Přeskočit na obsah

Díky úspěšné léčbě diabetu mohou žít pacienti desítky let bez komplikací

U pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem je doporučeno před ostatními antidiabetiky upřednostnit glifloziny. Zeptali jsme se předsedy Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., MBA, přednosty Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole.



 

  • Jak by měli na pacienta s diabetem pohlížet lékaři, jak by měli zohlednit jeho kardiovaskulární rizika a jaké mají možnosti?

 

Diabetes druhého typu, když není dobře léčen, je stále zatížen vysokým rizikem komplikací, které jsou důsledkem rychle probíhající aterosklerózy. Medicína vyvinula několik způsobů, kromě životosprávy, která je na pacientovi, jak zpomalit vývoj aterosklerózy a jejích komplikací, a to velmi výrazně prodloužilo život pacientů s diabetem. Jsou to zejména statiny, které snižují lipidy, pak jsou to léky, které se užívají na léčbu hypertenze, a tam dominují inhibitory ACE. Když se nalezne pacient s diabetem druhého typu na počátku onemocnění a dostane tuto léčbu, protože víme, že je nositelem vysokého kardiovaskulárního rizika, prodlouží se mu doba do vzniku srdečně‑cévních komplikací. Léčíme vyšší glykémii, což je zase prevence komplikací vlastního diabetu, a takto kvalitně léčený pacient žije 20, 30 i více let. Pak se do popředí dostávají jiné problémy, o kterých jsme dřív nevěděli, protože život diabetika byl dříve tak krátký, že se komplikací nedožil.

 

 

  • Jakých rizik se diabetici díky prodloužení života kvalitní léčbou dožívají?

 

Do popředí se dostává problematika srdečního selhání, což je důsledek metabolických odchylek u diabetika, dále problematika nebo potíže s funkcí ledvin, což je zase důsledek celé řady změn u diabetika, a také se začaly objevovat problémy, o kterých jsme dřív neměli ani tušení, ačkoli jsme je mohli předpokládat, protože s věkem roste pravděpodobnost vzniku nádorů. V diabetologickém registru, který poprvé podrobně analyzoval data a propojil diabetes s jinými diagnózami, se ukázalo, že nádorová onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků. To je naprosto zásadní a zlomová věc, znamená to, že po pěti, šesti nejčastějších nádorech, které jsou časně detekovatelné, by lékaři měli u pacientů pátrat, zejména v mladších věkových skupinách. Těmi nejčastějšími, které jsou zachytitelné v časných fázích, jsou nádor prsu u žen, nádor prostaty u mužů, na to máme jednoduché vyšetření v laboratoři, nádor tlustého střeva, tady běží dobrý screening, který přináší ovoce, pak tam patří také nádory močového měchýře a ledvin, které můžeme u řady pacientů zavčas odhalit prostým vyšetřením moči. Tak to je to nejdůležitější, na co by měli lékaři myslet. To, že diabetes vede ke kardiovaskulárním komplikacím, už všichni akceptovali. Ten darovaný život ale bohužel vede k tomu, že se zvyšuje riziko nádorů.

 

 

  • Lékaři se zaměřují zejména na kardiovaskulární komplikace a léčbu, která výrazně zlepšuje stav pacienta. Zřejmě jde i o osvětu…

 

V první řadě bychom rádi, aby vešlo ve všeobecnou povědomost jak pacientů, protože příznaky jsou to první, co je může přivést k lékaři, tak i lékařů, aby na to častěji mysleli: podle dat z registru 4,5 procenta osob s diabetem zemře z důvodu srdečního selhání a zhruba u pěti, šesti procent se diagnóza objevuje. To není zanedbatelný počet, je to 50 000 až 60 000 osob, které mají tuto diagnózu vyjádřenou. V první řadě je tedy třeba říct pacientům, aby na příznaky srdečního selhávání mysleli, v druhé řadě, aby vyhledali svého lékaře, v třetí řadě připomenout lékařům, že kromě standardní léčby máme i novější skupinu antidiabetik, která už používáme několik let a ukázalo se, že právě u pacientů s diabetem, kteří jsou ohroženi srdečním selháním nebo je mají, pomáhají glifloziny prodloužit život, snižují úmrtnost.

 

 

  • Můžete uvést data z nějaké studie, která pozitivní účinky gliflozinů nejen na kompenzaci diabetu, ale i na snížení rizika souvisejících kardiovarkulárních komplikací potvrdila?

 

Především, glifloziny jsou léky s převratným mechanismem účinku charakteristickým vylučováním glukózy močí. Vedle glykémie snižují i krevní tlak a hmotnost pacienta. Pozitivní účinky prokázaly klinické studie, jejichž výsledky byly zveřejněny v prestižních časopisech. Poslední z nich, DECLARE, byla publikována v listopadu 2018 s dapagliflozinem. Do studie bylo zařazeno 34 322 pacientů s diabetem 2. typu. Výsledky ukázaly, že došlo k významnému snížení počtu hospitalizací diabetiků z důvodu srdečního selhání, o 31 procent, ke snížení kombinovaného rizika jakéhokoli úmrtí a hospitalizace po srdečním selhání, o 23 procent, ke snížení závažných kardiovaskulárních příhod, o 11 procent, a ke snížení onemocnění ledvin, o 45 procent. Po třiceti letech tak přišel nový lék, který může například významně snížit počet nemocných léčených hemodialýzou.

 

 

  • Tyto léky ale nemůže předepsat každý lékař…

 

Aby mohly být glifloziny hrazeny zdravotní pojišťovnou, musí je předepsat diabetolog nebo internista. Nicméně pacient by měl být v tomto stadiu nemoci sledován u diabetologa, protože je to komplikace diabetu, takže vždy lze v kombinaci s jinou odborností tyto léky předepsat. Kardiologové je zatím předepisovat nemohou, to by si je musel pacient uhradit. Osobně si myslím, že není důvod, proč by se tento lék nemohl dostat do rukou kardiologa. Indikace je pro pacienty, kteří mají nedobrou kompenzaci, což je racionální, a v kombinaci buď s inzulinem, nebo s metforminem. To je možná víc omezující než špatná kompenzace. Myslím si, že v brzké době se to změní právě z důvodu dat, která jsou k dispozici. Gliflozin nemůže dostat pacient s diabetem prvního typu, což je dáno registračním omezením, ale v indikovaných případech to lze, když pacient podepíše souhlas a požádá se SÚKL. Když lékař chce najít cestu, jak tento lék pacientovi dát, vždy ji najde. I praktický lékař může některá antidiabetika předepisovat sdílenou preskripcí, na doporučení diabetologa.

 

 

  • Co se týče organizace péče o diabetiky, jaký pacient patří do ordinace diabetologa a kterého mohou převzít praktici? Mluví se o přesunu kompetencí v rámci reformy primární péče.

 

Existuje domluvený doporučený postup, který je přijat a je v dokumentaci ministerstva zdravotnictví. Je teď předmětem diskuse, nerad bych předjímal, jak to dopadne, je to věc odborných společností, zdravotních pojišťoven a ministerstva. My diabetologové spolupracujeme na tom, aby to bylo možné. Z registru víme, že v tuto chvíli je čistě jen v diabetologických ordinacích léčeno s diabetem něco přes 50 procent pacientů, kolem 20 procent je léčeno jenom u praktiků, zbytek u internistů či u jiných odborností. Už teď to tedy běží, jde o to dát tomu racionální rozměr, aby to bylo ve prospěch pacientů.

 

Čtěte také

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Fórum: Motivace pro praktiky

29. 11. 2021

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční…