Jak se chirurgové učí prostatektomii

Radikální prostatektomie bezesporu patří mezi náročné onkochirurgické výkony. Úkolem operatéra je vyhnout se ponechání pozitivních chirurgických okrajů a zároveň v maximální možné míře chránit následnou kontinenci a schopnost erekce. V současné době se nabízejí tři základní přístupy - otevřený, laparoskopický a roboticky asistovaný. Každý z nich má svá pozitiva a negativa a každý klade na operatéra specifické nároky.

Na popis křivky učení (learning curve) při osvojování této operativy se soustředil Andrew J. Vickers z Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku. V roce 2007 se spoluautory publikoval studii zaměřenou na otevřenou prostatektomii. Sledoval kohortu 7 765 mužů, kteří byli operováni jedním ze 72 chirurgů. Vztah mezi počtem výkonů, které měl operatér za sebou, a pravděpodobností, že se onemocnění opět objeví, byl evidentní. První zlepšení výsledků se ale u otevřeného výkonu dostavuje relativně rychle. Křivka učení je vtomto případě příkrá a po 250 operacích dosahuje plató - k dalšímu zlepšování již nedochází.

V pátém letošním čísle časopisu Lancet Oncology Vickers spolu s kolegy popisuje křivku učení u laparoskopické prostatektomie. Do této studie bylo zařazeno 5 328 pacientů, léčených jedním z 29 chirurgů ze sedmi různých pracovišť. Následně byli vyloučeni ti nemocní, kteří dostávali adjuvantní nebo neoadjuvantní chemoterapii či u nichž chyběla potřebná data. Po uplatnění vylučovacích kritérií zbylo ve výzkumném souboru 4 702 mužů. Návrat onemocnění byl monitorován biochemicky a byl definován jako zvýšení koncentrace PSA nad 0,2 ng/ml.

I zde se potvrdil silný vztah mezi zkušeností a celkovým výsledkem. Křivka má však jiný tvar - zlepšení je pozvolné a nastává teprve, když má operatér na svém kontě 250 výkonů. Ve skupině lékařů, kteří provedli laparoskopických prostatektomií méně, autoři studie zachytili jen minimální známky zlepšování. Pravděpodobnost návratu onemocnění během pěti let sledování se pohybovala od 17 % u chirurgů s deseti výkony přes 16 % u operatérů s 250 zákroky po 9 % u chirurgů, kteří měli na kontě 750 operací.

Zkušenost s otevřenou operativou není výhodou

Zajímavé zjištění přineslo porovnání výsledků lékařů majících předchozí zkušenost s otevřenými zákroky a těch, kteří začínali již laparoskopicky - první skupina na tom byla signifikantně hůře. Potvrdil se tak předpoklad, že laparoskopické výkony vyžadují unikátní dovednosti, jež se nedají získat otevřenou operativou.

"Prvním poučením z této práce je, že zkušenost hraje roli a že získat ji trvá léta," říká ve svém komentáři k této studii urolog Joel B. Nelson z University of Pittsburgh. "Za druhé z ní vyplývá, že tuto erudici nemohou získat všichni - pacientů s karcinomem prostaty naštěstí není tolik. Proto je nutný tlak na koncentraci této operativy. A třetím závěrem je nutnost určité pokory. Pro chirurgy, kteří právě dokončují svou 250. laparoskopickou prostatektomii, je obtížné si připustit, že dosud neudělali žádný pokrok směrem k tomu, aby byl karcinom skutečně pod kontrolou. Toto přiznání, jakkoli může srážet sebevědomí, je však prvním krokem ke skutečnému učení," dodal.

S robotem to jde rychleji

Tomu odpovídá i zkušenost českých odborníků. "Přes postupný další rozvoj laparoskopických technik patří provedení radikální prostatektomie touto metodou k nejnáročnějším a nejobtížnějším urologickým výkonům a vyžaduje značné nároky na celý operační tým s poměrně dlouhou dobou výuky zvládnutelnosti (tedy "learningcurve"). Tato extrémní náročnost je příčinou, proč se laparoskopická radikální prostatektomie standardně provádí pouze na menším počtu pracovišť. Technická obtížnost složitých rekonstrukčních a uroonkologických výkonů je hlavním důvodem, proč zde má konvenční laparoskopie své limity," uvádí urolog MUDr. ivan Kolombo, FEBU, z Nemocnice Na Homolce. "i proto je v USA pouze minimum těchto operací (radikální prostatektomie a resekční pyeloplastika atd.) provedeno konvenční laparoskopií a standardní miniinvazivní technikou se pro tyto náročné výkony stává jejich provedení pomocí nejmodernějšího robotického operačního systému daVinci," dodává MUDr. Kolombo, který se této problematice systematicky věnuje a je mimo jiné autorem publikace Prostata v éře robotických technologií.

Robotický systém představuje přesný telemanipulátor, který dokáže přenášet pohyby operatéra na jemné nástroje, jejichž rozsah pohybů je zcela srovnatelný s lidskou rukou. Umožňuje tak překonat některá technická omezení laparoskopie - například to, že laparoskopicky není možné manipulovat s nástroji v ostrém úhlu. Díky tomu lze uplatnit zásady minimálně invazivního přístupu také u těch výkonů, kde by byl jinak nutný otevřený přístup. S největší pravděpodobností i zde existuje závislost mezi zkušeností operatéra a výsledkem léčby. Tato "learning curve" však dosud nebyla exaktně popsána. "Jisté ale je, že křivka učení je zde mnohem kratší a nabytí zručnosti rychlejší než u konvenční laparoskopie, což vede k postupné redukci operačního času. Vyplývá to i z našich publikovaných zkušeností. Není tedy třeba dlouholetého výcviku v miniinvazivní chirurgii," uvádí MUDr. Kolombo.

Pacient nechce být učebním materiálem

Nezávisle na zvoleném přístupu ale nemusí vždy platit, že horší výsledek je dán špatnou operační technikou. "Problém může být už v předoperační diagnostice rozsahu nádoru a jeho laterálního šíření. Nádor omezený pouze na prostatu o velikosti T1 při dodržení anatomických pravidel odstranění prostaty s obalem musí být vyjmut a recidivy by být neměly. Je ale otázka, nakolik přesně vždy víme, zda jde o T1 nebo T2 a nakolik se věnujeme diagnostice invaze v kapsule prostaty a do okolí," říká onkochirurg prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., z Masarykova onkologického ústavu v Brně.
V chirurgii prostaty podle něj ani není věnována dostatečná pozornost perioperační biopsii tak, jak je to běžné u některých jiných nádorů. "Tento postup nám umožňuje ověření čistých okrajů resekátu ještě v průběhu operace. Obávám se, že pracovišť, jež toto praktikují, zatím není mnoho. Je pravda, že jde o organizačně náročný postup, který není možný bez vysoce erudovaného patologa."

A je zde ještě jeden, etický aspekt. Čeští pacienti sice zatím nejsou zvyklí se příliš ptát, jakou má operatér zkušenost s konkrétním výkonem, málokterý z nich však chce být učebním materiálem. "Pokud by mělo být poučení před operací vyčerpávající, mělo by obsahovat i věty: Vážený pane, pan doktor zatím udělal 18 takových operací, potřebuje jich 30, 50 nebo 250, než se to skutečně naučí. Pro vás to znamená, že budete mít o něco vyšší riziko komplikací či ponechání části nádoru. Je to od vás určitý příspěvek k tomu, aby další pacienti, jež bude pan doktor operovat, na tom byli lépe.' V praxi si takový rozhovor ale dokážeme jen těžko představit," upozorňuje prof. Žaloudík.

Zdroj: MT