Třicet pět let českých transplantací srdce: první pacienti (1/2)

Vlna nekritického nadšení kolem druhého života L. Washkanského (byť trval jen necelé tři týdny) se vzedmula tak vysoko, že jí vedle laiků v jistém smyslu podlehli i mnozí odborníci, a následovala doslova záplava srdečních transplantací. Za pouhý rok od Barnardovy transplantace se na téměř 50 pracovištích celého světa uskutečňuje přes 70 těchto výkonů a srdce se na konci roku 1968 stává hned po ledvinách (tehdy asi 2 000 přenosů) nejčastěji transplantovaným lidským orgánem. Mezi prvními, kdo se o transplantaci lidského srdce (málo úspěšně) pokoušejí, je již 9. července 1968 i slovenský akademik Karol Šiška se spolupracovníky v Bratislavě.

Protože se výsledky nijak nezlepšují a úmrtnost je nepřijatelně vysoká, vlna nadšení brzy opadá. S přenosy srdce se pokračuje jen tam, kde je to z hlediska skutečného pokroku medicíny oprávněné – v několika specializovaných centrech s nejzkušenějšími odborníky v srdeční a cévní chirurgii a se širokým zázemím anesteziologie a pooperační péče, kardiologie, imunologie a dalších oborů. V takových, jako jsou kliniky prof. Shumwaye, kde se problematikou transplantací srdce zabývají již od konce 50. let. Ke skutečné renesanci srdečních transplantací ovšem bude moci dojít až začátkem 80. let minulého století, po zavedení imunosupresiva cyklosporinu A.

Transplantace jako program

Tak dochází k znovuzrození názoru o nezbytnosti zavádění srdečních transplantací jako klinické metody do širší medicínské praxe na pracovištích, která k tomu vytvořila všechny předpoklady. A tak může nastat i den obnovené, a tentokrát úspěšné premiéry transplantací srdce u nás.

Dochází k ní v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Zde se již od roku 1968 transplantují ledviny, od roku 1983 se zde provádějí kombinované přenosy ledvin a pankreatu, v rámci výzkumného programu koordinovaného Institutem se zde uskutečňují i transplantace jater. A právě zde také po několik let dozrávají optimální podmínky pro zahájení klinického programu transplantací srdce. Je zde rozsáhlý tým šesti desítek odborníků vedený prof. Vladimírem Kočandrlem a tvořený sehranými týmy kardiochirurgů a cévních chirurgů v čele s prof. Pavlem Firtem, kardiologů vedených prof. Jurajem Fabiánem, ale i anesteziologů a odborníků na pooperační péči, imunologů a předních představitelů dalších odborností. Téměř přesně po 16 letech od první Barnardovy transplantace, 7. prosince roku 1983, je do IKEM přijat čtyřiačtyřicetiletý pacient, pro něhož kromě eventuální srdeční transplantace nezbývá žádná jiná naděje. Od listopadu téhož roku trpí těžkými anginózními bolestmi, jež mu znemožňují pohyb, a postihuje ho akutní infarkt myokardu přední i zadní stěny levé srdeční komory. Výsledkem je oboustranná srdeční nedostatečnost s poklesem tlaku a šokem, vyžadující dlouhodobé podávání katecholaminů, a také opakované záchvaty supraventrikulární tachykardie, zvládnutelné jen elektrickou kardioverzí. Od října je trvale upoután na lůžko, jeho stav se nelepší ani po čtyřtýdenní hospitalizaci a vyčerpání všech léčebných možností, a nakonec je tedy přijat do IKEM jako potenciální příjemce transplantovaného srdce.

Všechna provedená vyšetření, včetně EKG, spirometrie, echokardiografie, angiografie i hemodynamických testů, jakož i neúspěchy dalších terapeutických pokusů, potvrzují, že transplantace srdce je u nemocného skutečně jedině možnou nadějí. Provádějí se proto další potřebná vyšetření – imunologická, nefrologická a urologická, gastroenterologická – a protože se při nich nezjišťuje žádná kontraindikace, je rozhodnuto se o srdeční transplantaci pokusit.

Pacient je s touto možností podrobně seznámen 21. prosince 1983 za přítomnosti vedoucích kardiologů a kardiochirurgů IKEM. Je štěstím, že odvahu pustit se po dosud neprobádaném terénu mají nejen lékaři, ale i nemocný sám. Navržený postup bez dlouhého přemýšlení přijímá a souhlas stvrzuje svým podpisem.

