Němec: Ženy s endometriózou čekají na diagnózu i deset let

Endometrióza představuje onemocnění s výrazným negativním dopadem na kvalitu života. Vykazuje širokou škálu mnohdy nespecifických symptomů. I proto cesta ke stanovení této diagnózy nebývá přímá a často trvá dlouhé roky. Nemoc přitom postihuje až deset procent žen ve fertilním věku a u části pacientek vede k neplodnosti. V současnosti vznikají akreditovaná centra pro léčbu endometriózy, což přispívá k růstu erudice zainteresovaných odborníků. V ČR jsou taková centra (zatím) čtyři. MUDr. Martin Němec, MBA, je primářem Gynekologicko‑porodnického oddělení Nemocnice ve Frýdku‑Místku a vedoucím lékařem Gynekologie Kopřivnice. Gynekologicko‑porodnické oddělení frýdeckomístecké nemocnice je, dle pořadí vzniku, třetím pracovištěm akreditovaným společností EuroEndoCert pro léčbu endometriózy.

• Jak byste popsal endometriózu? Co to je za onemocnění?

Je to onemocnění s pestrou symptomatologií, které postihuje ženy ve fertilním věku. Ne všem, ale některým z nich může dost komplikovat život. Víme, že když se zachytí včas, dá se poměrně dobře řešit, ženám můžeme ulevit od bolestí a být nápomocni v plánování těhotenství. To je hlavní důvod, proč jsme založili naše centrum – abychom postiženým ženám zkvalitnili život. Často se potkáváme s pacientkami, které chodí mnoho let po lékařích různých odborností, mají za sebou více operací a endometriózu u nich ještě nikdo neodhalil.

• Co se při endometrióze v ženském těle děje?

Endometrióza je onemocnění, kdy se sliznice z dělohy, endometrium, začne vyskytovat mimo dělohu. Nejčastěji na vaječnících a na peritoneu. Může se vyskytovat i ve svalovině dělohy – tam hovoříme o adenomyóze. Často mohou ložiska prorůstat hluboko pod peritoneum a tam tvořit tzv. hlubokou infiltrativní endometriózu, která může prorůstat do střeva, močovodu nebo močového měchýře. Poměrně často ji nacházíme i na appendixu a bránici. V podstatě se ty buňky mohou vyskytovat úplně všude. Jediný orgán, kde ještě nebyly zachyceny, je slezina.

• Kolik žen endometrióza postihuje, a to jak v České republice, tak celosvětově? Je výskyt nějak ovlivněn geograficky, etnicky, socioekonomicky, nebo postihuje ženy bez ohledu na všechny tyto a podobné ukazatele?

Udává se, že endometrióza v západních zemích postihuje zhruba 10 procent žen ve fertilním věku, predominantně kavkazské rasy, tzn. bělošky.

• Mluvíte o fertilním věku – v jakém decenniu se endometrióza manifestuje nejčastěji?

Hlavní vrchol výskytu je mezi 25 a 35 lety, ale víme, že se onemocnění může vyskytovat již od výskytu první menstruace. A mezi 25 a 35 lety je to nejspíše proto, že ženy v tomto věku už začínají plánovat rodinu, to znamená, že vysazují antikoncepci, a tím pádem u nich dojde ke klasickým bolestivým projevům endometriózy, které antikoncepce maskuje.

• Škála symptomů je pestrá, nebo je to několik klíčových příznaků?

