Lepší management osteoporózy už od roku 2023?
V České republice trpí osteoporózou 500 000 až 750 000 obyvatel a každá druhá žena a každý pátý muž ve věku nad 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu. To samo o sobě je alarmující. Ještě horší je ale fakt, že navzdory celkově kvalitní zdravotní péči v Česku je úmrtnost českých pacientů na osteoporotické zlomeniny o třetinu vyšší, než je průměr v Evropské unii. Země se také potýká se zásadním nedostatkem denzitometrických přístrojů a jejich nerovnoměrnou dostupností v regionech. Tolik potřebné zlepšení managementu osteoporózy by měla přinést nová koncepce oboru klinické osteologie, která by měla být dokončena do konce letošního roku.
Bone Academy vzdělává lékaře v oblasti diagnostiky a léčby osteoporózy již od roku 2010. Letošní setkání, které proběhlo 20. října v hybridní formě, bylo výjimečné – vedoucí představitelé Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR na něm představili základní obrysy návrhu nové koncepce oboru osteologie. Tento konsensuální dokument má za cíl zlepšit dosud nedostatečnou diagnostiku osteoporózy v České republice a současně optimalizovat přístup pacientů k adekvátní léčbě. Klíčem k výrazně vyšší efektivitě diagnostiky a léčby osteoporózy má být jasně definovaná spolupráce lékařů první linie, tedy praktických lékařů a ambulantních gynekologů, ambulantních specialistů (především ortopedů či revmatologů) a klinických osteologů, výrazné navýšení počtu diagnostických přístrojů, tzv. DXA, a racionální rozšíření léčebných možností lékařů první linie.
Problém je poddiagnostikovanost osteoporózy, chybí DXA
Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., z Osteocentra FN Hradec Králové, předseda Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS), v úvodu prvního bloku Bone Academy připomněl neradostná čísla a fakta, která jsou impulsem pro chystané změny v systému diagnostiky a léčby osteoporózy. V civilizovaných zemích, tedy i v České republice, trpí osteoporózou pět až osm procent obyvatel, což znamená 500 000 až 750 000 Čechů a Češek. Každá druhá žena a každý pátý muž ve věku nad 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu. „Protože riziko osteoporózy roste s věkem, čeká nás v dalších letech prohlubování problému. Odhaduje se totiž, že v roce 2050 bude očekávaná střední délka života u mužů 82 let a u žen téměř 87 let,“ upozornil prof. Palička a dodal, že už dnes jsou v České republice téměř čtyři miliony osob starších 50 let a milion osob starších 70 let (Zpráva ČSÚ 2018). Zatím nejnovější údaje o prevalenci osteoporózy říkají, že v populaci je zhruba 572 000 osob s osteoporózou a každý rok dojde k víc než 91 000 zlomeninám v důsledku osteoporózy – což je až 250 denně. Velmi alarmující je podle prof. Paličky i skutečnost, že navzdory všeobecně kvalitnímu českému zdravotnictví u nás umírá na osteoporotické zlomeniny o třetinu více pacientů, než je průměr zemí EU (159/100 000 obyvatel versus 116/100 000 obyvatel, Kanis et al., Arch Osteoporos 2021).
V Česku je podle prof. Paličky jedním z nejzávažnějších problémů poddiagnostikování populace, což lze přičíst nejen nedostatku informací o problematice osteoporózy u cílové populace, ale i absenci komplexního programu sekundární prevence vzniku osteoporotických zlomenin v ČR. Na zlepšení tohoto stavu cílí probíhající národní, prospektivní, multicentrický pilotní projekt u osob starších 50 let po první prodělané osteoporotické zlomenině, realizovaný Národním screeningovým centrem ÚZIS ČR. Pilotní projekt je založen na systému FLS (Fracture Liaison Service), tedy koordinovaném vyhledávání pacientů s osteoporózou po prodělané zlomenině, což u nich umožní provést diferenciálnědiagnostická vyšetření na osteologickém pracovišti a v případě potřeby také zahájit adekvátní léčbu. Hlavním cílem pilotního projektu je ověřit realizovatelnost zavedení systému FLS v prostředí českého zdravotnictví a navrhnout účinný celopopulační program prevence sekundárních osteoporotických zlomenin, který bude současně vysoce nákladově efektivní. Systém FLS je v Česku uplatňován ještě další cestou, a to prostřednictvím FLS center, kterých je v zemi aktuálně pět.