Je ovšem samozřejmé, že v podmínkách centrálně řízeného socialistického zdravotnictví nelze jinak, než aby o chystaném výkonu bylo informováno i ministerstvo zdravotnictví. Tehdejší ministr Jaroslav Prokopec samozřejmě zavětří, že by se mohl přihřát na mimořádném úspěchu, leč na rozdíl od těch, kdo jej připravují, nechce nic riskovat. Proto si za prvé vymiňuje, že do popředí nebude vyzdvihován chirurg provádějící transplantaci prof. Firt, jehož strýc Julius Firt byl v padesátých letech ředitelem rádia Svobodná Evropa v Mnichově, nýbrž prof. Kočandrle, který celý program transplantací srdce jako jeho motor iniciuje, připravuje a vede, ale který je navíc v té době již dva roky kandidátem ÚV KSČ. Druhou podmínkou je, že se to musí povést! V takovém případě by to mohlo být vydáváno za úspěch socialistického zdravotnictví, zatímco kdyby to nedopadlo, ponese veškerou odpovědnost Kočandrle. A prof. Kočandrle toto riziko a nesmírnou zodpovědnost na svá bedra bere. Je ochoten nastavit krk, neboť si je znalostmi a schopnostmi svými i svých spolupracovníků jist a věří, že program je připraven stoprocentně. Má za sebou roční pobyt v USA, kam ho poslal jeho tehdejší školitel prof. Málek a kde se mj. zúčastnil i první transplantace ledviny, a po návratu do Prahy se v tehdejších neskonale obtížnějších a co se týče dostupnosti techniky a léků daleko primitivnějších podmínkách začíná celý tým připravovat na transplantace srdce ne jako na izolovaný „výkřik do tmy“, nýbrž na systematický a všestranně zajištěný transplantační program srdečních transplantací, pro jehož realizaci jsou vytvořeny veškeré předpoklady – od kardiologické péče před transplantací a po ní, přes vlastní chirurgický výkon spolu s anesteziologií a pooperační péčí, až po imunologické, radiologické, histologické, mikrobiologické, biochemické a další zajištění.

Tak nadchází poslední lednový den roku 1984. Den, kdy se daří získat dárcovské srdce. Dárcem se stává pětatřicetiletý muž, který umírá na nitrolební krvácení při prasknutí výdutě na arteria cerebri media. Když je mezi potenciálním dárcem a příjemcem prokázána kompatibilita, je získané srdce promyto 2 000 ml kardioplegického roztoku, odebráno postupem popsaným pro ortotopickou transplantaci Lowerem a Shumwayem a zchlazeno ve fyziologickém roztoku na teplotu kolem 10 °C.

Vzápětí začíná vlastní ortotopická transplantace. Budoucí příjemce transplantovaného srdce je napojen na mimotělní oběh krve a z jeho hrudníku je vyňato jeho výrazně dilatované a hypokinetické srdce, s ponecháním zadních částí pravé síně s vústěním obou dutých žil a síně levé s vústěním všech čtyř žil plicních. Na ponechané části síní příjemcova srdce se pak našívá nejprve levá síň, poté mezisíňová přepážka, nakonec pravá síň srdce dárcovského. Nakonec se spojí aorta a arteria pulmonalis. Celková doba ischémie dárcovského srdce netrvá déle než dvě hodiny a dvě minuty.

Po uvolnění aortální svorky se na srdci objeví nejprve hrubá, poté jemná fibrilace, kterou se po ohřátí srdce za pětadvacet minut daří zrušit defibrilačním výbojem. Když se obnoví spontánní srdeční akce, lze při pomalé infuzi izoprenalinu a noradrenalinu postupně snižovat mimotělní oběh. Ten je definitivně ukončen za hodinu a dvacet minut po obnovení koronárního průtoku. Poté chirurgové obvyklým způsobem uzavírají pacientův hrudník a nemocný je převezen na pooperační oddělení. Čas operace – 3 hodiny 30 minut.

V dalším průběhu je nemocný po kardiální stránce stabilizován, na elektrokardiogramu je již bezprostředně po operaci zaznamenán pravidelný nodální rytmus a od druhého pooperačního dne síňový rytmus kolem 60/min. Od druhého dne je sice třeba přechodnou intubací a řízeným dýcháním zvládat nezánětlivou poruchu respiračních funkcí, pomocí izolované ultrafiltrace poruchu renálních funkcí a konečně také poruchy jaterních funkcí a určité změny koagulační, ale to vše se daří v dalším průběhu při komplexní terapii postupně upravit k normálu.