Symptomy můžou být pestré, ale u klasické endometriózy je to několik typických příznaků. Většinou jsou to bolesti, které se zhoršují při menstruaci – bolesti v podbřišku, bolestivá menstruace, bolestivý pohlavní styk, může to být také bolestivá stolice v období menstruace, často v kombinaci s průjmem, častější frekvence močení, krev v moči a nepravidelné vaginální krvácení. Někdy endometrióza imituje cystitidy, to znamená, že ženy jsou jednou za měsíc přeléčeny antibiotiky, protože mají krev v moči, ale přitom mají ložisko endometriózy v měchýři. Někdy se může endometrióza projevit tím, že se zničehonic přijde na to, že ženě nefunguje ledvina. Zrovna takový případ jsme řešili nedávno. Dokonce se stává, byť raritně, že endometrióza hluboce nebo široce obklopí cévy, které vyživují dolní končetinu, a může to vést až k trombóze žil končetiny. Pokud je postižena bránice, můžou bolesti vystřelovat do ramen. Zajímavé je, že míra symptomů nemusí odpovídat velikosti postižení. I malá ložiska mohou hodně bolet, a naopak o velkých ložiscích žena někdy ani neví.

• Co víme o etiologii endometriózy? Jak se třeba uplatňuje genetika?

Etiologie tohoto onemocnění je multifaktoriální. Dodnes sice přesně nevíme, co vše za vznikem endometriózy stojí, ale víme, že obrovský podíl má genetika. Dcery matek, které mají endometriózu, mají šesti‑ až desetinásobné riziko, že se u nich totéž onemocnění vyskytne. Velkou roli hraje také imunita – víme, že imunitní systém u žen, které endometriózu mají, nefunguje úplně dobře a není schopen zcela likvidovat buňky děložní sliznice, které se vyskytují v lokalizaci, kde nemají co dělat. Víme taky, že k tomu, aby se buňky endometria implantovaly na cizím místě, musejí mít trochu agresivnější růstový potenciál než klasické buňky endometria. Zkrátka, těch etiologických faktorů je moc a dalo by se o nich mluvit hodiny. To, co jsem zmínil, jsou základní předpoklady pro to, aby onemocnění vzniklo.

• Nepoužívají ty buňky podobné mechanismy jako třeba nádorové buňky?

Používají. Jediný rozdíl mezi nádorovou buňkou a buňkou endometriózy je ten, že endometrióza nemetastazuje, tedy že se dále nešíří. Je prokázáno, že každé ložisko vzniká z jiné buňky endometria. Ale jinak je vznik ložiska endometriózy velmi podobný vzniku nádoru. Buňky jsou schopny si samy vytvořit dostatečné cévní zásobení pomocí vazoaktivních endoteliálních faktorů, jsou schopny si samy vybudovat hustou síť neuronů – proto ta ložiska tak bolí. Není to sice věc, která by postiženou ženu zabila, ale dovede jí velice zkomplikovat život.

• A umějí se buňky endometriózy skrýt před imunitním systémem?

Umějí. To je také jeden z faktorů, jak ložiska vzniknou. Umějí se vyhnout imunitní reakci organismu, která heterotopické buňky normálně likviduje. V určité fázi ale kolem ložiska endometriózy začne probíhat poměrně intenzivní imunitní reakce, která se projevuje následnou fibrózou ložiska. A to je právě důvod, proč endometrióza tak bolí. Fibrotizace ložiska je jedním z mechanismů vzniku bolesti při endometrióze. My při operaci třeba vidíme ložisko velké jeden, dva centimetry. Když je odřízneme, tak se udělá rána, která má i díky uvolnění fibrózy třeba 10 centimetrů v průměru.

• Jak se endometrióza diagnostikuje, když k vám přijde žena v re­pro­duk­čním věku a má takovéhle bolesti?

Diagnostika probíhá klasicky jako u všech onemocnění, to jest odběr anamnézy a základní vyšetření palpační, vaginální a ultrazvukové. Jsme schopni naprostou většinu případů diagnostikovat už pomocí vaginálního vyšetření a ultrazvuku. Ale mohou existovat malá ložiska, která nejsme schopni vyhmatat ani zobrazit na ultrazvukovém vyšetření. Proto je někdy potřeba při takových nejasných bolestech v podbřišku, které trvají několik měsíců a nereagují na léčbu, udělat laparoskopii a zjistit, co přesně v dutině břišní je. Dalším vyšetřením je magnetická rezonance, která se využívá většinou v případech hluboké infiltrativní endometriózy, abychom byli schopni posoudit prorůstání ložiska do střeva, a tím pádem dopředu určit typ re­sek­ční­ho výkonu. Dalším pomocným vyšetřením může být endoanální sonografie, kdy gastroenterologové jsou v případě nedostupnosti rezonance schopni ložisko na střevě rovněž posoudit a říct chirurgovi, jaký typ výkonu bude pro pacientku vhodný.

