Efektivní spolupráce angiologa a cévního chirurga: Klíč k úspěšné léčbě chronického žilního onemocnění

Efektivní management chronického žilního onemocnění (z angl. chronic venous disease, dále CVD) zahrnuje prevenci, včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu. Opožděná intervence může vést k progresi onemocnění a vzniku dalších komplikací u pacienta. V tomto kontextu je neocenitelná role mezioborové spolupráce mezi cévním chirurgem a angiologem. Kombinace precizní diagnostiky a správně indikovaných chirurgických intervencí umožňuje efektivní řešení onemocnění a výrazně přispívá ke zlepšení kvality života pacientů.

Jak přistupují k řešení CVD angiolog MUDr. Jan Novák, Ph.D. z II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a cévní chirurg MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D., z II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a současně centra žilní chirurgie VASCUMED? Své postupy ilustrovali několika kazuistikami, které přibližují proces multidisciplinárního rozhodování o vhodném postupu léčby CVD.

Kazuistika č. 1: Pozitivní vliv včas zahájené komplexní konzervativní léčby

Kazuistika ukazuje výborný efekt kombinace režimových opatření a mikronizované purifikované flavonoidní frakce v počátečních fázích chronického žilního onemocnění.

Anamnéza

Pacientkou je 34letá žena, zdráva, s ničím není dosud sledována či léčena. V rodině se v minulosti vyskytly varixy (matka, babička). U babičky byly přítomny též bércové vředy.

Žena je do žilní ambulance odeslána praktickým lékařem. Přichází s příznaky typickými pro CVD: pálení dolních končetiny, pocity „těžkých nohou“ ve večerních hodinách, v létě trpí na otoky kolem kotníků.

Vyšetření

Dolní končetiny jsou při fyzikálním vyšetření klidné, prokrvené, pulzace na periferních tepnách ATP (arteria tibialis posterior) a ADP (arteria dorsalis pedis) jsou hmatné. Končetiny jsou bez otoků, bez kožních změn a bez varikozit.

Duplexní sonografie ukázala SFJ i SPJ suficientní, perforátory bez přítomnosti refluxu. Hluboký žilní systém je průchodný.

Diagnóza

Po vyšetření duplexní ultrazvukovou sonografií byla potvrzena prvotní suspekce na chronické žilní onemocnění – diagnóza I 87.2 / I 83. X dle MKN – venózní insuficience (chronická, periferní), ve stadiu C0s dle klasifikace CEAP: pacientka nemá žádné viditelné známky nemoci, ale udává subjektivní potíže (viz anamnéza).

Průběh terapie

Vzhledem k přítomnosti počáteční fáze CVD byla pacientce doporučena konzervativní terapie zahrnující režimová opatření (pravidelná chůze, cviky se zaměřením na zachování hybnosti hlezenních a kolenních kloubů, co nejčastější elevace dolních končetin v průběhu dne, vyvarování se dlouhému stání, podkládání nohou během spánku), využívání kompresních pomůcek I. kompresní třídy a medikamentózní léčbu v podobě venofarmaka Detralex^® tablety 500 mg v dávkování 2 tablety ráno.

Na kontrole po 12 týdnech se terapie ukazuje jako dobře zvolená a funkční, odeznívají všechny vstupně popisované příznaky. Pacientka dodržuje režimová opatření, užívá léky. Vynechává pouze nošení kompresních punčoch, ve kterých pociťuje přílišné teplo.

Závěr

Kazuistika dokládá, že chronické žilní onemocnění má smysl léčit již v nejnižším stupni závažnosti, zejména je-li symptomatické. Kombinace úpravy životního stylu, komprese a užívání venofarmak přináší pozitivní výsledky již po pár dnech od zahájení terapie a může efektivně předcházet riziku progrese onemocnění do závažnějších stádií a následně nutnosti přistoupit k invazivnějším formám léčby. Z hlediska chirurgické nutno dodat, že u těchto pacientů je chirurgický zákrok zcela nevhodný a mohl by přinést více negativ než pozitiv.

Kazuistika č. 2: Nejen estetické řešení varixů

 Tento případ z angiologické praxe ukazuje možnosti komplexní terapie chronického žilního onemocnění včetně estetické povahy varixů.

