Pacientů s onemocněním ledvin vlivem nárůstu diabetu rychle přibývá
Počet pacientů, kteří trpí zároveň diabetem a onemocněním ledvin, je v ČR odhadován na 350 000–400 000. Jen za posledních deset let se počet nefrologických pacientů v souvislosti s rostoucí prevalencí diabetu zvýšil o celou třetinu. Velkou část z nich ale statistiky nezachytí, protože o nich lékaři nevědí nebo jim v časných stadiích nepřikládají velký význam. I zde se jako klíčová ukazuje prevence a zdravý životní styl.
I proto je letošní Světový den ledvin, který připadá na 9. březen, zaměřen právě na diabetiky a včasnou prevenci. Jak zdůrazňuje prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, potvrzuje se, že i je prevence naprosto klíčová. Poslední studie totiž ukazují, že onemocnění ledvin vzniklé kvůli diabetu by mohlo být v tom nejčasnějším stadiu vratný proces. O onemocnění ledvin však stále značná část pacientů neví a je otázkou, nakolik by se mohla v dohledné době situace zlepšit.
Chronickým onemocněním ledvin trpí každý desátý člověk, více než dva miliony lidí na celém světě podstupují dialyzační léčbu prostřednictvím tzv. umělé ledviny. S rostoucím věkem selhávají ledviny častěji. Odhaduje se, že přibližně jeden z pěti mužů a jedna ze čtyř žen ve věku 65 až 74 let a polovina lidí ve věku 75 a více let má chronické onemocnění ledvin.
„Dnes máme v Česku zhruba 1,1 milionu diabetiků. Do roku 2030 počítáme s nárůstem na 1,3 milionu lidí, což bude asi 12 procent populace. K tomu připočtěme další stovky tisíc lidí s tzv. prediabetem a dostaneme skoro dva miliony lidí, kteří mají problémy s koncentrací krevního cukru. Pokud bude diabetes dobře kompenzovaný, riziko toho, že se rozvine porucha ledvin, je velmi nízká. Pacienty s diabetem dnes umíme léčit podstatně lépe, budou žít proto déle, a protože nejvíce postižení ledvin je u starších osob, je jasné, že lidí s diabetem a současně s nefropatií bude rychle přibývat,“ predikuje budoucí vývoj předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., z Diabetologického centra 1. LF UK a VFN v Praze. Navíc platí, že diabetes 2. typu se posouvá do mladších věkových skupin, což bude v budoucnosti znamenat pro celou společnost další vysokou socioekonomickou zátěž.
Z řad diabetiků se rekrutuje zhruba polovina lidí s onemocněním ledvin. Nejčastější příčinou nefropatie je totiž nedostatečná léčba diabetu. Průměrně trvá 10–15 let od okamžiku diagnózy diabetu do doby, kdy se onemocnění ledvin projeví. Přitom diabetiků, kteří o svém postižení ledvin nevědí, je obrovské množství. Proto je důležité pacienty identifikovat včas, pravidelně provádět potřebná vyšetření a o problému s pacienty diskutovat. „Někteří nemocní ani nevědí, že mají počínající diabetes, a tím pádem i ohrožené ledviny, často se řídí tím, jestli pociťují obtíže, nebo ne. A protože počáteční stadia onemocnění ledvin jsou většinou bezpříznaková, může nemocný i po zjištění diagnózy podcenit dodržování doporučených opatření, léčby a občas i kontrol. Onemocnění může postoupit do pokročilejšího stadia velmi rychle a pak už jde o nevratný proces. Proto apelujeme na dodržování doporučení a léčby, která může udržet onemocnění ve stabilizovaném stavu po dobu mnoha let,“ vysvětluje primář dialyzačního střediska B. Braun Avitum MUDr. Vladimír Vojanec. Nejen na tomto pracovišti, ale i na desítkách dalších po celé ČR (www.svetovydenledvin.cz) bude 9. 3. prováděno základní preventivní vyšetření ledvin pro veřejnost.
Životní styl a nové léky mění přístup k léčbě
Prevence je i v dnešní době významným nástrojem moderní medicíny. Stejně jako u všech civilizačních chorob může vést k zastavení růstu počtu lidí s diabetem a ke zvýšení kvality jejich života zdravý životní styl. I zde je tedy základem dostatek pohybu, zdravé stravování, včas prováděná preventivní vyšetření a včasné nasazení moderní medikace. K rizikovým faktorům chronického onemocnění ledvin patří zejména hypertenze, diabetes, nadváha, kouření, věk nad 50 let, pozitivní rodinná anamnéza nebo jiné onemocnění ledvin.
Prevence dnes již není vnímána jen jako zabránění nebo předcházení vzniku nemoci. Dnešní pojem má daleko širší obsah. Primordiální prevence, jejímž účelem je omezit incidenci onemocnění a zabránit vzniku zvýšených rizik, se může týkat celé populace nebo jen vybraných skupin. V momentě, kdy mluvíme o primární prevenci, se zaměřujeme na vyhledávání rizikových faktorů, které se snažíme eliminovat nejčastěji osvětou, aby nedošlo ke vzniku onemocnění. „Preventivní prohlídky a nejrůznější screeningy, které stojí na počátku sekundární prevence, mají za cíl vyhledat pacienty v co nejčasnějším stadiu onemocnění, aby díky režimovým opatřením, ale i moderní léčbě došlo, pokud to lze, k vyléčení nemoci nebo u chronických onemocnění k zabránění progresi do pokročilých stadií. Prevence má tedy několik úrovní a v každé fázi choroby můžeme mluvit o určitých opatřeních, která mají významný smysl pro zdraví a kvalitu života pacienta,“ popisuje MUDr. Vojanec. „I proto se B. Braun na Světový den ledvin 9. března 2023 vrací k předcovidové praxi otevření dveří všech našich dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí. Každý rok jsme před covidem takto vyšetřili tisíce lidí a desítky až nižší stovky jsme doporučili k dalšímu podrobnému vyšetření,“ dodává ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek s tím, že nefrologickým a dialyzovaným pacientům poskytují široké spektrum péče, od ambulantní, preventivní léčebné péče až po klasické metody dialýzy, včetně poměrně nové metody domácí hemodialýzy.
Z hlediska životního stylu jsou rizikové zejména obezita a nadváha, nedostatek pohybu, nadbytek stravy, nedostatek kvalitního spánku, kouření a alkohol. Protože změnit životní styl se často nedaří nebo to již vzhledem například k věku nebo zdravotním omezením není možné, dává velký smysl začít včas nasazenou léčbou díky časné diagnostice.
„Když selže prevence, je na řadě nejmodernější terapie. Informovanost a zainteresování pacientů do procesu léčby je důležitější než v minulosti, zejména proto, že v diabetologii se podařilo zavést glifloziny, které léčí nejen diabetes, ale chrání i ledviny a srdce, a to dokonce i u lidí bez diabetu. Tyto léky dnes v diabetologii preferujeme a snažíme se, aby je mělo co nejvíce pacientů,“ říká prof. Prázný s tím, že jde o novou terapii, kterou lze nabídnout i pacientům s postižením ledvin. Bohužel se glifloziny zatím v Česku nedostávají ke všem lidem, pro které by to bylo vhodné, i když se situace postupně zlepšuje. Ti, kteří nesplní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění, mají možnost po domluvě s lékařem zaplatit si léčbu za zhruba 1 200 korun měsíčně sami. Jak dodává prof. Tesař, důležité je, že tyto léky působí nefroprotektivně, aniž by vyvolávaly hypoglykémii, k čemuž dochází u některých jiných antidiabetik.
Problém je, že kromě pacientů s diabetickým onemocněním ledvin, kterých je cca 40 procent, máme 60 procent pacientů s velmi různými příčinami chronického onemocnění ledvin, kteří nemají diabetes. Pacientů s chronickým onemocněním ledvin je v populaci okolo deseti procent, z nich ale jen jedno procento má progresivní onemocnění, které směřuje k tomu, že pokud nebude ovlivněno, skončí nutností náhrady funkce ledvin, tedy dialýzou nebo transplantací. Tyto pacienty je co nejdříve potřeba identifikovat a léčit těmito novými léky, které působí ochranně. Důležité je, že v ČR lze glifloziny od srpna 2022 nefrologickým pacientům předepisovat a jde jen o to, aby tato možnost byla maximálně využita. „Jsme nadšeni, že po více než dvaceti letech máme nový lék, který umožňuje významným způsobem ovlivnit progresi chronického onemocnění ledvin a riziko vývoje selhání ledvin, které vyžaduje léčbu dialýzou nebo transplantaci,“ dodává prof. Tesař.
