCG. Polovina až 70 % žen s hyperemezí má biochemickou hypertyreózu, která je způsobena hCG. Stupeň stimulace štítné žlázy se mění v přímé závislosti na závažnosti zvracení, což naznačuje, že izoformy hCG s větším tyreotropním účinkem mají k hyperemezi silnější vztah. Víme, že zvracení mohou vyvolat estrogeny. Několik studií ukázalo vyšší koncentrace estradiolu u žen s hyperemezí než u kontrol. Při hyperemezi korelují s koncentrací estradiolu i izoformy hCG s větším gonadotropním účinkem. Někteří autoři hovoří o významu cytokinů při hyperemezi, jiní zjistili u žen s hyperemezí vyšší sérové koncentrace TNF-α. Zajímavé je, že TNF-α, IL-1 a IL-6 jsou zapojeny do regulace tvorby hCG v placentě. Několik studií spojuje s hyperemezí v těhotenství také Helicobacter pylori, ale údaje se rozcházejí. Ve čtyřech studiích, které našly vzájemnou souvislost, mělo pozitivní výsledek rozboru krve na H. pylori zhruba 50 % žen bez hyperemeze a 80 % žen s hyperemezí. Jinými slovy, u naprosté většiny žen se séropozitivitou H. pylori se tento stav nevyvine. Ženy s hyperemezí nemají větší pravděpodobnost pozitivního výsledku na H. pylori při bioptickém vyšetření ani při dechovém testu (který by svědčil pro aktivní onemocnění), což přináší další pochybnosti o přímém vztahu hyperemeze a infekce H. pylori. I když jde o nepotvrzenou hypotézu, několik kasuistik, které uvádějí reakci hyperemeze na standardní léčbu H. pylori, vedlo některé lékaře k využití tohoto postupu jako poslední možnosti při nezvladatelném zvracení v těhotenství.

Komentář

Autor: MUDr. Blanka Vavřínková, CSc.

Trávicí obtíže v souvislosti s těhotenstvím můžeme rozdělit do dvou základních skupin. Do první patří ty, které způsobují nově vzniklá nebo reaktivovaná primární onemocnění gastrointestinálního traktu. Častější jsou změny, které jsou vyvolány samotnou graviditou, jako je nausea, zvracení, gastroezofageální reflux a obstipace. Tyto obtíže jsou v zásadě benigní a dobře terapeuticky ovlivnitelné s výjimkou hyperemesis gravidarum. Zvracení se vyskytuje u 50–60 % všech těhotných v prvních měsících gravidity a obvykle končí koncem 16. týdne. Nejmírnější formou zvracení je zvracení ranní (vomitus matutinus), při němž těhotná zvrací ráno nalačno. Jindy dochází ke zvracení nejen nalačno, ale kdykoli přes den. Zvracení obvykle nebývá závažné a ženu vážněji neohrožuje. Obvykle po několika týdnech samo přestane a nevyžaduje speciální léčbu. U těžkých forem nejde jen o nevolnost, nechutenství a občasné zvracení, ale o trvalou nevolnost po celý den. Zvracení se často opakuje, zejména po jídle, ale i nalačno, je úporné, až se vyvine skutečný chorobný stav. Protože žena nakonec nemůže přijímat potravu, dochází k poruchám látkové výměny, ztrátám na hmotnosti, změnám ve vnitřním prostředí. V takovém případě již hovoříme o hyperemezi. V dnešní době jsou těžké formy hyperemesis gravidarum skutečně velmi vzácné, avšak v době před 2. světovou válkou byla frekvence hyperemezí až 10–20 %. Výjimkou nebyl ani exitus. Je možno říci, že výskyt je regionální. Jsou země, kde hyperemesis gravidarum prakticky neznají, jako např. Indonésie, Malajsie, Sýrie, Egypt a další.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2004, strana 44

Zdroj:

Sdílejte článek

Doporučené

Den vzácných onemocnění 2024

28. 3. 2024

Jde o několik pacientů s konkrétní diagnózou. Avšak je již známo přes 10 000 klinických jednotek a jedná se o miliony pacientů. Česko patří k zemím s…

Asgent aneb Náš život s andělem

28. 3. 2024

Nastává éra genové terapie. Nebo spíše teprve nastane, přestože první přípravky jsou již v klinické praxi. Zatím však nejde o rutinní léčbu. O to,…