Aktualizace doporučení ESC/EAS pro dyslipidemie: co je nového?

Cílená aktualizace doporučených postupů ESC/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) pro management dyslipidemií z roku 2019 (Mach F, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190) byla vypracována mezinárodním panelem odborníků vedeným opět prof.

Françoisem Machem z Ženevské univerzitní nemocnice ve Švýcarsku. V užším autorském týmu je dále prof. Jeanine Roeters van Lennep z Erasmus MC University Medical Center v Rotterdamu v Nizozemsku a Dr. Konstantinos Koskinas z Bernské univerzitní nemocnice v Bernu ve Švýcarsku.

          Na aktualizaci již opakovaně reagovali také čeští odborníci na preventivní kardiologii a problematiku léčby dyslipidemií, naposledy při setkání u kulatého stolu, které se uskutečnilo v rámci Česko-slovenské lipidové akademie, dvoudenní odborné akce pořádané společně Českou společností pro aterosklerózu (ČSAT) a Slovenskou asociací aterosklerózy (SAA) na konci září v Mikulově. Předseda ČSAT prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., který na Česko-slovenské lipidové akademii diskusní panel k nové aktualizaci doporučených postupů moderoval, předznamenal, že výbor ČSAT v brzké době připraví tradiční komentáře k aktualizaci, které zasadí vybranou problematiku do českého kontextu, např. vzhledem k úhradovým podmínkám apod. Aktualizace ESC/EAS se nezabývá fakty a postupy, které zůstávají oproti roku 2019 nezměněny, reflektuje pouze nová data. Má tak pouhých 19 stran včetně odkazů na literaturu, což v Mikulově většina přítomných odborníků kvitovala s povděkem.

„I v klinické praxi mnohdy platí, že méně je více. Doporučené postupy o rozsahu 100 a více stran čte jen málokdo celé. Proto asi nemá smysl opakovat fakta, která už jsou publikovaná, známá a zažitá,“ uvedl doc. MUDr. Branislav Vohnout, Ph.D., předseda SAA. Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze dodala, že takový přístup je obvyklý například v Kanadě, kde každoročně vychází jen jednostrana aktualizací doporučených postupů k managementu arteriální hypertenze. A zřejmě to podle jejích slov stačí, protože Kanada je zemí s doloženou nejlepší kontrolou arteriální hypertenze, což se propisuje do vůbec nejnižší úmrtnosti na cévní mozkové příhody. 

Kategorií rizika je pět

Aktualizace zavádí celkem pět kategorií kardiovaskulárního (KV) rizika – nízké, střední, vysoké, velmi vysoké a extrémní. Od roku 2019 byla vydána některá další evropská guidelines, mimo jiné ta pro KV prevenci (Visseren FLJ, et al., Eur Heart J 2021), která kategorii nízkého a středního rizika sloučila v jednu s cílovými hodnotami LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l. Nová aktualizace z roku 2025 tyto kategorie znovu rozděluje s odůvodněním zachování kontinuity s doporučeními z roku 2019. Pro osoby s nízkou kategorií rizika tak platí méně přísné cílové hodnoty LDL cholesterolu – pod 3,0 mmol/l. Názory na rozdělení kategorií nízkého a středního rizika se mezi odborníky na Lipidové akademii různily, např. prof. MUDr. Vladimír Blaha, CSc., z III. interní gerontometabolické kliniky FN Hradec Králové hodnotil tuto změnu pozitivně – umožní podle něj lépe rozlišovat riziko a rozhodnout o tom, zda je již namístě farmakoterapie, nebo se intervence postaví přednostně na změně životního stylu. Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z II. interní kliniky FN Plzeň s rozdělením kategorií rizik naopak nesouhlasí: „Víme, že čím níže, tím lépe, a to platí i u těch zjevně zdravých.“

Skórovací systémy ve verzi 2

Pokud jde o skórovací systémy, v aktualizaci se doporučují SCORE 2, SCORE 2-Diabetes a SCORE-OP. Algoritmy předpovídají 10leté riziko fatálních a nefatálních KV příhod – to znamená, že měří nejen počet úmrtí na KV onemocnění (KVO), ale také riziko života se špatným zdravotním stavem (morbiditu). SCORE2-OP poskytuje nástroj pro predikci rizika přizpůsobený riziku u lidí ve věku 70 až 89 let.

„Na Slovensku se nový systém SCORE 2 ujal poměrně rychle a dobře, protože zdravotní pojišťovny začaly proplácet výkon stanovení rizika dle SCORE ve výši 5,60 eura, a to jak praktickým lékařům, tak specialistům, podle toho, kdo riziko u pacienta stanovil dříve,“ popsal slovenskou novinku doc. Vohnout. Důležité je ale samozřejmě také to, co se bude dít s pacientem po stanovení výše rizika, zda budou naplánována a uskutečňována léčebná opatření, která povedou k cílovým hodnotám LDL cholesterolu a změní prognózu pacienta. „Pokud se podíváme na SCORE 2-Diabetes, jde o proces, který zabírá v klinické praxi čas, a lze říct, že v českých podmínkách přináší v podstatě stejný výsledek jako tradiční SCORE 2 – tedy riziko vysoké a velmi vysoké,“ myslí si prof. Vrablík. Podle diabetologa doc. Vohnouta se ale tabulky pro diabetickou populaci vyplatí, v řadě případů mohou riziko překlasifikovat na nižší. „V nové aktualizaci doporučení mi ovšem trochu chybí celkově větší důraz na rizikovost diabetické populace,“ dodal.

          Další zajímavou kapitolou jsou modifikátory rizika – rizikový profil populací se v čase mění. Jak uvedl prof. Vrablík, dnes už například nemá tak silnou prediktivní hodnotu LDL cholesterol ve srovnání např. s psychosociálními rizikovými faktory, tedy stresem, a vnějšími faktory, jako je znečištění životního prostředí. V tomto kontextu je důležité zmínit, že letos vůbec poprvé vyšla doporučení ESC pro management duševního zdraví s ohledem na kardiovaskulární zdraví (Bueno H, et al., Eur Heart J 2025). Jsou zde např. nabídnuty nástroje pro odhad míry psychosociálního stresu. „V aktualizaci mi ale například jako modifikátor rizika chybí gestační diabetes, opakované spontánní potraty nebo předčasný porod,“ doplňuje prof. Cífková.

          V aktualizaci dochází rovněž k rehabilitaci biomarkerů ve screeningu cévního rizika oproti roku 2021 – je doporučeno používat hodnocení systémové zánětlivé aktivity (hsCRP) a stanovit koncentrace lipoproteinu (a) – cut-off hodnoty jsou stanoveny na 50 mg/dl (105 nmol/l).

          Už bylo řečeno, že kategorie rizika doplňuje tzv. extrémní riziko. Jak podotkl prof. Vrablík, kategorie extrémního rizika se z dosavadní pozice „pod čarou“ zařadila mezi ostatní „oficiální“ kategorie rizika. Patří sem pacienti s opakovanými aterotrombotickými příhodami během dvou let navzdory maximální hypolipidemické terapii, a co je důležité, s polyvaskulárním postižením. Cílová hodnota LDL cholesterolu je pro tyto nemocné pod 1,0 mmol/l. Pro všechny kategorie rizika samozřejmě platí současně aspoň 50% snížení hodnot oproti těm vstupním.

          V aktualizaci je vyjádřena potřeba pátrat po přítomnosti aterosklerózy a tak lépe klasifikovat riziko pacienta. Doporučovány jsou k tomu i zobrazovací metody. Znovu se objevuje screening kalciového skóre, a to u osob, které jsou v hraničních kategoriích rizika.

Primární a sekundární prevence – kdy má toto dělení smysl?

