Prof. Hrdlička: Dětský věk bez překážek není zárukou dobré psychické odolnosti

Dostat se do péče dětského psychiatra v relativně krátkém termínu je dnes téměř nemožné. Odborníci přitom varují, že zejména depresí a úzkostí u dětí a dospívajících stále narůstá. O tom, co vše tuto situaci způsobuje a nakolik je možné ji řešit, jsme si povídali s prof. MUDr. Michalem Hrdličkou, CSc., přednostou Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

• Dětská psychiatrická péče už několik let naráží na své limity. Objednací lhůty do psychiatrických ambulancí činí průměrně pět až šest měsíců. Přeplněná jsou i lůžková zařízení. Co tato situace do poskytování psychiatrické péče přináší?

Pro poskytovatele péče především zvýšenou náročnost a stres. Zoufalí rodiče shánějí pomoc, kde se dá. Často narážejí na kapacitní limity, kdy všude je buď plno, nebo dlouhý čekací seznam – ať k přijetí k hospitalizaci, nebo do ambulantní péče. Odborníků je málo a málo je i lůžkových zařízení.

• Jaká je zhruba čekací doba na vaší klinice?

Pokud jde o dramatický akutní případ, který nestrpí odkladu, snažíme se přijmout okamžitě, případně v horizontu jednoho, dvou dnů. Jinak se čeká v horizontu týdnů. Situace v Praze je o něco lepší než ve zbytku republiky, protože zde máme tři lůžkové dětské psychiatrie a ty dohromady mají přes 120 lůžek. To je ale výjimečná situace. například na druhé největší město v ČR, Brno, připadá jen 18 pedopsychiatrických lůžek. A pak jsou kraje, které žádné zázemí v dětské psychiatrii nemají, například Karlovarský nebo Ústecký kraj, kde lůžková péče není vůbec žádná.

• Jak k tomu došlo? Byl dětských lůžek vždy nedostatek?

Dříve tomu tak nebylo. Zpočátku, kolem roku 1989, měla dětská psychiatrie skoro dvojnásobek lůžek, než má dnes. Většina jich byla zredukována v optimistické době 90. let, kdy se věřilo, že s novou svěží atmosférou žádná dětská psychiatrie nebude moc potřeba. Během prvních 10-15 let po revoluci zaniklo cca 40 procent lůžek. Pak to šlo dokonce tak daleko, že ministerstvo zdravotnictví zrušilo celý obor Dětská psychiatrie a udělalo z něj jakýsi nástavbový obor, což v praxi znamenalo, že do dětské psychiatrie několik let nikdo nepřišel. Tím vznikla i personální krize. To se naštěstí podařilo napravit. Nicméně v další dekádě zanikaly další desítky lůžek, snižovaly se kapacity, takže dnes jsme zhruba na polovině výchozího stavu.

• Přitom poptávka po této péči rapidně narůstá…

Ano, do popsané situace přišel covid, válka na Ukrajině, energetická krize. Řada rodin se ocitla v potížích, které se přenášejí i na děti. Až tehdy se společnost probudila a začala se ptát, kde jsou dětští psychiatři, dětská lůžková zařízení, kde jsou ambulantní specialisté – a zjistila, že nejsou. Po třiceti letech, kdy se na dětskou psychiatrii nemyslelo a nic se pro ni nedělalo, bude nyní trvat minimálně pět až deset let, než se vychová nová generace lékařů.

• Kde v tomto kontextu tedy stojí již řadu let probíhající reforma psychiatrické péče?

První vlna reformy, která nyní končí, byla primárně postavena na psychiatrii pro dospělé.

• Proč? To s dětskou psychiatrií opravdu nikdo nepočítal?

Důvody byly různé, třeba to, že tvůrci reformy se rekrutovali z řad dospělých psychiatrů. Další věc byla, že dětská psychiatrie byla spontánní redukcí všeho tak zdecimována, že už se nezdála vhodná na reformu. Podotýkám, že dětská psychiatrie si žádné redukce nikdy nepřála, ale ekonomické tlaky v 90. letech převládly nad tlaky zdravotnickými. Teď se sice již víc dbá na to, co si zdravotníci myslí, ale nejsou finance ani lidé, budovy, které kdysi patřily dětské psychiatrii, se dávno zrušily. Zrušit je jednoduché, vybudovat je hodně dlouhý proces…

• Jak z toho ven?