Od konce třetího pooperačního týdne již se vše vyvíjí bez jakýchkoli rušivých příhod, a tak může být 16. března 1985 z IKEM propuštěn; další péči o něj zajišťují – přesně podle instrukcí z IKEM – lékaři příslušného zdravotnického zařízení. Do Institutu nemocný dojíždí pouze na kontroly.

Pacient nemá žádné subjektivní potíže, objektivní nález je stabilizovaný, nejsou přítomny žádné známky srdeční nedostatečnosti a v mezích normy jsou i výsledky ostatních laboratorních testů, včetně těch hodnotících glycidový či lipidový metabolismus. Imunologické vyšetření prokazuje dobrou úroveň imunosuprese, kultivační nálezy jsou negativní, na bicyklovém ergometru cvičí pacient bez jakýchkoli subjektivních i elektrokardiografických projevů koronární insuficience. Hemodynamické vyšetření současně prokazuje významné zlepšení oběhových ukazatelů.

Pacient znovu žije se svou rodinou, začíná pracovat na zahrádce, chodí na pětikilometrové procházky, den po dni si přidává kilometry na kole až na patnáct či dvacet. Po devíti měsících od infarktu myokardu a po sedmi měsících od transplantace se vrací i do zaměstnání.

Zde se na chvíli zastavme, abychom poznamenali, že srdeční transplantace mají v sobě nejspíše zakodováno jakési puzení k předvádění se, neboť i v tomto případě je – byť teprve poté, kdy příznivý výsledek operace byl zcela jasný a nezpochybnitelný – pacient „odtajněn“. Je to technik NHKG v Ostravě Josef Divina, nesporně odvážný muž, který souhlasí s tím být první. Doktor Radkin Honzák, zodpovědný v rámci transplantačního týmu za psychickou stránku pacientů, vzpomíná: „Chodil jsem pravidelně na vizity, jako méně použitelný v akutní fázi až za všemi chirurgy, kardiology, imunology, internisty a dalšími odborníky, a za mnou šly už jen dietní sestry. Na jejich otázky, co by si dal pacient k obědu, odpovídal dost stereotypně: ‚Chleba s maslem a ostravsku klobasu.‘ Dietky místo toho nabízely šunku a další zdravé pochutiny, až pátého dne Kočka (tak byl všeobecně nazýván Kočandrle) zavelel: ‚Tak mu sakra dejte tu ostravsku klobasu!‘ (Možná proto, že i on se narodil v Ostravě).“

Josef Divina žije s transplantovaným srdcem ještě 13 let, a nakonec umírá nikoli na selhání srdečního svalu, nýbrž na selhání ledvinné, neboť tehdy užívaná imunosupresiva měla významné nefrotoxické nežádoucí účinky.

Tým pod vedením prof. Kočandrle pak v roce 1984 provádí ještě dvě další srdeční transplantace, přičemž v pořadí třetím pacientem z října 1984 je tehdy osmačtyřicetiletý středoškolský učitel Rudolf Sekava, již v invalidním důchodu a bez šance na přežití delší než v řádu několika týdnů. Transplantace se uskutečňuje 23. října roku 1984, pacient dostává v IKEM nové srdce za tři měsíce po zařazení na čekací listinu. Podobně jako u prvního Barnardova pacienta v Kapském Městě je to srdce ženské. A právě tento pacient IKEM má na svém kontě několik mimořádných úspěchů a nejspíše i světový rekord. Nejen že se již v roce 1985, rok po transplantaci, vrací k vyučování na jihlavské obchodní akademii a učí zde ještě dalších dvacet let, do svých jedenasedmdesáti. Nejen že pouze se zlomenou nohou přežije havárii zájezdového autobusu v Rakousku, když se s manželkou vracejí ze zájezdu do Francie a Anglie. Nejen že se mu daří přežít všechny tři hlavní protagonisty transplantace z roku 1984 – prof. Fabiána, prof. Firta i prof. Kočandrle. Ale hlavně žije se svým druhým srdcem již celkem 35 let a ve svých 84 letech je tedy nejspíše nejdéle žijícím pacientem s transplantovaným srdcem na světě. A již pětatřicet let slaví každoročně dvojí narozeniny, na jaře a na podzim. Ty druhé patří srdci tehdy pětadvacetileté ženy, která zemřela po nehodě: „Jsem jí dodnes vděčný, že díky ní mohu žít aspoň já, když ona tu možnost neměla, a věřím, že je tak trochu součástí mne samotného,“ míní pan Sekava, který se vůči dárkyni – jak říká – cítí stále dlužníkem.

Čtěte druhý díl článku: Třicet pět let českých transplantací srdce: současnost (2/2).

Zdroj: MT