Aktualizace dělí pacienty ve vysokém KV riziku na osoby v primární a osoby v sekundární prevenci. Toto dělení zdánlivě nedává smysl, podle prof. prof. MUDr. Vladimíra Sošky, CSc., z Oddělení klinické biochemie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně ale může mít význam například u osob vysokého věku bez dalších rizikových faktorů – v situaci, kdy jsou do kategorie vysokého rizika pacienti zařazeni jen kvůli věku, je otázkou, zda u nich vůbec uvažovat o nasazení hypolipidemické terapie. „Pokud máme ale osmdesátníka v primární prevenci ve vysokém riziku a jeho LDL cholesterol je například 2,5 mmol/l, měli bychom se snažit snížit jeho hodnoty k 1,4 mmol/l,“ namítla prof. Rosolová. Podle prof. Vrablíka je toto složité rozhodování a odpovědi snad přinesou dosud probíhající statinové studie u seniorní populace (STAREE a PREVENTABLE). Osobou v primární prevenci se rozumí jedinec, který není po cévní příhodě. V primární prevenci se farmakologická léčba snižující hodnotu LDL cholesterolu (LDL-C) doporučuje u osob:

• s velmi vysokým rizikem a koncentrací LDL-C ≥ 1,8 mmol/l nebo
• s vysokým rizikem a koncentrací LDL-C ≥ 2,6 mmol/l navzdory optimalizaci nefarmakologických opatření ke snížení rizika KVO. Má úroveň doporučení IA.

Poprvé se ale objevuje (ve třídě doporučení IIaA) informace, že v primární prevenci by měla být farmakologická léčba snižující koncentraci LDL-C zvážena u osob: s velmi vysokým rizikem a koncentrací LDL-C ≥ 1,4 mmol/l, ale < 1,8 mmol/l. Podle prof. Rosolové je toto doporučení zbytečně složité: „Pokud je pacient ve vysokém nebo velmi vysokém riziku, má být léčen k cílovým hodnotám bez ohledu na to, zda je v primární, nebo sekundární prevenci.“ Podle prof. Vrablíka je to myšleno tak, že když jsou pacientovy hodnoty LDL-C 1,8 mmol/l nebo více, nemá lékař léčbu zvažovat, ale rovnou ji zahájit. „Tato zjevně složitá formulace má být oporou pro o něco časnější agresivnější postup z hlediska indikace farmakologické léčby,“ uzavírá.

Síla kombinačních terapií a rychlá eskalace léčby

Součástí doporučení je praktická tabulka (viz obr. 1) znázorňující průměrné snížení koncentrace LDL cholesterolu (v procentech) při různých farmakologických terapiích s prokázanými KV přínosy – jedná se přitom nejen o monoterapie, ale především o různé kombinace hypolipidemik včetně těch nejnovějších, tedy inhibitorů PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), inklisiranu a kyseliny bempedoové. „Některé kombinace mohou v našich podmínkách komplikovat úhradová kritéria, přesto lze říci, že většinu pacientů lze dovést k velmi nízkým hodnotám LDL cholesterolu,“ konstatoval prof. Vrablík. Všechny dosud používané lékové skupiny nic neztrácejí na svém významu a mají být používány jako dosud. S novými důkazy z klinických studií přichází kyselina bempedoová. „Měli bychom dokonce zvážit její přidání k maximální tolerované dávce statinu s ezetimibem nebo bez něj, aby bylo dosaženo cílového LDL cholesterolu. Toto doporučení má sílu konsenzu odborníků,“ konstatoval prof. Vrablík a dodal, že dat pro tento postup není mnoho, v České republice by jej navíc omezovaly platné úhradové podmínky. Na druhou stranu jde o signál, že kyselina bempedoová rozšiřuje pole své působnosti.

          Pro léčbu pacientů s homozygotní familiární hypercholesterolemií (hoFH) je určen evinakumab (v ČR je jím aktuálně léčeno šest pacientů). Evinakumab by měl být zvážen u pacientů s hoFH ve věku pět let a starších, kteří nedosahují cílových hodnot LDL-C i přes podávání maximálních dávek hypolipidemické léčby (doporučení IIaB) – důležitá data o bezpečnosti a účinnosti získal evinakumab v loňském roce.

          „Celkově si v aktualizaci všímáme tlaku na rychlé snižování hodnoty LDL cholesterolu, na rychlou eskalaci léčby. Dokonce zahajování léčby můžeme provést pomocí kombinací, pokud je pacient vzdálen svým cílovým hodnotám – což je prakticky vždycky,“ vyzdvihl prof. Vrablík a doplnil, že už ale i dřívější guidelines tuto „upfront“ terapii propagovaly, tudíž nejde o zcela nový koncept.

