Vyšší šance na přežití pacientů s infekční endokarditidou

Infekční endokarditida je velmi závažné onemocnění, jehož incidence stále mírně roste. Často je provázeno komplikacemi a i dnes se vyznačuje vysokou smrtností. Jaká jsou nejnovější doporučení v prevenci, diagnostice a léčbě tohoto onemocnění? Jak pracovat s antibiotiky a kdy operovat? A kdy raději přenechat léčbu pacienta specializovanému multidisciplinárnímu „Endokarditis týmu“? To vše v rozhovoru o nových guidelines ESC pro léčbu a diagnostiku infekční endokarditidy osvětluje doc. MUDr. Michal Pazderník, Ph.D., FESC, zástupce přednosty Kliniky kardiologie IKEM pro výuku.

• Po osmileté proluce byly publikovány nové guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy. Na tvorbě tohoto dokumentu jste se aktivně podílel. Co je nového v oblasti prevence? Kdy a kde je namístě antibiotická profylaxe tohoto onemocnění?

Dá se říci, že ta doporučení zůstávají velmi podobná v tom, že antibiotická profylaxe je indikována pouze u vysoce rizikových pacientů. Mezi ně patří pacienti s prodělanou infekční endokarditidou, pacienti po operacích cyanotických vrozených srdečních vad s reziduálnímu shunty, defekty… A pak je to skupina pacientů s mechanickými chlopněmi a dalšími mechanickými materiály použitými při operacích. Novinkou je, že do této vysoce rizikové skupiny jsou zařazeni i pacienti po TAVI či po implantaci chlopně do pulmonální pozice. A poslední skupinou vysoce rizikových pacientů jsou pacienti s mechanickými srdečními podporami ve formě destinační terapie. U všech těchto pacientů je oproti guidelines z roku 2015 třída doporučení 1. Dříve to bylo 2A, takže antibiotická profylaxe u této skupiny pacientů posílila.

Pak jsou středně rizikoví pacienti. Sem spadají desítky procent pacientů, které máme v péči. Jde například o pacienty s významnou mitrální regurgitací, s revmatickou chlopenní vadou, s hypertrofickou kardiomyopatií či s nějakým implantabilním srdečním systémem. U těchto pacientů není doporučena antibiotická profylaxe u orodentálních výkonů, ale měli bychom jim doporučovat například pravidelnou a kvalitní dentální péči. U těch vysoce rizikových se nově dokonce doporučuje minimálně dvakrát do roka docházet na dentální hygienu. Měli bychom jim také víceméně vymlouvat například piercing, tetování, léčit antibiotické fokusy atd. Takže tolik k prevenci.

• Guidelines pracují s termínem „Endokarditis tým“. Jakého pacienta by měl takto dedikovaný tým převzít?

Tyto guidelines oproti předchozím doporučením opět posilují roli „Endokarditis týmů“. A to z důvodu, že „Endokarditis tým“, respektive kardiocentrum disponuje všemi odvětvími nutnými pro diagnostiku a léčbu pacientů s infekční endokarditidou. Je tu kardiolog, echokardiografista, specialista na zobrazovací metody, intervenční kardiolog, infektolog, mikrobiolog, kardiochirurg atd. Když dá tato paleta všech specialistů hlavy dohromady, je jasné, že se o toho pacienta bude starat lépe a zvýší se i pravděpodobnost přežití. Mluvím o pacientech s mechanickými chlopněmi, implantabilními srdečními systémy, s jakoukoli komplikací infekční endokarditidy atd. Tito vysoce rizikoví pacienti by každopádně měli být pravidelně konzultováni s „Endokarditis týmem“ nebo být do daného centra rovnou přeloženi.

VIDEO: Rozhovor s doc. MUDr. Michalem Pazderníkem, Ph.D., FESC, si také můžete pustit zde:

• Které vyšetřovací metody posilují v diagnostickém algoritmu? Jaké je postavení metod nukleární medicíny?

Dá se říci, že úplně všechny. Na prvním místě bych zmínil echokardiografii, kde již je jícnové ECHO doporučeno téměř u všech pacientů s infekční endokarditidou. Dále je to CT angiografie a také PET/CT. Tyto dvě zmíněné metody mohou nově přinést jedno velké kritérium v rámci diagnostiky valvulárního postižení během epizody infekční endokarditidy. V předchozích guidelines sloužily pouze jako průkaz paravalvulárního šíření, to znamená nějakého abscesu atd. Nově lze pomocí těchto diagnostických modalit popsat i samotné intravalvulární postižení.  

• Jak se mění strategie antibiotické léčby? Kdy lze přistoupit k ambulantní antibiotické terapii?

To je velmi dobrá otázka. To byl jeden z „highlightů“ těchto guidelines, protože se prokázalo, že přibližně jedna čtvrtina všech pacientů s tímto onemocněním může být po určité době propuštěna domů na dvojkombinaci orálních antibiotik anebo na intravenózní antibiotické terapii. Samozřejmě je nutné splnit určitá kritéria a to, že onemocnění musí být způsobeno čtyřmi základními mikrobiologickými agens. Jsou to streptokoky, Staphylococcus koaguláza negativní, Staphylococcus aureus anebo Enterococcus faecalis. Pokud je způsobeno některým z uvedených mikroorganismů a pacient splňuje jakási stabilizační kritéria – to znamená, že nemá žádnou vážnou komplikaci infekční endokarditidy, například nějakou embolizaci nebo paravalvulární šíření či významnou regurgitaci, a splňuje jakési zklidnění toho celkového zánětu, to znamená pokles CRP, pokles koncentrace leukocytů, absenci febrilií po dobu více než dvou dní, tak u něj můžeme zvážit switch na perorální antibiotickou terapii. Ještě předtím ale musíme provést jícnové ECHO, abychom vyloučili komplikace, které mohly vzniknout za dobu těch pěti, sedmi nebo třeba i deseti dní. Pak tedy můžeme pacienta propustit s dvojkombinací antibiotik domů.

• Minimálně u poloviny nemocných je nutný chirurgický zákrok. Jak se vyvíjejí indikace pro operační výkon?

Tam se změnilo názvosloví. Cílem bylo, abychom neodkládali operační řešení, protože celá léta přicházejí důkazy o tom, že právě operace je ten hlavní determinant přežívání pacientů s endokarditidou. Opět jsou tam tři základní indikace – srdeční selhání, nedostatečné zastavení šíření infekce a nakonec možnost embolizace nebo již proběhlá embolizace. Tady bych vypíchl třetí kategorii, to jest prevence první nebo opakované embolizace, kdy opět data z posledních let prokázala, že velikost vegetace nad deset milimetrů je prediktor samotné embolizační epizody. Takže v této kategorii došlo k navýšení třídy doporučení. U pacienta, který má vegetaci 10 a více milimetrů, můžeme dokonce zvážit operaci i ve třídě 2B, tedy bez předchozí embolizace či jakékoli kontribuce dalších komplikací. Takže to je asi ten nejzávažnější posun.

Rozhovor vznikl pro web ČKSTV a videozpravodajství Minuty Medical Tribune s aplikací pro mobilní telefony MinutyMT.