• Jaké nejvzdálenější ložisko jste ve své kariéře viděl?

Já vídám všechny lokalizace v dutině břišní, včetně bránice. Raritně se může endometrióza vyskytnout v pupku. Osobně jsem se ale nesetkal s žádným vzdálenějším ložiskem, které by bylo třeba v plicích, v mozku nebo v perikardu.

• Co ženy vnímají na endometrióze nejhůře? Jak je postižena kvalita jejich života a jejich psychický stav? Zřejmě mají dlouholeté obtíže.

Tím, že se endometrióza neprojeví u každé pacientky stejně, se nedá její dopad posoudit úplně paušálně. Třeba žena, která chodí několik let s bolestmi a gynekologové jí říkají, že jí nic není, že si vymýšlí, trpí psychicky tím, že neví, co jí je, možná si myslí sama o sobě, že je blázen. Na druhou stranu žena, která nemá endometriózu spojenou s bolestivými symptomy, může trpět tím, že nemůže otěhotnět – tedy právě faktor neplodnosti pro ni může být velice nepříjemný. Záleží vždy na tom, co danou ženu trápí, s čím má problém. Právě to je jeden z důvodů, proč se endometrióza léčí v akreditovaných centrech. My víme, že nemusíme operovat pacientky, které se snaží otěhotnět, nemají bolesti a mají jen drobné ultrazvukové nálezy endometriózy na vaječníku. Víme, že tyto ženy by potřebovaly spíš IVF, tedy léčbu neplodnosti, než operaci. Tím, že je to tak široké, heterogenní onemocnění, je lepší, když se centralizuje. My jsme za loňský rok ošetřili přes 300 pacientek, měli jsme 196 operací pro endometriózu.

• Jaké další specializace se podílejí na péči o ženy s endometriózou?

Ta nejužší spolupráce probíhá s chirurgy, protože někdy musíme udělat společný výkon, kdy my uvolníme ložisko v malé pánvi a chirurg je následně uvolní od střeva nebo i s částí střeva. Velice blízkou spolupráci potřebujeme s radiodiagnostickým oddělením, které nám vyhodnocuje snímky magnetické rezonance. Velice úzce spolupracujeme i s gastroenterology a s urology, protože jsou nálezy, kdy jsme nuceni třeba resekovat část močovodu, a to bez účasti urologa nejde. Takže aby centrum pro léčbu endometriózy vůbec mohlo vzniknout, je potřeba, aby všechny uvedené odbornosti byly v jedné nemocnici – aby se pacientky daly léčit komplexně, aby se dala dělat jedna operace, která de facto vyřeší veškeré nálezy. Pokud řešíme neplodnost, je klíčová spolupráce s kvalitními centry IVF. Bez jejich pomoci není někdy těhotenství možné.

• Snažíte se postupovat tak, abyste se vyhnuli třeba radikálním resekcím nebo stomiím?

My se snažíme vyhnout každé radikální resekci, pokud není nutná. Jinak řečeno, nemá význam resekovat střevo, pokud to postižení ženu nějakým způsobem neobtěžuje, pokud jí nezpůsobuje bolesti. Ale pokud bolesti má, tak jiná možnost než odstranit ložisko ze střeva není. To, zda je nutná stomie, závisí na tom, jak daleko je léze od análního ústí, a na tom, jak probíhá operace. Ono je to trochu jiná situace než třeba u onkologických resekcí střeva, kdy se operuje u starších lidí, kteří jsou mnohdy imunokompromitováni. Operace endometrióz se dělají u mladých zdravých žen, u nichž je hojivý potenciál podstatně větší, a proto je riziko vytvoření protektivní ileostomie nižší než u starších nemocných lidí.

