Jojko: Do ambulancí teď chodí těžší pacienti

Na sjezdu Sdružení ambulantních specialistů ČR suverénně obhájil post předsedy a chystá se na náročná jednání o úhradách za rok 2023, kdy pojišťovnám (pokud stát nepřidá ze státního rozpočtu) dojdou rezervy. „Ještě se nestalo, aby nebyl vývoj příjmů systému lepší, než byl odhad zdravotních pojišťoven,“ poznamenává MUDr. Zorjan Jojko.

• Na sjezd Sdružení ambulantních specialistů jste zvali kandidáta na ministra zdravotnictví prof. Vlastimila Válka. Nakonec tu chyběl. Co s ním budete chtít probrat jako první, až se s ním setkáte?

Jsme zvědaví, jak se bude vyvíjet úhradový mechanismus. Zajímá nás, jestli se skutečně máme z ekonomického pohledu obávat roku 2023, jak varují zdravotní pojišťovny. Nevíme také, jak se bude rozvíjet reforma primární péče. Dosud se s námi o této věci nejedná, přitom podle nás už nastává doba, kdy bychom u toho jednacího stolu měli být. Jinak to nejde, pokud se má lépe synchronizovat práce praktických lékařů a naše práce. Témat je více. Mluvilo se tu o zákonu o eHealth. V tomto volebním období se bude pracovat na několika prováděcích předpisech k tomuto zákonu, některé části zákona mají odloženou účinnost a mluví se o odložených emergentních záznamech a o sdílení dokumentace. To jsou asi hlavní témata.

• Jak se v roce 2021 vyvíjí práce v ambulancích? Mluvil jste o tom, že na jaře nenastal takový propad, jaký byl kvůli pandemii v roce 2020.

Situace je významně klidnější, než byla v roce 2020. V březnu roku 2020 měly některé ambulance devadesátiprocentní propad jak v produkci, tak v návštěvnosti. Průměr propadu produkce za leden až květen byl dvacet procent, ale některé ambulance měly v tomto období i 70procentní propad. Týkalo se to hlavně dětských ambulancí a kontaktních oborů, jako je oční, nebo například dětských ambulancí ORL. Letos k tomu nedošlo. Pozorovali jsme propad v březnu a dubnu, ale bylo to takové lehčí zhoupnutí. Z naší statistiky vychází v průměru propad o dvanáct procent. Podle našich výpočtů z roku 2020 je vyrovnatelné, když dojde ve dvou měsících k propadu o deset procent. Pokud by byl takový propad v kvartále nebo ve více měsících, už by to byl problém. Z tohoto pohledu jsme tedy letos klidnější.

Znervózňuje nás jediné. Chodí k nám těžší pacienti, jednak vlivem odložené péče, jednak jsou to pacienti s komplikacemi po covidu. Stihneme tedy méně pacientů a vyžadují náročnější péči. Proto je dobře, že můžeme jako srovnávací základnu pro výpočet úhrad použít počet pojištěnců v roce 2019. A také je dobře, že máme širší mantinely v regulacích. Jestli i přes to bude potřeba nějaká další kompenzace, dnes nevím, odhaduji ale, že se to případně bude týkat jen některých oborů. Jakmile skončí rok 2021, provedeme další průzkum v ambulancích, jako jsme to udělali několikrát v roce 2020. Podle toho budeme dál vyjednávat.

• Regulace na léčiva jsou letos nastavena hodně široce, až při překročení nákladů předchozího období o třicet a více procent. Může to přesto být pro někoho problém?

Do dnešní diskuse jsem se obával, že by to mohl být problém u nových antikoagulancií (NOAC) nebo v alergologii v případě přípravku Alutard SQ. Kromě toho jsou ambulance, ve kterých je větší koncentrace komplikovaných případů, chtěl bych jmenovat ORL a plicní. Tam by mohlo dojít k překročení rozsahu. Je ale potřeba upozornit, že by muselo dojít zároveň ke dvěma jevům, k velkému poklesu návštěvnosti a zároveň k velkému podílu komplikovaných pacientů. Doufáme ještě, že pojišťovny plošně upustí od uplatnění regulací.

• Sjezd se usnesl, že jste jako sdružení spokojeni s tím, jak nakonec dopadla úhradová vyhláška pro rok 2022. Jste spokojeni, jak se projevuje navýšení ceny práce v seznamu výkonů?