To, co dělá současné MZ, které navýšilo počty rezidenčních míst čili dotuje vzdělávání mladých dětských psychiatrů, je určitě krok správným směrem. Jeho efekt se ale projeví až za mnoho let.

Když ale mluvíme o reformě, je potřeba si říct jednu nepříjemnou věc týkající se jak reformy dospělé, tak i případně dětské psychiatrie. Kroky reformy počítaly s tím, že rapidně klesnou počty lůžek a téměř vše se přesune do ambulancí a komunitních center. Terénu ale nemůže nikdo moc poručit, to znamená, že představa, že by se školení mladých lékařů přesunulo na dobrovolnou bázi v terénu, je nereálná. Místem, kde může MZ něco nařídit ohledně školení lékařů, jsou lůžková zařízení. V podstatě už v zárodku reformy byla mylná myšlenka, že snížením lůžek se nic nestane s počtem lékařů, kteří budou vstupovat do oboru. Ve skutečnosti se ale školí méně lékařů, protože nemají kde. Školení musejí probíhat v nemocnici, aby bylo možno zajistit supervizi atd. Lůžková péče má tu výhodu, že mladý lékař vyšetří pacienta, ale má za sebou svého školitele, vedoucího lékaře oddělení, který s ním postup projde, případně doporučí, co dělat lépe. Je zde primář/primářka, která vše ještě zkontroluje. To v ambulanci nejde, tam je lékař odkázán od počátku jen sám na sebe…

• Pro začínajícího lékaře může být stresující, když necítí podporu, možnost konzultace…

Ano. Nikde na světě nemůžete vzdělávat lékaře výlučně v ambulantní sféře. Nesprávný předpoklad, že snížením počtu lůžek se nic nestane se vzděláváním, se nyní již částečně koriguje. Navíc lůžková péče je jediná, která funguje 24 hodin, což je pro akutní případy nezbytné.

• Podle nedávného výzkumu Národního monitoringu duševního zdraví dětí vykazuje až 40 procent žáků devátých tříd známky střední až těžké deprese a 30 procent má problém s úzkostmi. V čem vidíte příčinu toho, že dětských pacientů, zejména adolescentů, s psychickými problémy neustále přibývá? Je to jen lepší diagnostika, nebo se naše psychické zdraví opravdu tolik zhoršuje?

Je otázka, zda uvedená čísla jsou úplně správná. Pochopil-li jsem to správně, výzkum vycházel z toho, co o sobě říkají žáci. Ale aby čísla byla přesná, bylo by potřeba určitý vzorek z dotazníku i klinicky vyšetřit. Jedna věc je, že si dítě o sobě myslí, že má depresi, ale pak s ním musí promluvit odborník a určit, zda se skutečně jedná o depresi, nebo má vztahové nebo osobnostní problémy atd., ale není to deprese v klinickém slova smyslu. Myslím si, že skutečná čísla jsou o něco nižší a vyžadovala by verifikaci. Druhá věc je, že nárůsty jsou opravdu reálné.

Vlnu, která přišla s covidem v roce 2020, můžeme vidět ve dvou rovinách. Tou první jsou sebevražedné pokusy, což je určitě výraz nějakého zoufalství, pravděpodobně deprese. Je to už manifestní čin, ne jen představa, že na tom nejsem dobře. V roce 2020 jsme na naší klinice měli 79 takovýchto hospitalizací, především dívek, v roce 2021 jich bylo 131 a v roce 2022 již 188. Během dvou let se počet sebevražedných pokusů více než zdvojnásobil. To musíme zarámovat tím, že klinika má určitý počet lůžek a nemůže přijmout víc pacientů, takže pravděpodobně část jich byla léčena na pediatrii a jiných lůžkových odděleních, kde zrovna bylo místo, a dostávalo se jim konziliární psychiatrické péče.

Tím druhým indikátorem nedobrého duševního stavu je sebepoškozování. Zde byl nárůst ještě dramatičtější: v roce 2020 jsme měli 142 hospitalizovaných, v roce 2021 jich bylo 299 a o rok později již 354, tedy během dvou let nárůst na 2,5násobek, což je skutečně strop možností naší kliniky.

Řekneme-li tedy, že potíže se zdvoj- až ztrojnásobily během několika málo let, je to reálný odhad toho, co dětská psychiatrie zažívá. A na toto ztrojnásobení agendy nepřibylo vůbec nic – ani zdravotníci, ani lůžka. To pak vytváří tlak a stres, jak pro rodiče a děti, tak pro lékaře.

