Nová doporučení pro léčbu diabetu 2. typu jsou nejen konkrétní a praktická, ale i klíčová

I když jeho tvůrci schválně nemluví o guidelines, ale o „konsensuální zprávě“, je tento dokument považován odbornou veřejností za nejvýznamnější doporučené postupy v diabetologii. Souběžně toto stanovisko vyšlo v časopisech Diabetes Care a Diabetologia. Pro Medical Tribune je komentuje prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole.

Svět terapie diabetu bobtná naprosto neuvěřitelným způsobem. Dopočítal jsem se orientačně čtyřiceti či padesáti nových léčivých látek nebo jejich kombinací či variant od nástupu gliptinů. Vyznat se v tom, která léčba je ideální, není jednoduché. Možnosti rozhodování na základě medicíny založené na důkazech ještě omezuje málokdy diskutovaná skutečnost, že prakticky všechny nejdůležitější údaje o účinnosti a bezpečnosti pocházejí ze studií, které zadávají výrobci. Jsou jistě z metodického hlediska bezchybné, statisticky nezpochybnitelné, ale mají tu vadu, že jsou primárně určeny k tomu, aby bylo možné nabízet produkovanou léčivou látku co nejširšímu spektru pacientů. Studie také musejí být bezpečné z hlediska nežádoucích účinků, takže nejsou prováděny (obvykle) u pacientů s vyšším věkem. V této souvislosti je vhodné připomenout, že medián věku pacientek s diabetem v České republice je 70 let. To znamená, že pro téměř polovinu pacientek nemáme validní data o bezpečnosti.

Byl proto nejvyšší čas zpracovat údaje o nových antidiabetikách do nového konsensu terapie diabetu. Ten byl představen na EASD 2018 v Berlíně.

• Akcentace centrování všech aktivit na pacienta je velmi zřetelná. Myslím si, že v tomto ohledu se projevil vliv zpoza oceánu, kde je přece jenom systém péče trochu jiný a kde je všeobecné mínění nakloněno více myšlence: „Je lepší tě naučit, jak si pomůžeš, než se o tebe starat.“

• Taktéž je na první místo postaven komplexní přístup edukace pacienta a zdůrazněn význam životosprávy. Kdo léčí běžné pacienty, ví, jak právě i minimální úprava životosprávy je důležitá.

• Racionálním cílem pro prevenci mikrovaskulárních komplikací je hranice 53 mmol/mol. Což je inspirativní pro snažení v naší zemi, kde zůstává oslyšeno volání po posunutí hranice indikačního omezení „P“ u řady antidiabetik, setrvale se držící na 60 mmol/mol.

• Jsou zdůrazněny výsledky studií, které přinášejí nové informace o možnostech ovlivnění ASCVD (což je zkratka pro aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění). Tomu se nelze divit. Je to jistě zajímavější téma než konstatování, že nějaké antidiabetikum snížilo glykovaný hemoglobin. Samozřejmě to muselo dokázat, jinak by to nebylo antidiabetikum.

• U pacientů s ASCVD je doporučeno zahrnout do léčby agonisty receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitory SGLT‑2. Toto doporučení má svou logiku, ale i mezery. Nějak podobně zní doporučení u pacientů se srdečním selháváním. Jako zavilý příznivec patofyziologického uvažování v medicíně i v diabetologii si myslím, že přece jenom mechanismy, kterými obě skupiny pomáhají pacientům, jsou rozdílné, proto bych doporučil klidnou rozvahu a rozum do hrsti. Typicky lze vidět vliv na riziko cévních mozkových příhod. Osmotická diuréza sníží riziko srdečního selhání se všemi důsledky, ale velmi pravděpodobně v krátkodobém časovém horizontu neovlivní proces aterogeneze. U agonistů receptoru pro GLP‑1 můžeme o patofyziologii bouřlivě diskutovat. Zatím je zřejmá pouze skutečnost, že asi záleží na farmakodynamice a farmakokinetice jednotlivých zástupců.

• Základní rozhodovací schéma je definováno přítomností aterosklerotických komplikací či renálního selhání. U pacientů bez těchto příznaků je pak volba standardní (gliptiny, pioglitazon, glifloziny, agonisté receptoru pro GLP‑1) nebo podle akcentace ceny, resp. významu redukce hmotnosti. Rád bych zdůraznil, že naprostá většina nemocných nemá ASCVD ani manifestní srdeční selhání. Proto se mi velmi líbí, že lékem první volby po metforminu mohou být gliptiny, stejně jako prakticky cokoli jiného.

• Jako obvykle, na akarbózu a repaglinid se zapomnělo. Kdo s těmito látkami pracuje, je tedy něco jako disident.

• Ostatní jsou věci víceméně známé, materiál je vskutku recentní, pracuje i s fixními kombinacemi bazálního inzulinu a agonistů receptoru pro GLP‑1.

• Vše je připraveno tak, že netřeba přemýšlet. Moc. Opět, je to pro zejména praktické lékaře, návodné, přesné, algoritmizované, současné. Specialisté by se ale mohli inspirovat.

• Je skvělé, že se akademici inspirovali metodami řízení. SMART je skvělý nástroj, jednoduchý, účinný, aplikovatelný. Pochopí i nemanažer. Prostě každý, kdo chce dosáhnout nějakého cíle, by si měl zopakovat, že tenhle cíl musí být konkrétní (S), měřitelný (M), přijatelný (A), dosažitelný (R) a časově determinovaný (T). No a samozřejmě by měl proces dosažení cíle být na konci vždy vyhodnocen.

Na první pohled se mi líbí zdůraznění role pacienta, zdůraznění skutečnosti, že přínos gliflozinů a agonistů receptoru pro GLP‑1 je zřetelný pouze v sekundární prevenci. Co mě zaráží, je pominutí rozdílného efektu gliflozinů například na riziko CMP. Také si myslím, že tak za deset let se bude hovořit o patofyziologických mechanismech kardiorenální interakce, které vysvětlí řadu nyní zdánlivě nesourodých výsledků.

Za významný skok kupředu považuji schematické rozhodování – pacient má komplikace, se kterými může pomoci léčba? Ano, pak indikujeme… Pacient nemá tyto komplikace? No tak si vybereme podle libosti.

Podle našich dat je v sekundární prevenci asi jenom 20 procent pacientů s diabetem. Proto mi připadne, že bychom měli větší pozornost věnovat primární prevenci, ve které jsou v naší zemi stále ještě zřetelné rezervy.

A konečně na závěr citát, kterým si mě konsensus získal:

The selection of medication added to metformin is based on patient preference and clinical characteristics.

Zdroj: MT