Zlatým standardem diagnostiky osteoporózy je denzitometrie (DXA). Jedná se o neinvazivní rentgenovou metodu se zanedbatelnou radiační zátěží, která hodnotí kvantitu kosti – denzitu kostního minerálu (BMD) ve standardních lokalizacích (bederní páteř, proximální femur, případně nedominantní distální předloktí). „V počtu DXA přístrojů jsme hodně pozadu, proti průměru Evropské unie jich máme jen polovinu,“ konstatoval prof. Palička. Průměrný počet DXA přístrojů v EU je 16,3/milion obyvatel, u nás je to jen 8,1, což nás řadí na chvost evropských zemí (Kanis et al., Arch Osteoporosis 2021).
„Dalším problémem je nerovnoměrná distribuce přístrojů v regionech. Evidujeme kraje, kde nemají vůbec žádný,“ pokračoval prof. Palička. Odborníky trápí ale i návaznost léčby na diagnostiku – v praxi řada pracovišť provádí jen diagnostiku osteoporózy pomocí DXA, ale už není jasné, zda tato pracoviště zajišťují také navazující léčebnou péči. „Věřím, že se v brzké době dočkáme programu aktivního screeningu osteoporózy. Možností, jak jej provádět, je více. V některých zemích jsou do screeningu zařazováni lidé automaticky po dosažení určitého věku, jiné země zase například používají kalkulátor desetiletého rizika hlavní osteoporotické zlomeniny FRAX, který je v praxi jednoduše použitelný,“ doplnil prof. Palička.
Nová koncepce: pyramida péče, screening i léky pro praktiky
Lze shrnout, že v české praxi probíhá diagnostika osob s osteoporózou nedostatečně a sekundární prevence zlomenin u pacientů s osteoporózou není zatím etablována jako rutinní postup. Populační screening osteoporózy chybí úplně. Podle prof. Paličky je situace dále neudržitelná a je nutné změnit organizaci péče jako takové. Vznikl proto návrh nové koncepce oboru klinická osteologie. „Plán počítá s aktivním zapojením ambulantních lékařů, především gynekologů a všeobecných praktických lékařů. Současně jednáme s vedeními zdravotních pojišťoven o finančním zajištění nového konceptu screeningu, diagnostiky a léčby osteoporózy,“ informoval prof. Palička. Zdravotní pojišťovny si podle jeho slov jsou dobře vědomy stávajících problémů a deklarují snahu situaci řešit.
Nová koncepce navrhuje zapojit lékaře různých specializací do pyramidy péče tak, že základnu budou tvořit lékaři první linie, tedy praktičtí lékaři a ambulantní gynekologové, protože bez nich není možné aktivní screening provádět. Praktici a gynekologové by také měli léčit ženy s primární, nekomplikovanou postmenopauzální osteoporózou. V pomyslném druhém patře budou stát ambulantní specialisté, jako jsou ortopedové nebo revmatologové, kteří budou pečovat o složitější pacienty. Špičku pyramidy obsadí kliničtí osteologové, už jen proto, že mají jako jediní oprávnění pro preskripci některých léků. „Komplikované případy, sekundární osteoporóza, případy s obtížnou diferenciální diagnostikou a anabolická léčba patří do péče specialistů. Navržený systém je ale především o spolupráci, nikoli o tom, že by se někdo stavěl nad někoho jiného. Musíme fungovat jako tým,“ deklaroval prof. Palička. Doplnil, že aktuálně je v Česku 62 lékařů a lékařek atestovaných v oboru klinická osteologie, což je málo na to, aby mohli sami zajišťovat aktivní prevenci. Navíc prakticky nejsou dostupní v pěti krajích ČR. Dále je podle nové koncepce třeba zásadně navýšit počet DXA přístrojů a rovnoměrně je rozdělit do regionů, koordinovat péči a zajistit diagnostikovaným jedincům léčbu a rovněž zvýšit dostupnost antiresorpční terapie. „Je třeba umožnit praktickým lékařům léčbu osteoporózy antiresorpční léčbou, především pak perorálními bisfosfonáty. Současně potřebujeme rozšířit osteoanabolickou léčbu na další indikace,“ řekl prof. Palička.
