Přežití diagnózy karcinomu s dobrou kvalitou života

Závažné onemocnění však často významně ovlivní důležité aspekty lidského života. K otázce kvality života (QoL) v této fázi se v současnosti začíná obracet pozornost odborné veřejnosti stále častěji.

Výskyt nádorů stoupá, úmrtnost klesá. Počet pacientů, kteří prodělali úspěšnou onkologickou léčbu, narůstá. Přežití se tedy zvyšuje v EU i USA, v případě Evropy ve všech jejích regionech, a to jak u mužů, tak u žen. V evropském průměru se zpravidla s nižším věkem, ve kterém je karcinom diagnostikován, zvyšuje procento přeživších.

Téměř v každém zařízení zdravotní péče se nacházejí lidé s prodělanou onkologickou diagnózou. Velký počet se jich vrací do běžného života, většina však potřebuje větší či menší míru pokračující zdravotní péče. Jaká bude kvalita života bývalého pacienta s karcinomem, často záleží na znalosti pacientových potřeb, jeho stavu a na poskytnuté péči. Výrazem zvyšujícího se zájmu onkologů o tuto problematiku byl přednáškový panel na toto téma na kongresu European Society for Medical Oncology (ESMO) v Barceloně ve dnech 27. 9.–1. 10. 2019.

Přežití z perspektivy lékaře

K této problematice přednesla svůj příspěvek dr. Janine Nuverová (klinická onkoložka, University Medical Center Groningen, Nizozemsko). Zaměřila se v něm na to, jaké aspekty hodnocení jsou zahrnovány pod pojem kvality života (Quality of Life – QoL). Jak uvádí, v běžném úzu jsou to zejména zdraví, sociální vztahy, emocionální naladění, svoboda, osobní bezpečnost, práce, finanční a materiální prosperita, vlastnictví, kvalita prostředí atd. Hodnocení QoL je běžně ovlivněno kulturou, hodnotami, životním standardem, osobními cíli, očekáváním a obavami apod.

Po léčbě nádorového onemocnění jsou podstatné aspekty života ovlivněny zejména možností fyzického fungování a samozřejmě také souvisejícími psychologickými faktory a rovinou sociálního života, např. zaměstnání, plánování rodiny atd. Co se týká kvality života po léčbě karcinomu, dr. Nuverová se zaměřuje zejména na problematiku kardiovaskulárních chorob, což považuje za reálný model finální péče pro zaléčené pacienty, a věnuje pozornost nové populaci pacientů vyléčených terapií checkpoint inhibitorů, kteří dnes žijí většinou po dlouhou dobu po vyléčení.

Kardiovaskulární nemoci u přeživších onkologickou léčbu

Kardiovaskulární nemoci v dané souvislosti jsou považovány za hlavní příčinu úmrtí z jiných než onkologických příčin. Přednášející připomíná, že pacienti přeživší karcinom s kardiovaskulárním onemocněním (KVO) mají horší prognózu pravděpodobnosti přežití než přeživší pacienti bez KVO.

Zvýšené riziko KVO u přeživších se předpokládá u těch pacientů, kteří prodělali karcinom v dětském, adolescentním a mladém věku, a u pacientů po prodělání karcinomu plic a prsu (v tomto případě zejména po menopauze), dále pak karcinomu štítné žlázy a varlat.

Incidence kardiovaskulárních rizikových faktorů je 1,7krát až 18,5krát vyšší u přeživších pacientů než u běžné populace v příslušném věku. Jedná se hlavně o následující faktory: hypertenze, nadváha, diabetes, dyslipidémie a metabolický syndrom. Kromě neovlivnitelných rizikových faktorů je zde část rizikových faktorů kontrolovatelných, a tedy ovlivnitelných, jde o vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, nadváhu a obezitu, kouření cigaret, špatnou životosprávu a fyzickou nečinnost.