Anamnéza

Žena, 38 let, přichází k praktickému lékaři pro velké noční křeče v dolních končetinách a dle svých slov „hrozné varixy.“ Zhoršující se stav „metliček“ na stehnech pozoruje asi pět let. Po pracovním dni vnímá pocit těžkých nohou. Po cvičení na podtlakových/vibračních cvičících strojích se její stav pocitově spíše ještě zhoršil.

V rodině trpí na varixy její matka, která je má v pokročilém stádiu.

Pacientka se léčí s autoimunitní tyreoiditidou (užívá Euthyrox^® v denní dávce 88 µg), žádné další obtíže nemá, s ničím dalším se neléčí.

Na základě souhrnu uvedených obtíží a s přihlédnutím k rodinné anamnéze je odeslána do cévní ambulance k dalšímu vyšetření.

Vyšetření

V rámci fyzikálního vyšetření jsou nohy klidné, prokrvené, pulzace ATP a ADP hmatné, s absencí edému. Jsou přítomny viditelné retikularity a metličkové varixy na obou stehnech a bércích, méně v dorzální oblasti pod kolenem.

Žena je odeslána na duplexní ultrazvukovou sonografii. Toto vyšetření ukázalo nedostatečnost safenofemorální junkce (SFJ) vlevo (podle pacientky jde o méně zasaženou končetinu). Viditelný je stopový reflux 0,2 sekundy při Valsalvově manévru. Safenopopliteální junkce (SPJ) je suficientní, perforátory nevykazují reflux. Hluboký žilní systém je průchodný. Klasická duplexní ultrasonografie byla doplněna i o 3D vyšetření (tomografické mapování) se zmapováním zasažené oblasti. 

Diagnóza

Na podkladě provedených vyšetření bylo diagnostikováno chronické žilní onemocnění (I 87.2 dle MKN) s klasifikací C1s podle CEAP.

Průběh terapie

Režimová opatření tvoří základní pilíř konzervativní léčby CVD, byla proto doporučena i v tomto případě. Zahrnují pravidelný pohyb, ideálně častou chůzi, podkládání nohou na noc, častou úlevu od dlouhého stání, polohování dolních končetin. Dále se doporučuje nošení kompresních punčoch. Součástí terapie všech stupňů onemocnění je užívání venofarmak. Volbou by měla být vždy ta s pozitivními důkazy o účinnosti, mezi něž jednoznačně patří mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce. U této pacientka byla dle platných doporučení preskribována v síle 500 mg s dávkováním 2 tablety ráno.

Při kontrolní návštěvě v angiologické ambulanci pacientka udává subjektivní ústup symptomů. Na kontrolním ultrazvuku je viditelný pozitivní efekt na tranzitorní reflux vlevo, který oproti minulému vyšetření zcela mizí a zmenšuje se i průměr postižené SFJ o 1–2 mm.

Pacientka je sice spokojena s ústupem symptomů, ale nadále by ráda řešila i zlepšení estetické stránky, tj. odstranění metličkových varixů. Je tedy referována k cévnímu chirurgovi pro návrh dalšího terapeutického postupu.

Cévní chirurg s pacientkou detailně rozebírá výhody i nevýhody jednotlivých možných postupů. Pokud by pacientka měla epifasciálně uloženy esteticky obtěžující varikózní kmeny, volbou by mohla být pěnová sklerotizace. U drobnějších žilek, jako jsou ty její, by případně přicházelo v úvahu laserové ošetření. Po domluvě s pacientkou byla pak v tomto případě zvolena tekutinová sklerotizace.

Pacientka byla dále poučena o vhodnosti pravidelných kontrol a sledování jejího zdravotního stavu v případě, že by došlo k vzniku nových varikozit. Zároveň bylo nutné korigovat její očekávání, že „vše jde vyřešit hned, najednou a dokonale“ a vysvětlit jí reálné výhody a nevýhody jednotlivých zákroků, zejména jejich estetické stránky.

Závěr

Včasně zahájená konzervativní terapie zahrnující režimová opatření, kompresi a vhodně zvolená venofarmaka přinesla úlevu od bolesti a dalších symptomů onemocnění ve velmi krátké době. U některých pacientů je však nezbytné i řešení samotné estetické stránky varixů. Zde byla ke spokojenosti pacientky zvolena tekutinová sklerotizace vedoucí ke kýženému odstranění „drobných modrých žilek“.