Transplantace jako nedílná součást nefrologické péče
Jak připomíná prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra IKEM, za posledních 30 let došlo k obrovským změnám. Ještě v roce 1989 neměl diabetik starší 50 let vůbec žádnou šanci v léčbě selhání ledvin, tehdy nebyl ani dialyzován. „Tito pacienti byli považováni za neperspektivní a vzhledem k omezeným léčebným zdrojům neměli šanci. Totéž platilo i pro transplantace. Po revoluci ale začalo rychle docházet k obrovským změnám. Dnes při pohledu na pacienty, kteří v ČR trpí nezvratným selháním ledvin, vidíme, že polovina z nich jsou diabetici a jsou léčeni. Podíváme‑li se na transplantované pacienty, opět polovina z nich má i diabetes,“ srovnává prof. Viklický.
Z hlediska transplantací patří dnes ČR ke špičce evropských zemí v dostupnosti transplantací orgánů obecně. Zatímco v době covidu v řadě evropských zemí počty transplantací významně klesly, v ČR byl pokles jen minimální, což způsobilo, že v roce 2021 bylo Česko na 2.–3. místě v dostupnosti transplantací orgánů v celé Evropě. Úspěšný byl i rok 2022, kdy bylo transplantováno 520 ledvin, což nás opět řadí v evropském srovnání na 3. místo. „Takovýchto čísel dosahujeme i díky tomu, že v ČR máme velmi dobrou dárcovskou aktivitu, dobrou spolupráci s dárcovskými nemocnicemi. Pokud jde o ledviny, nyní máme na čekacích listinách cca 400 pacientů, což znamená, že nemocný může být často transplantován během velmi krátké doby (kratší než 1 rok). Zároveň ale máme pacienty čekající na opakované transplantace, kteří čekají mnohem déle, např. pacienti s krevní skupinou 0 čekají dvakrát déle než ti se skupinou A,“ popisuje prof. Viklický.
Do budoucna je podle něho velmi důležité udržet si výbornou dostupnost transplantací ledvin pro české pacienty, která je u nás mnohem vyšší než v okolních zemích, a zlepšit možnosti transplantací u vysoce rizikových nemocných, kteří mají protilátky proti antigenům HLA, a proto nemohou být transplantováni. Současným trendem je používání stále vyspělejší techniky, nové metody hojení transplantovaných ledvin i indikace odběrů orgánů od zemřelých, kteří by dříve vzhledem ke svému zdravotnímu stavu dárci být nemohli. „Chirurgové stále více používají tzv. přístrojovou perfuzi, tedy promývání orgánu vyjmutého z těla speciálním roztokem. Tím zkvalitňují orgány odebrané od starších marginálních dárců. Jako první v Evropě jsme také začali používat molekulární diagnostiku odhojení transplantované ledviny v klinické praxi. Výsledkem je zkrácení hospitalizace a ušetření nákladů na léčbu. Častěji také indikujeme odběry orgánů od dárců s hepatitidou C. Máme totiž k dispozici účinnou terapii, která virus spolehlivě eliminuje z těla. Novým trendem, jak zvýšit dostupnost transplantací, je více rozšiřovat odběry od dárců se smrtí krevního oběhu, tam vidím velký prostor pro další rozvoj,“ popisuje současné trendy prof. Viklický.
Odborníci by také chtěli zvýšit počet transplantací ledvin od žijících dárců, který tvoří zatím méně než deset procent případů. Především v případě preemptivních transplantací je tento typ transplantace velmi výhodný. Zde pomáhá i účinná změna legislativy. Zákon nedávno změnil podmínky pro odběr orgánů cizinců zemřelých na našem území. Výsledkem je pozitivní trend. Zatímco v roce 2021 byl takto odebrán orgán u 14 osob, v roce 2022 už bylo mezi zemřelými dárci 28 cizinců.
