Interní medicína přináší do léčby integrující prvek

Česká internistická společnost ČLS JEP sdružuje více než 2 000 lékařů. Z těch viditelných aspektů její činnosti je možné uvést pořádání odborných akcí či vydávání časopisu Vnitřní lékařství. 

• Určitě často čelíte otázce, zda vůbec má smysl existence interní medicíny jako oboru, když pokračuje rozpadávání toho, čemu se říkalo vnitřní lékařství, do dalších samostatných specializací a subspecializací. Má tedy smysl?

Historie nás učí, že interna se rozpadala a její význam klesal, nicméně v zemích, kde tento rozpad dospěl až do téměř bodu nula, zjistili, že internu potřebují, a začali ji znovu budovat. Je to příklad zejména Švýcarska, kde některé fakultní nemocnice zrušily interní oddělení a pak je musely vybudovat znovu. Současná interna samozřejmě bude úplně jiná, než byla interna v polovině 20. století: spolupráce s jednotlivými specializacemi, které z interny vzešly, bude nezbytná, nicméně integrující prvek, který přináší interna jako obor, je nesmírně důležitý a my nemáme pacienta, který má onemocnění jater a není mu už nic jiného, ale máme před sebou především pacienty polymorbidní. Souvisí to se stárnutím naší populace a je potřeba, aby základ byl na široké interní bázi, a v případě potřeby se může obecný internista obrátit na specialistu.

• Jak byste definoval hlavní problémy české interny a jaké je jejich řešení?

Je to nedostatek personálu. Je to nedostatek lékařů, protože interna patří k oborům, které jsou náročné a udržovat si trvale nejvyšší odbornost může být někdy složité. Někteří kolegové na internu nejdou právě proto, že jim to připadá, že je to složitější než si vybrat úzký úsek a na tom pracovat a získávat ostruhy třeba i vědecké. Obecně lékařů je nedostatek v celé ČR a řešení, která jsou navrhována, moc šťastnými řešeními nejsou. Import lékařů, kteří nebudou mít zatím žádnou zkoušku, a budou přesto vykonávat funkci lékaře, to je opravdu hodně rizikové. Další věc je nedostatek sester, na interních odděleních je práce náročná, samozřejmě náročná je i na jiných odděleních, ale na interně jsou starší pacienti, kteří vyžadují i ošetřovatelskou péči. Dřív byl nedostatek personálu jen v příhraničních okresech, v současné době chybí i ve fakultních nemocnicích. V naší fakultní nemocnici máme zavřená lůžka z důvodu nedostatku personálu, a nejsme jediná fakultní nemocnice. Jsou to i lůžka na JIP, takže to je opravdu velký problém, který internu pálí. Samozřejmě se snažíme obor zatraktivnit, třeba i tím, že chystáme kongresy, které jsou zajímavé a které snad přitáhnou k oboru lékaře, a je tam i sesterská sekce, takže i sestřičky vidí, že interna může být zajímavá. Samozřejmě obecnou věcí, o které pořád musíme uvažovat, je to, že interna si musí hlídat své postavení, aby ji nepřeválcovali z jedné strany praktičtí lékaři v ambulantní sféře a z druhé strany superspecialisté, kteří jsou specialisty na orgán. Pořád potřebujeme lékaře, který nebude léčit orgán, nebude léčit jednu nemoc, ale bude léčit pacienta – a toho by měl léčit internista.

• Existuje šťastné řešení z hlediska personálního obsazení interních oddělení?

Myslím si, že to už není otázka jenom interny, že to je spíš otázka přístupu k celému povolání. Nechtěl bych zjednodušovat, jak se někdy říká, že je to jenom o penězích. Tak to není, je to i o tom, jaký je dnes přístup k zaměstnancům a jaké možnosti mají mladí lékaři rozvíjet se. Zatím to bylo tak, že každý rok probíhalo postgraduální vzdělávání podle jiného schématu. Lékaři nevěděli, kdo je bude zkoušet, bude test, nebude test, bude zkouška písemná, bude zkouška ústní. Je pravda, že v postgraduálním vzdělávání už se blýská na lepší časy, interní kmen byl nastaven velmi rozumně a navazuje na něj mnoho specializací. Internou tedy projdou všichni a příprava by měla probíhat v okresních nemocnicích. Tím by mladí kolegové získali reálný pohled, jak interna vypadá v každodenní praxi.

• Bude se postavení interny lišit v ambulantní a hospitalizační sféře?