Ideální by bylo, kdyby navýšení úhrad přímo kopírovalo zvýšení ceny práce v kalkulaci výkonů. Jestliže stát řekne, že je práce lékaře podhodnocená, a upraví její cenu v seznamu výkonů, tak na to má dát peníze v úhradové vyhlášce komplet a hned. To se dnes neděje. V roce 2022 to ale už alespoň odpovídá navýšení, což v roce 2021 neplatilo.

• Vyplatilo se nakonec neuzavřít se zdravotními pojišťovnami v dohodovacím řízení pro příští rok žádnou dohodu?

Ano.

• A vyplatila se ambulantním specialistům nakonec aktivita odborů, které trvaly na navýšení platových tabulek, po kterém se zvýšily úhrady všem na devítiprocentní růst?

Neměl jsem žádnou radost, že dohodovací řízení skončilo nedohodou. Dávali jsme na stůl čísla a očekávali od zdravotních pojišťoven odezvu, která nepřišla. Ostatní segmenty byly domluvené na růstu o tři čtyři procenta a nikdo s námi nechtěl jednat o větším navýšení. Na to jsme přistoupit nemohli. Kdyby nebyla naše nedohoda a všechny segmenty by byly spokojené, nejspíš by si Česká lékařská komora a Lékařský odborový klub mohly boty prošlapat, ale k žádné změně by nedošlo. Druhá věc je, že ještě před jednáním s odbory zasedla Rada poskytovatelů zdravotní péče, kde jsme žádali ministra, aby v případě navyšování úhrad je navýšili všem, tedy ať zase nenavýší pouze platy v nemocnicích. Podle mých informací odbory na jednání s premiérem chtěly navýšit úhrady jen pro nemocnice, nechtěly nic dalšího. Aktivitou Rady poskytovatelů zdravotní péče se to vyrovnalo pro ostatní segmenty. Připomíná mi to situaci, když v roce 2019 vystoupily odbory s nemocnicemi jako „9 proti ko­lap­su“, chtěly navýšení úhrad čistě pro nemocnice a chtěly totálně rozbít výsledky dohodovacího řízení. Rada poskytovatelů pak měla jednání s premiérem, kde jsme ho přesvědčili, ať přidá nejen nemocnicím, ale i všem ostatním. Odbory budou tvrdit, že byly iniciátory, bez kterých by k navýšení nedošlo. Troufám si ale říct, že to šlo jiným mechanismem. Pomohlo, že vytvořily atmosféru nespokojenosti, rozhodně si ale nemyslím, že by někdo z nich řekl, aby se přidalo ambulantním specialistům, na tom zásluhu nemají.

• Zdravotní pojišťovny nejen na vašem sjezdu, ale i u jiných příležitostí sdělují obavy z příjmů systému zdravotního pojištění v roce 2023. Jak to vnímáte?

Registruji, že pojišťovny ufinancují zdravotní služby v roce 2022 jen díky využití rezerv. Nejspíše to bude znamenat složitou situaci pro dohodovací řízení o úhradách za rok 2023.

• Od zástupce Všeobecné zdravotní pojišťovny tu dokonce jako výchozí pozice zaznělo, že by úhrady, pokud se nezvýší platby za státní pojištěnce, mohly v roce 2023 klesat…

Ano, to zaznělo. Ještě se nestalo, aby nebyl vývoj příjmů systému lepší, než byl odhad zdravotních pojišťoven. Vybavuji si, že když jsme pro rok 2019 po dlouhé době dojednali slušnější úhrady, vyjadřoval na našem sjezdu Ing. Friedrich za Svaz zdravotních pojišťoven podobnou skepsi. Tedy že rok 2019 sice pojišťovny zvládnou, ale kdoví, jak to bude v roce 2020. Kvůli covidu se děly sice věci, ale jiné, než odhadoval. Takže bych počkal.

Mám silné obavy, že vyjednávání pro rok 2023 bude v každém případě velmi problematické. Už z toho důvodu, že bude probíhat v první polovině roku 2022, tedy v takové atmosféře, jaká je dnes, to se do té doby nezmění.

• Budete souběžně požadovat, aby stát navýšil platby z rozpočtu za státní pojištěnce?