• Je chirurgická terapie endometriózy jediná možná, nebo existují i jiné léčebné postupy? A jak se vyvíjely v čase oproti dřívějším dekádám?

Chirurgická léčba je jediná kauzální léčba tohoto onemocnění. Je to jediný způsob, jak ložisko endometriózy odstranit z těla. Máme samozřejmě k dispozici i symptomatickou léčbu v podobě analgetik nebo hormonů. A máme samozřejmě možnost léčby bolesti rehabilitací, psychoterapií, psychosomatikou a různými alternativními postupy, jako je třeba akupunktura. To je takový, řekl bych, velmi důležitý komplement léčby. Nedá se říct, že by to endometriózu vyléčilo, ale velice to pomůže ženám po psychické stránce, i rekonvalescence po operaci je při využití těchto metod rychlejší a ženy se dříve dostanou do větší psychické pohody. Navíc je to jeden z požadavků akreditace pracoviště, mít spolupracující nelékařské obory, které by pomohly ženám zvládat situaci po operaci nebo před operací, a tím zmírnit jejich příznaky.

• Mají tedy ty konzervativní léčebné metody nějakou úroveň důkazů, které by říkaly: „Ono to opravdu u velké části žen dobře funguje“? Nebo je to opravdu velmi individuální, jak co na koho zabere?

Dalo by se říci, že je v tom ohromná míra placeba, protože čemu věříte, to vám pomůže. Protože vzděláváme fyzioterapeuty v endometrióze, studoval jsem literaturu poměrně důkladně a jediné, co je prokázáno ve zmírnění bolestivé symptomatologie, je akupunktura, rehabilitace a de facto jakákoli fyzická denní činnost, protože ta vyplavuje endorfiny a trošku vás zabaví jiným způsobem než jenom tím, že se fixujete na svoje pravidelné bolesti. Takže by se dalo říci, že jakákoli pravidelná fyzická činnost, akupunktura a rehabilitace výrazně zlepšují bolestivou symptomatologii u endometriózy.

• Jak to potom s endometriózou pokračuje, když je žena v klimakteriu?

V typickém případě všechny problémy zmizí a žena má zase normální život. Je to opravdu onemocnění, které je hormonálně závislé a které se projevuje ve fertilním věku. Jednou z léčebných možností je proto i podání analog GnRH, která ženu přivedou do umělého přechodu, a tím pádem dojde k úlevě od bolestivých příznaků.

• V kolika letech ženy se zpravidla k vyvolání umělého klimakteria uchylujete?

Umělý přechod byla kdysi poměrně častá léčebná metoda, která se aktuálně už moc nedoporučuje. Lze ji však využít v případě, kdy má žena nezvladatelné bolesti a čeká na operační termín, nebo se někdy využívá v léčbě neplodnosti. V době, kdy nebyly na trhu hormonální přípravky, jako jsou dnes, byl umělý přechod spojen s tím, že žena měla výrazné nežádoucí účinky jako návaly, změny nálad a snížení libida. Ono taky když z fertilní 25leté ženy uděláte najednou „přechodovou paní“, necítí se úplně ve své kůži. Dnes jsou k dispozici přípravky, které obsahují analoga GnRH společně s estrogeny, a tím dochází k odstranění přechodové symptomatologie. Tato léčba se dá užívat rok. Podává se dnes spíše před plánovaným IVF nebo třeba k léčbě adenomyózy před plánovaným embryotransferem, aby došlo ke zklidnění dělohy a zlepšil se výsledek transferu. Jinak léčba analogy GnRH není z dlouhodobého hlediska vhodná.

• Vyskytují se u žen s endometriózou nějaké typické komorbidity, které by jim ještě dál ztrpčovaly život?