Kazuistika č. 3: Klasická operace v moderní podobě

Tento případ potvrzuje, že klasický operativní zákrok je i dnes pro některé pacienty stále preferovanou volbou při řešení varixů.

Anamnéza

42letý muž přichází z chirurgie do angiologické ambulance s viditelnými varixy na dolních končetinách – nejprve vlevo, poté se vyskytly také na pravé straně: zpočátku to byly jen menší žíly na bérci z vnitřní strany, které poté zprogredovaly do plastických útvarů na stehnech, které přetrvávají. Subjektivně pacient pociťuje „těžké nohy“ a únavu končetin na konci dne, čemuž ale nepřikládal pozornost a uvědomuje si tyto potíže až po cílených dotazech lékaře.

Pacient sice varixy pozoruje již řadu let, nikdy je ale aktivně neřešil. K řešení jej přimělo až to, že se recentně poranil při sportu a došlo pak k většímu krvácení. S ničím jiným se jinak neléčí. Muž by si rád nyní nechal varixy nechal odstranit.

Varixy má také v rodinné anamnéze: na straně matky i otce, u obou řešeno invazivní cestou („klasická“ operace).

Vyšetření

Během fyzikálního vyšetření se dolní končetiny ukazují jako klidné, prokrvené, pulzace ATP a ADP jsou hmatné, bez otoků; viditelné jsou varikózní plastické kmeny na vnitřním stehně sahají až na bérce – v povodí velké safény. Jsou patrné počínající hyperpigmentace (světle hnědavé zbarvení bérců). 

Duplexní ultrazvuková sonografie prokazuje insuficientní SFJ, reflux je při Valsalvově manévru do dilatované velké safény 10 mm. VSM je přímého průběhu v safénovém kompartmentu, bez větších přítoků, bez potrombotických hmot. Distální refluxní bod v přibližně třetině bérce, poté je VSM suficientní. Safenopopliteální junkce (SPJ) je suficientní; perforátor Cockett II má hraniční šíři (3,2 mm).

Diagnóza

Po vyhodnocení provedených vyšetření je stanovena jako I 87.2 chronické žilní onemocnění, kategorie C2a/s podle klasifikace CEAP.

Průběh terapie

Nejprve je pacientovi předepsána konzervativní léčba (režimová opatření, komprese a venofarmaka – Detralex^® 500 mg, 2 tablety ráno), i přesto, si pacient striktně přeje varixy odstranit. Je tedy odeslán na cévní chirurgii. Podle doporučených postupů je takovýto pacient s relativně nekomplikovanými varixy ideálním kandidátem na endovenózní ošetření, které je však v České republice nadále vázáno k nutnosti samoúhrady („není hrazeno ze zdravotního pojištění“). Muž se po zvážení všech pro a proti klasické a endovednózní operace tedy nakonec rozhodl pro klasické chirurgické řešení a je srozuměn s nutností hospitalizace i delší rekonvalescencí, ve srovnání s endovenózním zákrokem.

Počáteční řez byl při operaci veden klasicky v tříslech, odkud byla vypreparována SFJ. Poté byla přerušena saféna a její pahýl byl následně ligován dvojitou ligaturou. Operace, včetně veškeré přípravy, netrvala déle než jednu hodinu.

„Vždy se snažíme dostat co nejblíže hlubokému žilnímu systému a najít i menší varikózní větvičky, které by mohly být zdrojem případné budoucí recidivy. Jinými slovy snažíme se odstranit skutečně celou junkci. Zároveň je zde nutné dbát opatrnosti, abychom nepoškodili jiné zásadní struktury, ať již jde o svaly, tepny či nervy. To považuji za nejdůležitější část zákroku“, vysvětluje operatér.

Závěr

Tato kazuistika dokládá, že přesto, že klasická operace podle guidelines již není metodou první volby, má při řešení varixů stále své místo, někdy i s ohledem na její nižší ekonomickou náročnost pro pacienta. Krom toho také poukazuje na nutnost aktivně se tázat po symptomech chronického žilního onemocnění, protože někteří pacienti jim nepřikládají váhu a „spontánně“ je při rozhovoru s lékařem neuvedou.