• Proč podle vás k takovému nárůstu dochází?

Shrňme známé faktory související s covidem, které víceméně pominuly. Lidi se během lockdownů ocitli doma, na což nebyli zvyklí. Pracovat, učit se na malém prostoru nebylo jednoduché a rodinná patologie začala bobtnat. Byla to ztráta sociálních kontaktů a na to navazujících sociálních dovedností. Asi nebylo správné, že se média koncentrovala především na negativní zprávy a lidi zavřené doma ještě bombardovala dalšími negativními emocemi. K tomu přidejme omezení tělesného pohybu, který je pro děti velmi důležitý, rozpadla se struktura života…

Pak jsou tady ale faktory, které se začínaly pomalu demonstrovat už před covidem, ale nárůsty nebyly tak dramatické, takže se hned nedostaly do hledáčku odborníků. Covid vše urychlil, byl to jakýsi katalyzátor reakce, která již probíhala, a nyní při pohledu 30 let nazpět můžeme situaci analyzovat. Řekl bych, že zde došlo k oslabení tzv. principu odložené spotřeby, což je nepopulární věc, na které ale vyrostla západní civilizace. Dříve patřilo k étosu každé nastupující generace, že musela usilovat o to, aby něco dokázala. Vědci, umělci nebo třeba řemeslníci chodili po světě učit se od lepších kolegů. Aby člověk něco dokázal, musel se pro to hodně naučit, sehnat si prostředky atd. Tento přístup ale koncem 20. století začal být nepopulární. Proč něco odkládat a čekat, když si můžeme užít hned? Zároveň přitom jde o důležitou část psychohygieny života – nejdříve něco investujeme, obětujeme a pak z toho sklízíme užitek, kterého si pak i více vážíme. Zatímco když si užijeme hned, pro náš životní růst to moc nepřinese. Étos západní společnosti se někde po cestě ztratil a je asi neodvratně pryč.

Druhým momentem je koncept pasivního štěstí, které se dějinami prolíná se štěstím aktivním. Pasivní štěstí symbolizované Epikúrem ze Sámu znamená, že život má být pohodlný, plný slastí, a hlavně bez potíží. Proti tomu stojí Aristoteles s aktivním štěstím, podle něhož je největším štěstím cvičit svoji znamenitost, ať už je jakákoli. Tyto principy se spolu v dějinách prolínají a bojují. Teď se zdá, že pasivní štěstí zvítězilo. Zřejmé je to třeba z toho, jak hodně se dnes studuje well-being, což je v podstatě studium pasivního štěstí.

Pak je zde i změna ideálů doby. Předchozí doby kladly víc důraz na ctnosti, které znějí dnes divně, jako hrdinství, odvaha, odolnost. Už přírodní národy pro dospívající děti dělaly zkoušky dospělosti, což částečně napodobuje třeba skaut, ale přírodní národy to myslely smrtelně vážně a zkoušky byly opravdu těžké až nebezpečné. Koneckonců, něčím takovým byla v minulých stoletích i vojenská služba, která byla učením se odolnostem. Nemyslím tím tu socialistickou, která byla pokroucenou parafrází na vojnu. 20. století přineslo dvě světové války, které udělaly z těchto „ctností“ karikaturu, protože se ukázalo, že hrdinství vede jen k tomu, že zemřete, pobijí se nevinní civilisté… Dnes je ideál doby měkčí – být se všemi zadobře, vše řešit v klidu a v pohodě a zvlášť nevyčnívat.

• To se nutně odráží v generačních rozdílech, které asi také hrají velkou roli…

Ano, pak jsou zde generační rozdíly. Generace X a Y, které se narodily ve 20. století, vyrůstaly v zásadně jiných podmínkách než další generace rodící se ve 21.století. Generaci Z, označovanou jako generace sněhových vloček, zásadně ovlivnily sociální sítě, internet, elektronická komunikace. S tím souvisejí dalekosáhlé problémy, s nimiž se neurovědci nyní potýkají. Věnujete-li se několik hodin denně mobilu nebo počítači, zatímco dřív jste tento čas trávili s vrstevníky, utváří se úplně jiné spojení v mozku a mozek se připravuje na jiný typ života. Do života pak tedy vstupujete s jinak formovaným mozkem, než vstupovali lidé minulých generací.