Myslím si, že ambulancí obecných internistů bude ubývat. Neříkám, že obor zanikne, ale spoustu činností převezmou specializace a praktičtí lékaři. Mladá generace praktických lékařů by tu šanci určitě měla dostat. Pak zůstanou všeobecní internisté, kteří budou hledat všeobecný pohled na pacienta, a pak budou lékaři s duální specializací, jako internista‑angiolog, internista‑kardiolog, internista‑ ‑endokrinolog. Takový lékař se bude snažit držet si široké spektrum onemocnění i nadále, ale bude mít k tomu jednu užší specializaci.

• Trendem české medicíny je poskytovat multioborovou, individualizovanou péči v centrech, funguje to v onkologii, v revmatologii. Čeká tento trend také internu? Uvažujete o vzniku center, kde by se indikovala a podávala drahá léčba, například inhibitory PCSK9?

Centra vznikají, a to z řady důvodů. Mohou to být důvody odborné, když se jedná o velmi vzácné onemocnění, protože nemá cenu, aby pacienta léčil lékař, který danou diagnózu vidí jednou v životě. Proto je dobře, když vzniknou specializovaná centra pro vzácná onemocnění. Pak je to otázka ekonomická, u dražší léčby by měl být jednotný pohled, aby jeden lékař neindikoval každého druhého pacienta a jiný naopak byl v indikaci velmi přísný. Kritéria by se měla sjednotit, proto i z ekonomického hlediska byla zavedena centrová péče pro inhibitory PCSK9. K této léčbě budou indikovány tisíce pacientů a ukazuje se, že tato léčba zdaleka není tak drahá, jak se původně očekávalo. Při dlouhém vyjednávání, které v ČR trvalo několik let od doby, kdy se začaly inhibitory PCSK9 podávat nejenom v Německu, ale třeba i na Slovensku, cena výrazně poklesla a dnes je to už léčba, která je víceméně srovnatelná s léky, jako jsou nejmodernější antidiabetika nebo nová antikoagulancia.

• Jak je to podle vás obecně s dostupností moderních léků? Podobná situace je například u srdečního selhání a podobně…

Tyto léky dostupné jsou, ale možná se kvůli obavám z limitace využívají i méně, než by se využívat mohly. Ano, nemůžeme dávat rovnou tu nejdražší, možná nejefektnější léčbu. Říkám úmyslně nejefektnější, ne nejefektivnější, protože někdy i původní lék má své místo a je to schod po schodu, až na vrcholu pyramidy je nový lék. Asi by nedávalo smysl, kdybychom jím začínali. Jsem přesvědčen, že naši pacienti mají přístup k léčbě poměrně velmi dobrý. Samozřejmě, dovedli bychom si představit, že by moderní léky mohly být zcela neregulovány a mohli bychom je předepisovat, aniž by předtím pacient musel splnit několik podmínek. To tedy zatím ne, ale myslím si, že pořád jsme na tom velmi dobře.

• Jak moc je důležitý individuální přístup k pacientovi při předepisování léků, když ne každý potřebuje nejmodernější léky?

Zásadní je, aby pacienti při léčbě spolupracovali. Zcela změnit v šedesáti, nebo dokonce v padesáti letech životní styl je velmi obtížné a někteří to nedovedou. Pacienti, kteří dostávají drahou léčbu, by ji minimálně měli užívat. V našem Centru pro hypertenzi se dělala analýza, jak pacienti užívají léky, a byli vybráni jenom ti nejtěžší pacienti, kteří měli čtyři a více léků. Polovina je užívala, čtvrtina užívala jen něco a čtvrtina neužívala nic. Proč potom psát léky za deset tisíc korun měsíčně pacientovi, který nespolupracuje a léky neužívá?

• Pokud bychom se vrátili k nové léčbě, co přijde nového, revolučního v hypolipidemické strategii?

V hypolipidemické léčbě v tuto chvíli asi jde především o ovlivnění enzymu PCSK9. Nebudou to pouze monoklonální protilátky, ale už jsou připravovány léky, které tento enzym ovlivňují jiným způsobem, na úrovni přenosu genetické informace, a jsou to léky, jejichž velkou výhodou bude to, že se budou podávat třeba jednou nebo dvakrát za rok. Tak je zajištěna maximální spolupráce, pacient si může dojít na aplikaci a léky skutečně dostane. To jsou léky na LDL; pak existují léky, které se vyvíjejí na vzácné choroby, na chylomikronémii, která je spojena nikoli se srdečními chorobami, ale s pankreatitidou, vyvíjejí se nové fibráty atd.

Zdroj: MT