Nejčastěji snížené sebevědomí nebo deprese, protože žít s tou bolestí několik let není moc příjemné. Někdy můžeme zaměnit endometriózu za potravinovou alergii nebo za nějakou potravinovou intoleranci a dost často se může třeba endometrióza zaměnit se syndromem pánevní kongesce nebo s celkovou nervozitou ženy. Je prokázáno, že veškeré tyto stavy, kdy se necítíte komfortně, se potom u žen projeví v malé pánvi takovou neurčitou bolestí, stahem svalů pánevního dna, který sám o sobě je bolestivý. Ne všechny bolesti v podbřišku jsou způsobeny endometriózou.

• Kdy typicky je ženě diagnostikována endometrióza? Jak dlouho může chodit po světě bez diagnózy?

Kolik let byste si tipla?

• Může to být několik let. Déle než pět snad ne?

Je to víc než pět. Udává se, že v Evropě je doba ke stanovení diagnózy sedm až deset let. Představte si, že tak dlouho chodíte s tím, že vám nic není, že jste jen hysterická. Ale ono vám něco je, jenom to ještě nikdo neodhalil.

• Čím je to dáno?

Je to dáno tím, že ne všechna ložiska jsou vidět a dají se vyhmatat. Není všeobecně problém s tím, stanovit diagnózu endometriózy vaječníku, protože tu většina gynekologů vidí na ultrazvuku. Ale diagnostika hluboké infiltrativní endometriózy anebo těch drobných lézí na peritoneu může opravdu trvat dlouho.

• Máte zkušenosti s tím, že gynekologové mají ambici diferenciálnědiagnosticky po obtížích ženy pátrat, nebo raději zvolí nějakou symptomatickou terapii či ženu pošlou k praktickému lékaři?

To je kolega od kolegy. Někteří jsou důslední, někteří se tím moc nezabývají, nemají na to čas. Ideálně by to mělo být tak, že pokud žena navštěvuje gynekologa a stěžuje si mu na cyklické bolesti, tak by se tomu měl věnovat, měl by jí nabídnout léčbu. Primární jsou analgetika, třeba i dva až tři dny před men­strua­cí, protože se ví, že to snižuje následné vyplavení prostaglandinů a bolesti při menstruaci nejsou potom tak velké. Další možností léčby je nasazení hormonální terapie, což v dnešní době není bohužel moc populární. Ženy mají z hormonů někdy zbytečný strach. Je potřeba jim vysvětlit, že endometrióza je hormonální onemocnění, a proto je nasazení hormonů někdy jediná možnost, jak její příznaky skrýt. Pokud žena souhlasí s nasazením léčby a tato léčba za další tři nebo šest měsíců nefunguje, pak by bylo optimální, aby gynekolog pacientku odeslal do centra pro léčbu endometriózy. Tam se jí můžeme věnovat víc a nabídnout jí nějaké další možnosti. Stejně tak tuto možnost nabídneme i ženám, které využívaly alternativní léčebné metody, jež u nich nevedly k úlevě od příznaků. Plně respektujeme přání každé klientky. My jenom doporučujeme, definitivní rozhodnutí je vždy na každé pacientce.

• Kolik takových center pro léčbu endometriózy v České republice je a jsou nějak rovnoměrně rozmístěna?

V současné době jsou čtyři. První vzniklo ve Znojmě, druhé v pražském Podolí, třetí jsme byli my ve Frýdku‑Místku a myslím, že loni na podzim se akreditovalo v Brně na Obilném trhu.

• Jsou u pacientek s endometriózou potíže s početím častým problémem? Kolik z nich musí podstoupit IVF?

