Koordinátor Tesařík: Ortopedii, neurochirurgii a onkologii budeme omezovat co nejméně

V Jihočeském kraji je týdenní incidence COVID-19 z českých krajů čtvrtá nejvyšší, zároveň je tu ovšem nadprůměrná proočkovanost obyvatel. Zdejší krajský koordinátor intenzivní péče prim. MUDr. Richard Tesařík očekává, že v příštích dvou týdnech příjmy na intenzivní péči ještě porostou. I když je priorita co nejméně omezovat necovidovou péči, i k tomu už krajský holding nemocnic musel od 15. listopadu přistoupit. „V předchozí vlně se uzavírala operativa víc. Pracujeme flexibilně, abychom operací neodkládali tolik. Uvidíme, jak ta vlna republikou projde,“ říká primář ARO Nemocnice České Budějovice Richard Tesařík.

• Jaká je aktuálně situace, co se týká zátěže nemocnic covidovými pacienty v Jihočeském kraji?

Rozhodnutím ředitelky Zuzany Roithové se jednotlivé nemocnice holdingu Jihočeské nemocnice už druhým týdnem starají každá o své covidové pacienty. Původně jsme v prvních týdnech této vlny centralizovali tyto pacienty do Českých Budějovic a do Tábora. Centralizace byla zrušená, když bylo v těchto nemocnicích více než 50 pacientů s covidem a při dalším navýšení by hrozilo, že bychom museli omezovat jinou péči.

• Osvědčil se ten postup, zpočátku vlny pacienty koncentrovat a později péči decentralizovat?

Určitě. Díky centralizaci jsme během prvních 14 dnů ulehčili jednotlivým oddělením okresních nemocnic, aby se mohla věnovat běžné péči. Péče o covidové pacienty zatěžuje péči o ty ostatní. Bylo to v konsenzu s vedením naší nemocnice i s vedením holdingu.  V Táboře a Českých Budějovicích máme infekční oddělení, v ostatních nemocnicích ne. Po vyčerpání kapacity v Českých Budějovicích a Táboře jsme v tom nepokračovali.

• Očekáváte, že až bude aktuální vlna opadat, tak centralizaci pacientů s covidem obnovíte?

To si nemyslím. Ti pacienti stonají dlouhodobě a není možné je pak transportovat do jiných nemocnic. Doléčí se tam, kde stonat začali, pokud nepotřebují specializovanou péči, kterou dané pracoviště nedisponuje, jako třeba ECMO. Dalším důvodem převozu může být vyčerpaná kapacita umělé plicní ventilace. To je můj úkol, koordinovat specializovanou intenzivní péči.

•  Jak jsou jihočeské nemocnice zaplněné covidovými pacienty na intenzivní péči?

Zdá se, že těžších pacientů je vzhledem k celkovému počtu nákaz méně. Tedy že se z počtu nakažených nerekrutuje tolik pacientů pro specializovanou intenzivní péči, kolik jsme byli zvyklí v minulé vlně. Mezi pacienty v kritickém stavu na intenzivní péči samozřejmě převládají pacienti, kteří nejsou očkovaní.

• Jak ředitel ÚZIS prof. Ladislav Dušek, tak národní koordinátor intenzivní péče doc. Tomáš Vymazal zmínili hranici 20 procent naplnění kapacity intenzivní péče pacienty s covidem, do této obsazenosti nehrozí plošné omezování plánované péče. Jak je z tohoto pohledu ve vašem kraji aktuální otázka omezování necovidové péče?

Zatím se neomezuje nic, ale od 15. listopadu plánujeme restrikce. Nemůžu mluvit za ostatní nemocnice v regionu, protože rozhodnutí utlumovat péči, aby nedošlo k vyčerpání celkových kapacit, je na jednotlivých primářích ARO a managementech nemocnic. Pokud jim kapacita nestačí, je moje role umisťovat pacienty jinde v rámci kraje. Nebo hledat pomoc v jiných krajích přes národní dispečink intenzivní péče. K tomu ale zatím nedošlo, ani v předchozí vlně v dubnu a květnu jsme nemuseli nikoho transportovat mimo kraj a byli jsme v tomto ohledu soběstační. Naopak jsme přijímali pacienty z jiných krajů.

• Kde leží hranice překročení kapacit?

Každá nemocnice má podmínky jiné. Je to otázka personálu i stavebních úprav, aby bylo možné covidové provozy stavebně oddělit od jiných. Nedá se tedy říct jednoznačně nějaký podíl z lůžkového fondu, který má nemocnice k dispozici. Jsem v kontaktu s jednotlivými koordinátory v okresních nemocnicích, kteří mi dají vědět, když budou potřebovat pomoct. Pak se domlouváme na konkrétním řešení. Stojí to na osobních kontaktech, jsme schopni se spolu domluvit.