• Takže mnohem důležitější, než aby se člověk zabýval jen tím dobrým a snažil se jít jenom pozitivní cestou, je zdolávání překážek?

Určitě, a to je velmi podstatné právě ve výchově, jak v rodině, tak i ve škole. Současná generace rodičů je možná generací, která je vůbec nejvíc v defenzivě. Společnost až příliš předepisuje, jak se mají chovat a jak být vzorní, a oni si pak už často nevědí rady. Všechno dělají dobře, a přesto jim vyrůstá tolik dětí, které nejsou spokojené.

Ale zpět k otázce, existuje řada různých důkazů potvrzujících například to, že odolnost se cvičí tím, že jste v životě vystaveni určitým překážkám. Existují pro to experimenty ve zvířecím světě. Nedávný experiment s potkany ukázal, že pokud byli vystaveni drobnému experimentálnímu stresu v dospívání, jako dospělí pak byli mnohem odolnější vůči větším stresům. Zatímco potkani, kteří vyrůstali v blahu, byli v dospělosti, když se dostali do experimentálního stresu, který jim vědci připravili, zcela bezradní. Existují i modely z lidské společnosti, například výzkum dětí, které v USA zažily ve 30. letech Velkou krizi. U dětí, jejichž rodiče ztratili zaměstnání a ony se musely starat samy o sebe, musely pracovat a jejich dětství předčasně skončilo, se zkoumalo, co tato zkušenost v dětství znamenala pro jejich dospělý život. Model se trochu podobá tomu potkanímu. Malým dětem, které neměly kapacitu chovat se jako dospělí, to spíše ublížilo, ale dospívajícím, kteří byli schopni leccos zvládnout, se pak v dospělosti dařilo lépe, byli silnější. I když nějaké důkazy pro to máme, neberou se moc v potaz, stále sílí tlaky na rodiče i školu, že by se měl život víc zjednodušit a zlehčit, včetně odstranění všech překážek.

• Jaké jsou podle vás možnosti se s touto situací vypořádat?

Moudří by se měli zamyslet, jestli se dá něco udělat pro posílení této generace. Když jde usnadnit život a má to nějaký smysl, proč ne. Ale nemůže to být jediný cíl, nejde donekonečna ubírat a nikde nepřidávat.

• Jak by takové posílení mělo vypadat?

Něco už v praxi probíhá. Vidíme to například u dětí, které chodí do skautu, navštěvují sportovní kroužky, kde musejí něco dokázat. Řada škol dělá adaptační kursy, kde se také děti učí nějaké nepohodě. Kompenzovat sedavý způsob života obdobnými pravidelnými aktivitami by určitě pomohlo.

• Je vůbec možné přimět děti, aby svůj život změnily? Ať jde o nedostatek pohybu, zdravější stravování, rozšíření sociálních aktivit mimo sociální sítě?

Určitě je možné pro to něco dělat. Hodně dělají rodiče svým příkladem. Jsou-li sportovci, vedou dítě, aby sportovalo. Sport je jeden z pěkných protektivních faktorů, který člověka učí odříkání, určité disciplíně, schopnosti zdolávat překážky – každý sportovec se chce zlepšit a jednou něco vyhrát. O tom ten život je.

Takže důležitou věcí, kterou mohou rodiče, ale koneckonců i kraje a města udělat, je podpora nejrůznějších aktivit. Také by se mělo zvažovat, nakolik jsou přínosné další nové návrhy, například že by se děti měly přestat ve školách známkovat. K čemu to povede? Zase dál snížíme soutěživost, odhodlání překonat nějakou překážku, protože už nebude motivace dostat jedničku. Dítě obdrží slovní hodnocení, že se nějak vypořádalo s úkolem, jedno jak. To zase oslabí lidskou odolnost. Takže jen nezavádět v takové míře „novinky k horšímu“ by bylo dobré.

• Nakolik si myslíte, že psychické zdraví mladé i dětské populace ovlivňují současné módní drogy?