Záleží, co se bude dít po nástupu nového ministra. Pokud by se mělo udržet určité tempo navýšení úhrad, nejspíše nic jiného nezbude než zvýšit platby za státní pojištěnce. Nic revolučního se za ten rok stát nestihne.

• Jak ministr Adam Vojtěch, tak Ing. Jiří Mrázek z VZP označili současný systém výpočtu úhrad a regulací za ambulantní služby za zastaralý. Vnímáte to podobně?

Právě kvůli tomu se bavíme o tom, jestli je reálné vztáhnout regulace ne k jednomu roku, ale ke tříletému období. Nebo jak by se mohly úhrady ambulancím regulovat úplně jinak. Jsem už pamětník a podobné připomínky jsem slyšel už tisíckrát. Problém je v tom, že se takové změny dobře řeší, když je dostatek peněz a růst ekonomiky. V takové situaci ale nejsme. Nedělám si žádnou naději, že by se v systému úhrad děly jakékoli změny pro rok 2023. Dál uvidíme.

• Není to výzva pro Sdružení ambulantních specialistů, aby připravilo nějakou vizi, jak by se mohl výpočet úhrad za ambulantní služby změnit?

Zaznělo tu několik myšlenek, budeme o tom jednat. V tuto chvíli v šuplíku nemáme žádnou revoluční změnu systému úhrad. Před rokem jsme vymýšleli, jak zajistit ambulantním specialistům určitou jistotu pro případ výpadku výkonů v době nemoci nebo z jiných důvodů. Praktičtí lékaři mají takovou jistotu v kapitaci, nemocnice v paušálu. My máme výkonový systém, když neprovedeme výkon, nemáme žádné peníze. Řada kolegů to vnímá jako nevýhodu a viděli jsme v případě covidu, že výpadky ve výkonnosti odnášíme více než jiné skupiny poskytovatelů. Přes několik desítek hodin diskusí jsme ale nepřišli na nic, co by to řešilo, kromě navýšení hodnoty bodu, které by samo o sobě zajistilo určitý polštář.

• Je z vašeho pohledu žádoucí zásadní revize seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami?

Tomu se vůbec nebráníme. Na začátku ale musí být řečeno, že se budeme věnovat všem položkám. Zkušenost z roku 1997, kdy se provedla částečná revize a některé obory na to doplatily, ve mně budí určité obavy.

• Je ambulantních specialistů hodně, nebo málo?

Myslím, že jich začíná být nedostatek. Ukazuje se například, že je zásadní nedostatek dětských psychiatrů. Začíná se to ale týkat i dalších oborů. Přichází relativně méně mladých ambulantních lékařů, než kolik jich odchází do důchodu. Snažíme se to zvrátit, aby mladí lékaři měli o naši práci zájem. Myslíme si, že je náš svět krásný, i když je komplikovaný. Jsme ale teprve na začátku, bude potřeba v tom udělat víc.

• Statisticky je ale v mezinárodním srovnání v Česku poměrně hodně specializovaných ambulancí, ne?

Ať tedy dá někdo na stůl reálná čísla, kde je lékařů na počet pacientů moc, pak s tím můžeme něco dělat. Myslím ale, že nikdo taková čísla mít nemůže.

Pamatuju si před lety snahy o kultivaci sítě, někdy na přelomu tisíciletí. Jednu z analýz si Všeobecná zdravotní pojišťovna dělala na území Prahy, kde by člověk očekával nadbytek lékařů. Vyplynulo z toho, že je nadbytek lékařů jen v jediných dvou skupinách, v psychiatrii a dermatologii. Naštěstí žádné ambulance psychiatrů tehdy nezrušili, dnes děláme reformu psychiatrie a vidíme, že jich máme málo.

• V jaké fázi je váš systém hodnocení kvality ambulancí ASAC?

Systém ASAC je hotový, proběhl pilotní projekt a doktor Šťastný systém průběžně aktualizuje. Jednali jsme s ministrem o tom, abychom mohli začít hodnotit. Jsou tam určité komplikace. Jednání se zastavila kvůli covidu, ale chceme v nich pokračovat s novým ministrem. Bylo by výhodou, kdyby s tím šly od zdravotních pojišťoven bonifikace. Koneckonců i ty bonifikace, které zdravotní pojišťovny už nasmlouvaly, vycházejí ze systému ASAC.