• Kde je ta hranice u vás v Českých Budějovicích, kdy byste zvažovali převozy pacientů? Zaznamenala jsem vyjádření docenta Vymazala, že by o převozech v této vlně rád uvažoval už když by se kvůli naplněné kapacitě omezovala necovidová péče, ne až při úplném přečerpání kapacity, jako v předchozí vlně…

Monitorujeme situaci v každé nemocnici a jakmile dostaneme impuls, že hrozí vyčerpání kapacit, tak spolu komunikujeme. Zrovna teď plánujeme převoz jedné pacientky, která ještě není v kritickém stavu, ze Strakonic do Budějovic. Je to na základě analýzy situace v konkrétní nemocnici, záleží i na tom, kdo je schopný převozu.

• Je zachování co největšího objemu ostatní péče v tomto rozhodování priorita?
• Určitě je. Nechceme, aby se na jedné straně musela například uzavřít ortopedie v Prachaticích, když v jiných nemocnicích ještě mají místo. Je to otázka domluvy. Není na to obecný mustr.

Jak jste si ten práh kapacit určili v Nemocnici České Budějovice?

U nás každý týden zasedá pandemický štáb, kde se reportují kapacity jednotlivých oddělení. Tak vzniká postup na další týden, eventuálně krizový plán, jaké stanice se uzavřou, kde se nebude operovat, kde se otevře covidové oddělení nebo covidová JIP, kde se sežene personál… To probíhá v každé nemocnici, a pokud má problém, obrací se na nás jako na největší nemocnici v kraji, abychom to koordinovali.

• Jak se zapojuje národní dispečink lůžkové péče?

Každý z regionálních koordinátorů má přístup k datům, vidíme, kde se kapacity vyčerpávají. Informujeme se vzájemně denně i jiných platformách.

• Jaký máte dojem z vývoje epidemie?

Můj dřívější odhad byl mylný, myslel jsem si, že proočkovanost kolem 60 procent a jistá promořenost zajistí, že už se infekce nebude šířit. Z dat ÚZIS je ale jasné, že nositeli infekce jsou mladší méně očkované generace, které to pak přenáší do starší generace na neočkované jedince, kteří mají těžší průběhy.

• Nemáte zatím signály, že by se situace mohla přestat horšit?

Zatím se pořád horší. Když to porovnám s predikcemi, které předkládal profesor Dušek, tak realita je zatím spíše na úrovni jejich rizikové varianty. To znamená, že má současná vlna podobně rychlý nástup, jako měla ta poslední. Myslím, že ještě čtrnáct dní to poroste, ale můžu se plést. S predikcemi pracujeme každý den a podle toho plánujeme další kroky. V horizontu týdne se dá vývoj z dat, která máme k dispozici, celkem přesně odhadnout.

• V několika posledních dnech se zdá, že v Jihočeském kraji nerostou počty nových případů tak rychle, ale může v tom být vliv změn v testování…

Nesledujeme tolik to, kolik bylo v regionu nakažených, jako reálné číslo příjmů v nemocnicích. Asymptomatické pozitivní případy jsou otázka spíše pro hygienickou službu. Počty pozitivních závisí na testování.

• Jsou pacienti s covidem v intenzivní péči nyní jiní než v předchozích vlnách? Vyžadují jinou péči?

Proti předchozí vlně jsme se posunuli v tom, že máme k dispozici monoklonální protilátky, které se dají dát v časné fázi onemocnění jak v ambulantní, tak i v intenzivní péči. Jinak jsou schémata stejná, principy dávkování i schvalování Remdesiviru stále platí a fungují. Preskripce léků je stejná. Preferuje se neinvazivní ventilace, high-flow nasal oxygenace (HFNO). Umělá plicní ventilace je vyčleněná pro těžší stavy. Pokud pacientům nestačí HFNO, je smrtnost intubovaných pacientů na tuto chorobu podstatně větší, vyplývá to z tíže onemocnění. Onemocnění jako takové, když se rozvine, je problematicky ovlivnitelné. Když už je virus pomnožen, nemáme na něj specifické antivirotikum. Pak jen hasíme požár. Dá se říct, že v intenzivní péči proti poslední vlně žádné velké posuny nemáme.

• Je silnější posun směrem k vysokoprůtokovému kyslíku?

Když je dostupný, je jednoznačně preferovaný. Když pacient toleruje stavy s nižší saturací kyslíku, tak to oddálí umělou plicní ventilaci a plíce dostanou čas k vyléčení. Agresivní ventilací můžeme naopak plíce i více poškodit, není to léčba bez rizik. Pokud to jde, pacienty neintubujeme, někdy se tomu ale nevyhneme. Samozřejmě ne každý pacient s covidovou pneumonií je indikovaný pro umělou plicní ventilaci. Léčíme dnes mladší pacienty mezi 55 a 65 lety. Starší populace je dost proočkovaná, těch vídáme méně.

