Kardiologický expres projel Paříží

Na přelomu srpna a září do Paříže přilákal na třicet pět tisíc účastníků. Vlak, který je ze středu města přivážel do obřího centra blízko letiště Charlese de Gaulla, se s takovým náporem jen těžko vyrovnával – kardiologové jej obsadili téměř výhradně, a tak první neformální diskuse nad programem probíhala už tady. Celkem bylo přihlášeno deset tisíc abstrakt – zajímavé je, že na 1 200 jich přišlo z Japonska. I jinak bylo vidět, že slovo „evropský“ v názvu akce už žádné geografické omezení neznamená – jen Američanů přijelo na 900. Celkem pořadatelé připravili na devět set hodin programu. Velká pozornost se zde věnovala nástupu nových antikoagulancií – tato problematika se dostala do hlavní sekce hot lines a dominovala i sekci věnované up‑date již dříve prezentovaných velkých studií. Do programu bylo zařazeno i několik sdělení založených na originálních českých datech. Na kongresu byla také představena čtyři nová evropská doporučení, z nichž asi největší význam pro praxi má to věnované léčbě dyslipidémií.

Sílící postavení výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) jako nevýznamnější kardiologické akce se zúročuje i v kvalitě jeho programu – pravděpodobnost, že výsledky zásadních studií budou prezentovány právě na tomto fóru, roste. Tento zpětnovazebný mechanismus platil i pro letošní zasedání, které se konalo 27. až 31. srpna v Paříži.

O zařazení do prestižních sekcí hot lines se ucházelo 60 prací a konečná podoba této části programu skutečně znamenala výběr toho nejlepšího. Šlo například o studii třetí fáze ARISTOTLE, jejíž závěry byly souběžně prezentovány v časopisu New England Journal of Medicine. Ta znamená další významný krok v nástupu nových antikoagulancií do prevence tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní. V daném případě šlo o apixaban. Tento přímý inhibitor faktoru Xa prokázal superioritu vůči warfarinu v prevenci systémového tromboembolismu spojenou s nižším výskytem krvácení. Dokonce bylo prokázáno signifikantní snížení tak tvrdého ukazatele, jako je úmrtí z jakékoli příčiny. Studie IIb fáze dal‑VESSEL opět oživila naděje, které se vkládaly do nové lékové skupiny – inhibitorů CETP (Cholesterol Ester Transfer Protein). Ty byly otřeseny, když musela být zastavena studie Illuminate. První zástupce této skupiny torcetrapib v ní sice zvyšoval HDL cholesterol, ale také významně přispíval k rozvoji hypertenze tím, že stimuloval produkci aldosteronu. Dalcetrapib rovněž prokázal očekávané zvýšení HDL cholesterolu, ale už bez nežádoucích účinků svého předchůdce. Nyní probíhá velká studie Dal‑OUTCOMES, která by už měla odpovědět na otázku, zda taková léčba skutečně pozitivně ovlivňuje osud nemocných. Určitým protipólem obřích lékových studií, kde se původní zadání někdy ztrácí ve složitém statistickém vyhodnocení, pak byla italská studie CORP. Hodnotila efekt kolchicinu na rekurenci perikarditidy. Přestože kolchicin v této indikaci v evropských doporučeních již figuruje, šlo o první dvojitě zaslepenou, randomizovanou studii na toto téma. Její výsledky byly velmi přesvědčivé. K odvrácení jednoho případu rekurence je zapotřebí takto léčit pouhé tři pacienty (NNT = 3). Vzhledem k faktu, o jak levný lék jde, je tato práce snem všech plátců péče. Příkladem velké epidemiologické studie byla práce s názvem PURE. Zaměřila se na kvalitu sekundární prevence u ICHS a CMP napříč zeměmi s různou ekonomickou úrovní. Celkem do ní bylo zařazeno přes 150 000 lidí, z nichž 5 650 uvádělo, že u nich došlo ke kardiální příhodě nebo CMP. Na rozdíl od mnoha jiných studií zde byla data získávána přímo v komunitě. Asi není překvapivým závěrem, že mezi jednotlivými zeměmi jsou obrovské rozdíly, jež kopírují jejich ekonomickou výkonnost. Značné rezervy ale existují i v nejbohatších zemích – protidestičkovou léčbu v nich dostává jen 40 % nemocných po manifestaci ICHS, stejně tak je tomu u beta‑blokátorů. Pro farmaceutické firmy tato studie zase znamenala jasné sdělení, jak obrovské prostory před nimi jsou. Například stále bohatší Čína je statiny prakticky nepolíbená. V nejchudších zemích však velký obchod nejspíš neudělají. Zde by podle autorů studie tyto levné a účinné léky měly být poskytovány zdarma v rámci programů WHO. Návštěva lékaře je v těchto státech mnohonásobně dražší než farmaka. Tuto léčbu by proto měli mít v rukou i zdravotníci s nižší kvalifikací. V této souvislosti se opět hovořilo i o prospěšnosti konceptu polypill – tedy soustředění všech účinných látek do jedné tablety. Nová antikoagulancia u fibrilace síní byla zastoupena i v další stěžejní sekci – Clinical Trial Update –, která se věnovala dalším výsledkům již zveřejněných důležitých klinických studií. Jedna z analýz studie RE‑LY hodnotila bezpečnost a účinnost dabigatranu u rozsáhlé skupiny pacientů, kteří kromě antikoagulační léčby potřebují i protidestičkovou terapii. Posuzovala kombinované podávání aspirinu a/nebo klopidogrelu u 8 507 pacientů užívajících buď dabigatran (v dávce 150 mg nebo 110 mg dvakrát denně), nebo dobře kontrolovaný warfarin. Druhá analýza vyhodnocovala interakce s dabigatranem při použití inhibitorů P‑glykoproteinu, jako například amiodaronu, verapamilu a diltiazemu. Dabigatran v dávce 150 mg dvakrát denně si udržel výhody účinnosti ve srovnání s dobře kontrolovaným warfarinem v prevenci CMP a systémové embolie. Míra výskytu závažných krvácení byla srovnatelná s warfarinem. Ve zmíněné sekci byla ve dvou sděleních prezentována i nová data studie SHIFT, která hodnotila podávání ivabradinu u pacientů se srdečním selháním. První prezentace se týkala pozitivního účinku takové terapie na kvalitu života. Druhá subanalýza potvrdila, že ivabradin potlačuje u nemocných se srdečním selháním remodelaci levé komory. Echokardiografické klinické hodnocení bylo provedeno u 411 pacientů. Echokardiogramy byly pořízeny při vstupu a po osmi měsících léčby ivabradinem nebo placebem. Klinické hodnocení prokázalo, že ivabradin signifikantně snižuje end‑systolický objem levé komory a zlepšuje její ejekční frakci. Nedá se říci, že by česká kardiologie na kongresu ESC budila zvýšenou pozornost. Přesto se v programu našly příležitosti, kdy byla prezentována sdělení s originálními českými daty. Příkladem byla studie ASPIRANT, s níž vystoupil MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z FN Olomouc. Týkala se přidání spirolaktonu pacientům s rezistencí hypertenze. Ke kongresu se vrátíme v příloze Kardiologie, která vyjde v jednom z příštích čísel MT.

Zdroj: Medical Tribune