Před dvaceti lety jsme se podíleli na mezinárodní studii SAHA koordinované Yaleovou univerzitou, z níž již tehdy čeští adolescenti vycházeli velmi liberálně. Ne že by mezi nimi bylo tolik pravidelných uživatelů drog, ale vysoký počet z nich měl zkušenosti s nějakým typem návykové látky. Čísla je samozřejmě nutné vidět v kontextu. To, že nějakou návykovou látku člověk jednou, dvakrát, třikrát vyzkouší, ještě neznamená, že je z toho závažný problém. České prostředí bylo vždy liberální, ať z hlediska sexuálního, nebo z hlediska tolerance užívání návykových látek, což ale nutně neznamená, že to je špatně. Naopak USA, kde byla restriktivní politika, měly nakonec vyšší počty uživatelů, protože možná právě to zakázané ovoce přitahovalo. V nedávné době byl v USA realizován gigantický experiment, kdy byla v rámci předvolební agendy slíbena v řadě států dekriminalizace marihuany, jejíž užívání bylo dříve stíháno velmi drsně. Je pravda, že když dnes jdete po městech těchto států, cítíte v každé uličce marihuanu a nebývale se to rozšířilo. Když jsem tam byl nedávno na konferenci dětských psychiatrů, kolegové krčili rameny s tím, že jejich rozhodnutí to nebylo a za pět let uvidíme důsledky. Tím asi chtěli říct, že čekají nárůst psychických potíží, který bude i dobře exaktně zmapovatelný, protože to má jasný rámec, například ve státě New York došlo k uvolnění od 1. 1. 2023, takže bude v ročních statistikách přesně vidět, co se odehrávalo v určitém období, například v roce 2022, 2023, a co bude třeba v roce 2025.

• Je tedy liberální prostředí na škodu?

Nemyslím si, ale nesmí se to přehnat. Asi bychom nechtěli, aby v Praze v každé uličce byla cítit marihuana. Nicméně pak musíme dimenzovat psychiatrickou péči na vyšší počty, protože již zmíněné faktory budou ještě stimulovány nárůstem závislostí.

• Do jaké míry se na vaší klinice setkáváte s pacienty užívajícími návykové látky?

V rámci Prahy funguje určitá dělba, kdy se o mladistvé se závislostí na návykových látkách stará především Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, kde mají dětský detox a ambulance. V Praze je to tedy vyvážené, každý se stará o určitý segment, to ale není všude.

• Do jaké míry je závislost spojená s nárůstem psychiatrických diagnóz jako deprese atd.?

Myslím, že jde o setrvalý stav, který se v 90. letech zliberalizoval a z několika látek, které u nás byly do té doby běžné, se nabídka rozšířila. U dětí a mladistvých experimentování spíše převažuje nad závislostí. Jinak je tomu u dospělých. Pokud nedojde k nějakému významnému průlomu v legislativě, asi to zatím faktor, který by nárůst psychiatrických onemocnění výrazněji ovlivňoval, není.

• Ozývají se názory, že mladá generace se potýká mnohem dříve s krizí středního věku…

Také jsem to četl a trochu mě to pobouřilo. Myslím, že je to směšování různých pojmů. Krize středního věku nemůže být způsobena tím, že někdo ve dvaceti letech předčasně dospěje, to není vývojově možné. Jde o jinou krizi, která nemá s krizí středního věku nic společného. Pokud jde o to, že ve dvaceti letech ztrácejí mladí elán, chuť do života atd., je otázkou, zda je vůbec někdy měli. Krize středního věku spočívá v tom, že něčeho dosáhnete, něco vybudujete, a máte pocit, že to není to, co jste chtěli. Jste přesvědčeni, že máte poslední příležitost to změnit, protože pak už na to nebudete mít dost času, sil nebo prostředků. To je to, proč si pak lidé kupují Porsche…

• Můžeme naše povídání zakončit nějak optimisticky? Je vůbec šance, aby se v dohledné době mladá generace psychicky ozdravila?

Proč bychom museli končit něčím optimistickým? Žijeme ve složité době. Můžeme skončit optimisticky v tom duchu, že máme sedm tučných a sedm hubených let, a kdyby šlo jen o tento biblický cyklus, pak máme už větší část hubených let za sebou a zase přijdou léta tučná, kdy se třeba budeme jako společnost rozvíjet a věnovat se pozitivním tématům. Teď jde o to přetrpět těch pár let hubených. To ale musíme udělat každý něco sám se sebou, nečekat, že to za nás udělá někdo jiný. Lidé se také nesmějí bát, musejí být schopni ozvat se, když nejsou spokojeni, a něco pro to udělat. Nejhorší je ta varianta, že jsem nespokojen a čekám, že se to nějak vyřeší. Kdyby si každý dal předsevzetí, že každý den udělá sám pro vyřešení problémů něco dobrého, čímž se situace posune maličko k lepšímu, myslím, že těžké období překonáme jako společnost lépe.