Kardiovaskulární rizikové faktory u lidí s onkologickou diagnózou se vyskytují jako:

• Komorbidita/pre‑existence
• Sdílený rizikový faktor (KVO a malignita)
• Genetický faktor
• Přímé poškození z onkologické terapie
• Nepřímý efekt (např. endokrinní změny, TSH)

Kardiovaskulární onemocnění mají významný dopad na kvalitu života přeživších pacientů, projevují se zejména únavou, způsobují poruchu nálad a úmrtí v souvislosti s nádorovým onemocněním. Třebaže známe tyto rizika, je stále co dělat. Přednášející se domnívá, že ke konání je zapotřebí zejména povědomí zdravotnických odborníků, které podle dr. Nuverové není vždy dostatečné. Důležitý podle ní je důsledný screening a předvídání rizik (zobrazování, biomarkery), kardio‑onkologická rehabilitace a přesné guidelines pro léčbu (anamnéza nádorového onemocnění, rizika, řízené zásahy atd.).

Kvalita života po léčbě ICI

Vývoj checkpoint inhibitorů (immune checkpoint inhibitors, ICI) a následná imunoonkologická léčba je považována za průlomový krok současné medicíny. Trvalé odpovědi na léčbu ICI u melanomu, NSCLC, karcinomu ledvin a močového měchýře dnes dávají naději, že lze očekávat prodloužení dlouhodobého přežití u těchto diagnóz s dříve velmi špatnou prognózou i v nadcházejících letech.

Jde často o specifickou skupinu pacientů, u kterých je častá multimodální léčba (chirurgický zákrok, radioterapie, systémová terapie) a dají se očekávat opožděné dopady radioterapie a dlouhodobé autoimunitní a endokrinní následky. Jak se ukazuje, léčba ICI je dobře přijímána a kvalita života vztažená ke zdraví se zlepšila a udržuje se.

Horší psychosociální výsledky se ukazují u pacientů po léčbě melanomu, kteří vykazují horší zdravotní stav, vyšší úroveň stresu, strach z návratu nemoci a z umírání a vztahové a finanční problémy. Jako první kroky pro zajištění dobré kvality života pro tuto skupinu přeživších pacientů doporučuje dr. Nuverová zejména zhodnotit jak fyzický, tak psychosociální stav dotyčného, objektivně z medicínského hlediska posoudit data získaná z příslušného dotazníku QoL a posoudit vyhlídky do budoucna. Dále pak porovnat případ s dalšími datovými registry a případně přijmout odpovídající řízenou intervenci. Důležité je, aby byl pacient (i jeho okolí) v jednotlivých krocích léčby a péče do procesu aktivně zapojen. V této souvislosti dr. Nuverová zdůrazňuje, že je velmi důležité mít k dispozici dobré, osvědčené a stabilizované dotazníky k posouzení kvality života.

„Úspěchem onkologie je, že přežití se u onkologických onemocnění zlepšilo a stále se zlepšuje. To by však mělo korespondovat i s dobrou následnou péčí, která má důležitý vliv na kvalitu života přeživších. Je známo, že KVO jsou častým následkem léčby onkologického onemocnění, je ale nutné udělat další kroky – je zapotřebí lepší monitoring, klasifikace rizik a intervence v této oblasti. Posouzení kvality života by mělo začít hned na počátku každé terapie ICI. Je zapotřebí aktivita a úsilí jak zdravotnických odborníků, tak pacientských organizací, aby vedla k zavedení patřičných intervencí a zlepšování výsledků,“ shrnula dr. Nuverová.

Kvalita života v centru zájmu

„Důležitost kvality života – práce EORTC v oblasti přežití onkologického onemocnění“ zněl název přednášky pracovnice Evropské organizace pro výzkum a léčbu onkologických onemocnění (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer – EORTC) psycholožky Madeline Pe, PhD (Brusel, Belgie). Jak zdůraznila, přežití onkologického onemocnění je prioritou výzkumu EORTC, avšak udržování dobré kvality života přeživších pacientů je stejně důležité.

Jaká jsou specifika přeživších a odkud pramení význam jejich kvality života? Z výzkumu EORTC vyplývá, že u této skupiny pacientů nelze jednoduše říci, že se po nemoci vracejí do „normálního“ života a mají samozřejmě „dobrou“ QoL. „Shromážděné poznatky ukazují, že tito lidé mají dlouhodobé zdravotní potřeby a potřebují podpůrnou péči, což QoL ovlivňuje. Obecně je uznáváno, že udržování dobré kvality života mezi pacienty v průběhu léčby je důležité, ale rozhodně by to nemělo skončit v tomto bodu,“ poznamenává dr. Pe s tím, že žít déle neznamená vždy žít lépe.

