Sarkopenie – specifika péče o seniorní pacienty (nejen) s diabetem

Stručný souhrn z přednášky prim. MUDr. Martiny Novákové z Centra následné péče a Geriatrické interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednesené v cyklu seminářů Diabetologie 2022 v rámci projektu GENERACE zaštítěného Diabetickou asociací ČR a Akademií postgraduálního vzdělávání v medicíně.

Sarkopenie, která je od roku 2017 zařazena jako samostatná diagnóza v Mezinárodní klasifikaci nemocí pod číslem M 62.84, je definována jako generalizovaná a progredující ztráta svalové hmoty a s ní související ztráta svalové síly a fyzického výkonu. Prevalence sarkopenie v evropské populaci stoupá s věkem a častěji jsou postiženy ženy. U seniorních pacientů má sarkopenie rozhodující podíl na syndromu geriatrické křehkosti (frailty) a výrazně snižuje prognózu prožití kvalitního a soběstačného stáří.

Příčina vzniku a rozvoje sarkopenie je multifaktoriální, základem je porucha rovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy ve svalu.

Sarkopenie se dělí na:

• primární (též „senilní“ nebo věkově podmíněnou), bez přítomnosti jiného onemocnění způsobujícího úbytek svalové tkáně, a
• sekundární, související zpravidla s přidruženým onemocněním – vyskytuje se proto i u mladších osob.

Zvláštní kategorií je tzv. sarkopenická obezita s nízkým objemem beztukové svalové hmoty, v důsledku čehož svaly nevykonávají svou funkci dostatečně a dochází v nich k myosteatóze.

Na sarkopenii je třeba myslet včas

Na pacienta ohroženého sarkopenií upozorní varovné signály („red flags“), ke kterým patří klinicky pozorovaná celková slabost pacienta, ztráta svalové hmoty a pomalá chůze, subjektivně udávaný pokles hmotnosti, snížení svalové síly v pažích nebo dolních končetinách, celková tělesná slabost, únava a rychlá unavitelnost, pády a porucha mobility/chůze, ztráta energie či obtížné provádění fyzicky náročnějších činností nebo běžných činností v domácnosti. V anamnéze pak na riziko sarkopenie upozorní malnutrice, nízká tělesná hmotnost či tělesná inaktivita. Žádný z těchto příznaků by neměli zdravotníci u seniorních pacientů přehlédnout.

Pro screening sarkopenie existuje i krátký dotazník SARC‑F o pěti otázkách na sílu (Jak velké máte potíže při zvedání a nesení břemene o hmotnosti 5 kg?), chůzi (Jak velké potíže vám činí přejít místnost?), schopnost postavení ze sedu (Jak velké potíže vám činí přesun ze židle či z postele?), chůzi do schodů (Jak velké obtíže vám činí vyjít deset schodů?) a na pády (Kolikrát jste upadl/a během minulého roku?). Dotazník SARC‑F lze použít jako součást komplexního geriatrického hodnocení, protože dobře identifikuje osoby, které sarkopenii nemají, a které tedy není třeba na ni dále dovyšetřovat.

Pro ty ostatní, kteří jsou starší 65 let a ze screeningu vyjdou suspektní na sarkopenii, navrhla evropská pracovní slupina ESWOP následující algoritmus vyšetření. Nejprve test rychlosti chůze a síly stisku ruky. Je‑li nález normální, lze sarkopenii vyloučit, jinak diagnostika pokračuje měřením množství svalové hmoty objektivními metodami.

Síla stisku ruky se měří pomocí manometru na obou horních končetinách, za varovné se považuje méně než 27 kg u mužů a méně než 16 kg u žen.

Svalovou sílu hodnotí také měřený Chair Stand test (postavení se ze sedu na židli pětkrát po sobě bez pomoci rukou) – čas delší než 15 sekund indikuje sníženou sílu svalů

Pro hodnocení fyzické zdatnosti existují dva jednoduché testy. Jednak čtyřmetrový test chůze obvyklou rychlostí (normálně zdatný senior má čtyřmetrovou dráhu ujít v čase kratším než 5 sekund), jednak tzv. TUG test („vstaň a jdi“ – měří se čas, za který se pacient postaví ze sedu na židli, ujde 3 metry, otočí se, dojde zpět a opět se posadí, normální je čas do 20 sekund).

Základními objektivními metodami měření množství svalové hmoty jsou dvoufotonová absorpciometrie a bioimpedanční analýza. Využít lze i magnetickou rezonanci či výpočetní tomografii. Lze provést i antropometrické měření bez pomoci přístrojů – obvod paže menší než 21,1 cm u mužů/19,2 cm u žen a obvod lýtka menší než 31 cm (u obou pohlaví) je rovněž varovným příznakem sarkopenie.

Možnosti ovlivnění sarkopenie

Kauzální léčba v současnosti neexistuje, pozornost se tedy musí soustředit na:

• léčbu komorbidit, zejména u sekundární sarkopenie je nezbytná dobrá kompenzace chronických onemocnění (zánětů, diabetu, srdečního selhání aj.), která se na úbytku svalové hmoty a svalové síly podílejí,
• fyzickou aktivitu a cvičení, protože v důsledku inaktivity dochází k akcelerované ztrátě svalové hmoty a za každý den inaktivity/imobility pacient ztrácí 0,5–1 % svalové hmoty.

Základem cvičení je progresivní odporový trénink (se závažím, s gumou, s protiváhou vlastního těla atd.), vhodná je i kombinace s aerobním cvičením.

Pro ovlivnění sarkopenie je nutná i nutriční intervence se zvýšeným příjmem proteinů (za předpokladu, že má pacient zachované renální funkce). Doporučovaná dávka 0,8 g proteinu/kg tělesné hmotnosti/den s ohledem na anabolickou rezistenci u starších osob nestačí. K dosažení optimální proteosyntézy je doporučováno zvýšení příjmu na 1,2 g/kg/den, u seniorů se syndromem křehkosti nebo s chronickým onemocněním s vysokým rizikem progrese sarkopenie dokonce až na 1,5 g/kg/den.

Důležitá je i suplementace vitaminu D, který ovlivňuje svalový metabolismus. Jeho deficit je u starších osob častý. V případě nízkých sérových koncentrací (< 25 nmol/l) se doporučuje pacientům podávat terapeutickou dávku vitaminu D (20–80 IU/kg/den) do normalizace hodnot, dlouhodobě pak udržovací dávku 800 IU denně.