Zákrok proběhl úspěšně, muž dobře zvládl hospitalizaci i následnou rekonvalescenci. Vyoperované varixy po podpisu informovaného souhlasu věnoval k dalším výzkumným účelům.

Kazuistika č. 4: Specifické řešení pro jednotlivé končetiny

Kazuistika dokládá přínos ultrazvukové duplexní sonografie při stanovování diagnózy chronického onemocnění žil a následné volby konkrétní terapie.

Anamnéza

39letý muž je odeslán praktickým lékařem do angiologické ambulance k vyšetření hyperpigmentace bérců. Pacient udává asi pět let postupně se zhoršující problém na obou nohách. Problém se rozvíjí symetricky, o něco dříve vlevo. Na levém stehně se přibližně před třemi lety objevila prosvítající žíla. V posledním roce v létě trpěl po celém dni v práci (zaměstnán jako dělník u pásu) na otoky v oblasti kotníků. V poslední době se na levém stehně uprostřed rozvinula plastická žilka, která mu vadí při pohybu.

Během puberty měl výraznější akné, pro které přechodně navštěvoval dermatologa, jinak s ničím nesledován ani se s ničím neléčí.

V rodinné anamnéze se vyskytují bércové vředy (babička), proto chce u sebe situaci řešit. Matka žádné potíže nemá, otce nezná.

Pacient preferuje laserový zákrok před otevřeným chirurgickým řešením.

Vyšetření

Dolní končetiny jsou při fyzikálním vyšetření klidné, prokrvené, s hmatnou pulzací ATP i ADP, bez otoků. Na levém stehně, asi od poloviny je čitelný prosvítající varikózní kmen (bez plasticity), další jsou patrné také na obou bércích. Na levém i pravém bérci jsou viditelné četné hyperpigmentace.

Duplexní ultrazvuk ukázal rozmanitý nález nejen v rámci levé a pravé dolní končetiny, ale také v rámci jednotlivých končetin. Saféna je insuficientní vlevo i vpravo. Na levé straně se saféna ve stehně rozdvojuje a její insuficientní větev pokračuje epifasciálně (je patrná i pod povrchem). Vpravo naopak vykazuje rovný průběh až do podkolenní oblasti.

Diagnóza

Na základě souboru provedených vyšetření byla u pacienta stanovena diagnóza chronického žilního onemocnění se zařazením do třídy C4a dle CEAP.

Průběh terapie

V rámci konzervativní terapie byla zvolena režimová opatření a kompresní pomůcky II. třídy. Dále předepsán Detralex^® 500 mg v dávce 2 tablety ráno. S výsledky ultrazvuku byl pacient dále odeslán na cévní chirurgii.

Zde byla s pacientem do hloubky rozebrána komplexnost jeho nálezu a nutnost kombinovaného řešení. Právě přechod safény do epifasciálního prostoru na levém stehně a její prosvítání pod kůží může u endovenózních metod (včetně laseru) znamenat relativní kontraindikaci – zákrok je sice proveditelný, ale s ne příliš dobrým estetickým a funkčním výsledkem (často jsou po něm viditelné vpáčené „pruhy“ v místě původní žíly, nebo velké hyperpigmentace). Naopak, tento nález není problémový z hlediska klasické operativy.

Protože pacient na ošetření laserem trvá, ale po poučení chápe nutnost i doplnění „klasické“ varikotomie, byl zvolen kombinovaný přístup – laserem byl ošetřen úsek safény od SFJ až po místo oddělení epifasciální větve a dále její úsek pod kolenem na levém bérci (a také celá pravá končetina); a na distální části stehna vlevo (s extrafasciálním nálezem) byla provedena klasická varikotomie.

Závěr

I přes jasnou představu pacienta o řešení jeho potíží, nebylo možné preferovaný zákrok zrealizovat v plném rozsahu. Cévní chirurg proto zvolil kombinaci laseru a klasické chirurgie pro dosažení optimálního výsledku. Pacient s navrženou alternativou souhlasil a s výsledkem zákroku je celkově spokojen.