Pokud však mluvíme o přežití onkologického onemocnění, je nutné si uvědomit, že přežití takovéto nemoci je samostatná část kontinua ovlivnění života karcinomem, a vymezit definici osoby, která toto onemocnění přežila, tedy přeživšího pacienta. Rozšířená a přijímaná definice takové osoby je pacient s karcinomem po diagnostikování a léčbě. Lze použít i detailnější pracovní definici EORTC, tedy že jde o jakoukoli osobu, u níž byl diagnostikován karcinom, která dokončila primární léčbu a nemá žádné průkazné známky aktivní nemoci.

Pro pacienty úspěšně reagující na léčbu je nutné mít připraveny běžné otázky na téma kvality života související se zdravím (health‑related quality of life – HRQOL). Jejich analýzou se pak zjišťuje prevalence a závažnost výsledků HRQOL od konce primární léčby. HRQOL je porovnána s běžnou populací, stejně jako jsou výsledky porovnány se stavem pacientů před léčbou (referenční údaje). Rovněž jsou vyhodnocovány dopady léčby na HRQOL a to, zda na tuto oblast mají vliv sociodemografické faktory.

Pro vypracování seriózních závěrů je podle dr. Pe nezbytné získat solidní podklady a mít vhodnou metodologii práce. Cílem výzkumu a získaných poznatků je pak pomoci zlepšovat kvalitu života při přežití onkologického onemocnění. „Strategie pro posuzování přežití onkologického onemocnění a kvality života a hledání relevantních modulů dotazníků jsou stále ve fázi vývoje. Jsme teprve na počátku porozumění potřebám v oblasti kvality života u přeživších pacientů,“ připomíná.

Je však zřetelné, že výzkum HRQOL v oblasti přežití onkologického onemocnění získává důležitou pozici. Jeho význam spočívá v předpokládaném poskytnutí robustního souhrnu poznatků, který by mohl ovlivnit příslušné standardy a klinickou praxi, a tak zlepšit kvalitu přežití karcinomu. Úsilí v této oblasti však vyžaduje sladit agendu výzkumu, aby se snížilo plýtvání sil ve výzkumu, a podpořit mezinárodní spolupráci.

Stupnice klinického benefitu

Běžně přijímaná definice říká, že hodnota každé léčby je určená rozsahem klinického prospěchu v porovnání s jejími náklady. Aby bylo možné takovou hodnotu stanovit, je třeba disponovat vytvořeným standardizovaným přístupem pro odstupňování klinického benefitu. Donedávna však nebyl k dispozici žádný standardní nástroj pro stanovení rozsahu klinického benefitu onkologické léčby. Až ESMO v posledních letech vyvinula robustní hodnoticí nástroj k posuzování a kvantifikování klinického benefitu v onkologii s názvem The ESMO – Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO‑MCBS; první verze byla vydána 2015.)

Andrew Bottomley, PhD (psycholog, vedoucí oddělení QoL v EORTC, Brusel), ve svém příspěvku přiblížil ESMO‑ ‑MCBS, zejména pak jeho roli ve zvyšování QoL. Jak uvedl, ESMO – Magnitude of Clinical Benefit Scale přinesl standardizovaný, systematický a konzistentní přístup k evaluaci relativního odstupňování rozsahu klinicky smysluplného benefitu pro pacienty, který je očekáván od léčebných postupů v onkologii. Tento hodnoticí nástroj vytváří skóre, které umožní zařazení rozdílných terapií do stupňů a jejich srovnání, hodnotí dopad léčby na OS (overall survival) a PFS (progression‑free survival) a též kvalitu života.

Využití a důležitost ESMO‑MCBS se předpokládá zejména při aplikaci veřejných regulací v dané oblasti, při vytváření klinických guidelines a jako vodítko a pomoc při klinických rozhodováních. V této souvislosti je dobré také zmínit další standardy zabývající se QoL pacientů – CONSORT‑PRO (2014), SPIRIT‑PRO (2017) a SISAQOL (2019). Jak dr. Bottomley uzavřel, ESMO‑MCBS vyzdvihuje kvalitu života jako přidanou hodnotu k posuzování klinického benefitu z klinických studií. Jde o dobře přijímaný a hodnotný nástroj, jehož kritickým posuzováním a zlepšováním se průběžně zabývá pracovní skupina ESMO‑MCBS QoL.

Zdroj: MT