Schopnost otěhotnění se u žen s endometriózou většinou snižuje. Pokud jste zdravá, máte pravidelný menstruační cyklus, máte zdravého partnera se zdravými spermiemi, tak pravděpodobnost otěhotnění na jeden menstruační cyklus je zhruba 15–20 procent. U žen, které mají endometriózu, je to zhruba jen dvě až deset procent, takže míň než poloviční šance na otěhotnění. Také závisí na tom, jaký typ endometriózy žena má. Pokud má peritoneální endometriózu, tak velmi dobře funguje operační řešení, kdy se ložiska odstraní a dojde k úpravě prostředí v dutině břišní. Pravděpodobnost otěhotnění výrazně stoupá. Ale pokud je přítomno hodně srůstů, žena má hlubokou infiltrativní endometriózu a takzvanou frozen pelvis (kompletně obliterovanou malou pánev), tak šance, že vajíčko projde přes vejcovod do dělohy, je snížená. Tyto ženy dost často potřebují IVF. Buďme za to rádi. Dneska, pokud žena přijde včas, jsme schopni jí v naprosté většině případů pomoci k tomu, aby dítě měla. Důležité je přijít včas, protože kvalita vajíček a schopnost nastimulovat vaječník a odebrat dostatečný počet vajíček rapidně klesá po 34. roce života.

• Je ještě jiný důvod než mechanický, proč mají ženy s endometriózou nižší šanci přirozeně otěhotnět?

Další mechanismus působení proti těhotenství je chemický – právě to agresivní prostředí v peritoneální dutině při endometrióze – ženy mají v dutině břišní násobně vyšší koncentrace prostaglandinu než ty ženy, které endometriózu nemají. Prostaglandiny ovlivňují kvalitu vajíčka i motilitu spermií ve vejcovodu, takže spermie nejsou tak mobilní a někdy ani vejcovodu a vajíčka nedosáhnou. Taky je výrazně snížena schopnost spermií oplodnit oocyt. A pokud má žena ještě navíc adenomyózu, tedy endometriózu ve svalovině dělohy, tak se výrazně snižuje schopnost embrya uchytit se v děloze.

• Myslíte si, že české ženy s endometriózou dostávají u nás tu nejlepší péči, která je k dispozici? Jak jsou na tom třeba jiné země?

Myslím si, že nyní poskytujeme ženám naprosto špičkovou péči. Mám občas možnost vyjet na nejlepší zahraniční pracoviště a podívat se, jak pracují tam. A myslím si, že co se týče chirurgických schopností, jsme na tom velice dobře. IVF je u nás jedna z nejlepších na světě. Funguje u nás i takzvaná IVF turistika, kdy k nám jezdí cizinky, a to nejen kvůli nižší ceně, ale právě i kvůli kvalitě center. Takže já si myslím, že naše ženy mají velice kvalitní péči, co se endometriózy týče.

• Je něco, co byste chtěl dodat na závěr, na co jsem se nezeptala?

Chtěl bych dodat, že na endometriózu je potřeba myslet v rámci více oborů. Dost často se totiž projevuje nespecifickými střevními potížemi, dost často mohou ženy trpět depresemi, protože mají chronické bolesti. Chtěl bych požádat kolegy, aby nad tímto onemocněním přemýšleli, a když k nim přijde žena, která jim řekne, že jednou za měsíc se opravdu necítí dobře, a to zrovna v době, kdy má menstruaci, tak aby věděli, že to může být i endometrióza. Mohou pacientce doporučit návštěvu centra. Víme, že když se endometrióza začne léčit včas, je velká šance, že to „spravíme“, že ženě ulevíme od bolestí. Ale taky víme, že pokud má žena bolesti několik let, tak i když ji správně od­ope­ru­je­me nebo zaléčíme, v jejím mozku vznikají zpětnovazebné mechanismy, které neustále produkují signály bolesti. A v takových případech pak někdy k úlevě nedojde. Jinak řečeno, pokud by měl lékař pacientku, která má chronické bolesti více než šest měsíců a nereagují na léčbu, je určitě vhodné odeslat ji do centra pro léčbu endometriózy ke specializovanému vyšetření.   

Rozhovor poprvé vyšel jako podcast na www.radiom.cz, prvním podcastovém radiu pro lékaře.