• Je dnes intenzivní léčba covidu pro vás větší rutina?

Každá nová situace, která vznikne, nastaví v medicíně nějaké postupy jak léčebné, tak ošetřovatelské péče. Personál si na ně zvykne, protože lidé, kteří pracují v intenzivní péče, jsou edukabilní. Nechci říkat, že se péče o covidové pacienty stala rutinou, ale už nemáme potíže s ochrannými pomůckami, máme zavedené protokoly léčby, jsou nastavená pravidla, kdo kde bude hospitalizovaný, kdo půjde z urgentního příjmu na infekční oddělení a podobně. To běží automaticky a o to je to dnes jednodušší.

• Je naopak něco, v čem je to dnes těžší?

Pro personál je psychicky náročné pečovat o tyto pacienty, kteří neprospívají, jak bychom si představovali, o pacienty, kteří umírají. Zvlášť pro sestry, které přichází na covidová oddělení z pracovišť, kde nejsou na takový typ pacientů zvyklé, třeba z gynekologie, z urologie… 

• Sám jste už nepředpokládal, že přijde další vlna epidemie. Cítíte i u svých lidí, že už je to pro ně takzvaně přes plán?

Ti, co se běžně věnují intenzivní péči, mají posunutý práh a jsou zvyklí se starat o kriticky nemocné. Pro ostatní odbornosti je to ale náraz, přejít na covidové jednotky intenzivní péče, každý návrat na takové pracoviště je pro ně stresující. Je vidět, že kdyby si mohli vybrat, raději by pracovali na svém domovském pracovišti.

• Pro intenzivní péči byl tento rok náročný. Když pominula jarní vlna covidu, doháněla se operativa, pak zase podzimní zhoršení epidemie. Platí to i u vás v Českých Budějovicích?

Něco se dohnat stihlo, ne ale vše. Personál si vybíral dovolenou, kapacita sálů na navyšování počtu operací také není nekonečná. Deset patnáct let jsme od ministrů zdravotnictví poslouchali, že máme akutních lůžek moc. Systém se nastavil tak, že v něm není rezerva pro takovou událost. Nepostavíte budovu z týdne na týden, neseženete sestry a lékaře. Zhruba pět let zpátky se systém nastavil tak, aby veškerá lůžková kapacita byla obsazená, tok pacientů byl nastavený na co největší efektivitu.

• Stačili jste si tedy přes léto odpočinout?

Přes léto až do poloviny října si personál dovolenou vybíral, i když se operovalo víc než jiné prázdniny. Neurochirurgická pracoviště a ortopedická pracoviště před sebou stále tlačí spoustu pacientů, kteří čekají na operaci.

• I proto je dnes větší tlak na zachování běžné péče?

Je to tak, ortopedii a neurochirurgii se budeme snažit omezovat i přes plánované restrikce co nejméně. Onkologické pacienty samozřejmě také. V předchozí vlně se uzavírala operativa víc.

• Jaké výkony jsou tedy prioritní?

Jsou to totální endoprotézy kyčelních a kolenních kloubů na ortopedických pracovištích. Čekají také pacienti na spondylochirurgické výkony. Samozřejmě jsou to také všichni onkologičtí pacienti napříč obory, od gynekologie, urologie, ORL, zkrátka ve všech onkologických výkonech se budeme snažit škrtat minimálně, aby pacienti nečekali.

• Jaké oddělení tedy na druhou stranu bude omezovat péči jako první?

Nebudeme zavírat celé oddělení, každé má nastavenou částečnou restrikci a bude upřednostňovat pacienty, u kterých není možný odklad. Primáři chirurgických oborů mají nastavenou kapacitu sálů, do které se musí vejít. Restrikce se dotkla částečně každého oddělení.

• Počítáte s tím, že příjmy pacientů s covidem na jednotkách intenzivní péče ještě 14 dní porostou. Co dál?

Pokud porostou dál, bude se muset omezovat péče. Nemocnice se musí starat o kriticky nemocné, musela by se tedy zavřít jiná oddělení, tak jak to bylo v předcházející vlně. I v době, kdy byl plošný zákaz plánované péče, se některé operace prováděly, pokud to bylo nezbytné. Nemocnice České Budějovice má výhodu, že má jedno zakonzervované oddělení, které bylo po rekonstrukci připravené k otevření, to teď v době covidu otevíráme a zavíráme podle potřeby. Prostory tedy máme, naše kapacity závisí na personálu. Na otevření takového oddělení potřebujeme zhruba 50 sester. Buď je posbíráme napříč jinými odděleními, nebo se musí nějaké zavřít a přesunout je z něj.