Praktičtí lékaři chtějí pomoci v péči o pacienty s osteoporózou
MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, doplnil, že běžná onemocnění, kterými trpí podstatná část populace, nelze efektivně léčit ve specializovaných centrech, která mají velmi omezenou kapacitu a dostupnost. Osteoporóza takovým onemocněním jistě je. „Drtivá většina pacientů, kteří splňují indikační kritéria pro léčbu podávanou v centrech, se k této léčbě prostě nedostane, protože je pro ně nedostupná z geografických, časových a kapacitních důvodů. Pokud chceme dosahovat srovnatelných výsledků s vyspělými evropskými zeměmi, musíme se inspirovat jejich systémem péče o pacienty s osteoporózou. To znamená přenést těžiště do primární péče, do ordinací všeobecných praktických lékařů a gynekologů. Právě zde je potřeba provádět časný záchyt a dispenzarizovat a léčit většinu nekomplikovaných pacientů s osteoporózou,“ zdůraznil MUDr. Šonka. Osteocentrům se tak uvolní kapacity pro péči o komplikované pacienty vyžadující složitější léčbu.
Co je k tomu podle MUDr. Šonky třeba? Zcela jistě změna úhrady péče a nové výkony pro praktické lékaře a gynekology. „Stejně tak je nutné změnit úhradový mechanismus pro osteology, protože ztráta jednoduchých pacientů a péče o komplikované nemocné nesmí vést k ekonomickým ztrátám na jejich straně,“ je přesvědčen MUDr. Šonka. Dále souhlasí s prof. Paličkou, že by mělo dojít k uvolnění preskripčních omezení na bisfosfonáty pro praktické lékaře, rozšíření diagnostické kapacity (zdvojnásobení počtu DXA) a měla by být jasně stanovena pravidla pro pohyb pacienta systémem – konsensuální Program prevence, včasného záchytu a včasné léčby osteoporózy navrhuje záchyt pacientů u praktického lékaře či gynekologa na základě dotazníku FRAX, přičemž tu takto detekovaných rizikových osob by tentýž lékař indikoval vyšetření DXA. U praktického lékaře a gynekologa by zůstávali, jak už bylo uvedeno, pacienti nekomplikovaní, léčení antiresorpční léčbou. V případě špatné odpovědi na léčbu by byli pacienti odesíláni na pracoviště vyššího stupně. „Program bychom měli společně se zdravotními pojišťovnami dopracovat do konce toho roku a od ledna 2023 bychom nový systém rádi spustili alespoň u klientů Všeobecné zdravotní pojišťovny. Od ledna dalšího roku pak i pro ty ostatní,“ doufá MUDr. Šonka.
Gynekologové: Je čas spojit síly, situace je tristní
Předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., je přesvědčen, že role gynekologů je v českém prostředí zásadní. Souhlasil s oběma řečníky v tom, že osteocentra jsou již dnes zahlcena pacienty. „Nemohou proto suplovat péči, kterou lze poskytnout na primární úrovni. A tady by si gynekologové a praktičtí lékaři neměli konkurovat, protože jsou součástí stejného segmentu péče,“ uvedl MUDr. Dvořák a dodal, že bezproblémovou kooperaci praktiků a gynekologů je možné ukázat na příkladu screeningu karcinomu prsu nebo kolorekta. MUDr. Dvořák by se navíc nebránil ani tomu, aby kliničtí osteologové plnili v případě managementu osteoporózy roli „supervizorů“. Naopak by podle něj bylo dobře, aby lékaři první linie, kteří se budou zabývat diagnostikou a léčbou osteoporózy, měli garantováno, že v regionu bude centrum, které převezme komplikované pacienty. „Je čas spojit síly. V České republice je péče o osoby s osteoporózou roztříštěna mezi osteology, endokrinology, revmatology, ortopedy nebo gynekology – měla by vzniknout již zmiňovaná pyramida. Navíc lékaři primární péče jsou základním poskytovatelem zdravotní péče o osteoporotické pacienty v 16 z 28 evropských zemí,“ řekl MUDr. Dvořák a doplnil, že IOF (International Osteoporosis Foundation) hodnotí jako nejlépe organizovanou péči takovou, kterou řídí primární péče. Pro úplnost dodejme, že Česká gynekologická a porodnická společnost na jaře publikovala doporučené postupy s názvem Diagnostika a léčba postmenopauzální osteoporózy (kol. autorů, Gynekologie a porodnictví 2022). Podle MUDr. Dvořáka jde o postup jednoduchý a ekonomicky akceptovatelný a dalo by se z něho vycházet.