Omega-3 mastné kyseliny a doplňky stravy

Pokud jde o léčbu hypertriglyceridemie, nepřibyla nová data týkající se fibrátů, platí tedy to, co bylo uvedeno v minulých doporučeních. Do doporučení se ale dostal volanesorsen pro pacienty s těžkou hypertriglyceridemií. Byl schválen Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) u dospělých pacientů s geneticky potvrzenou familiární chylomikronemií (FCS) a vysokým rizikem pankreatitidy, u nichž byla reakce na dietu a léčbu snižující hladinu triglyceridů nedostatečná. Tento lék by měl být zvážen u pacientů s těžkou hypertriglyceridemií způsobenou FCS.

          V aktualizaci je obsaženo jasné vyjádření k použití polynenasycených mastných kyselin (PUFA). S ohledem na novější důkazy ze studie STRENGTH byla revidována příslušná doporučení – výslovně se uvádí, že u pacientů s vysokým nebo velmi vysokým rizikem se zvýšenými koncentracemi triglyceridů by měly být PUFA zváženy i přes léčbu statiny ke snížení rizika KV příhod. V ČR ale PUFA v podobě léčivých přípravků nejsou dostupné. Prof. Vrablík dodal, že se již jedná o distribuci léčivého přípravku Vascepa (ikosapent ethyl), který je používán ke snížení rizika srdečních příhod u dospělých s vysokou koncentrací triglyceridů a buď se srdečním onemocněním, nebo s diabetem a dalšími rizikovými faktory. Aktivní látkou je vysoce čistá forma kyseliny eikosapentaenové (EPA). „Souběžně se ale v aktualizaci píše, že běžné doplňky s omega-3 mastnými kyselinami, které obsahují směs EPA/DHA, se nemají používat, protože nemají žádné důkazy o účinnosti,“ doplnil prof. Vrablík. Za pozornost stojí i informace, že doplňky stravy a vitaminy bez prokázané bezpečnosti a účinnosti ve snižování hodnoty LDL-C se nedoporučují. Autorský tým letošních doporučení uvedl, že prohledal dostupné důkazy a nenašel žádné doplňky stravy ani vitaminy, které by byly bezpečné a účinné a měly významný příznivý vliv na kardiovaskulární prognózu. Potvrzuje však předchozí doporučení v tom, že zdravé stravovací návyky, jako je konzumace jen nízkého množství nasycených tuků, konzumace celozrnných výrobků, zeleniny, ovoce a ryb, mohou snížit koncentrace LDL cholesterolu.

Statiny pro onkologické pacienty

          Nově, vůbec poprvé v lipidových doporučeních, je zařazena kapitola o terapii osob podstupujících protinádorovou terapii. Tato léčba je často kardiotoxická. Objevují se ale studie ukazující, že předléčení statiny významně snižuje kardiotoxický účinek onkologické léčby, zejména antracyklinové chemoterapie. „Je důležité, aby všichni pacienti jdoucí na onkologickou léčbu byli zkontrolováni z pohledu rizikových faktorů a byli léčeni k cílovým hodnotám. Bohužel v praxi je opak pravdou, statiny jsou často onkologickým pacientům vysazovány, protože nejsou považovány v tu chvíli za důležitou léčbu,“ řekla prof. Cífková a dodala, že v této oblasti je třeba více osvěty a mezioborové komunikace – pomoci by mohla nově etablovaná Pracovní skupina kardioonkologie při České kardiologické společnosti.

Léčba pacientů s HIV

Pokyny také doporučují použití statinů k prevenci KVO u pacientů s HIV (virus lidské imunitní nedostatečnosti) ve věku 40 let a starších bez ohledu na jejich kardiovaskulární riziko. To vyplývá z rozsáhlé multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studie s názvem REPRIEVE, která prokázala významné snížení výskytu KVO u pacientů, kteří byli po pěti letech randomizováni k užívání statinů. Lidé s HIV mají ve srovnání s běžnou populací dvojnásobně vyšší výskyt aterosklerotických KVO.