Co dlužíme pacientům s dyslipidémií – odborné postřehy z webináře

Diskusní setkání proběhlo pod názvem Co dlužíme pacientům s dyslipidémií a vedle moderátora prof. Vrablíka se jej zúčastnila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., která vede Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, a doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Ti se nejprve snažili zformulovat odpověď na otázku, která byla už v názvu sympozia. „Ze svého pohledu preventivního kardiologa si myslím, že pacientům dlužíme rovnocenný přístup ke všem hypolipidemikům, která máme na trhu. Ten je na jedné straně limitován plátci, na straně druhé také horší dostupností center biologické léčby v některých regionech,“ uvedla prof. Rosolová.

„Nechci přiznat žádný dluh individuálního lékaře. Společnost a odborná komunita dluží pacientům lepší vysvětlení a přesvědčení o významu dosažení cílových hodnot, aby se zlepšilo jejich kardiovaskulární riziko,“ vyjádřil svůj názor doc. Seifert.

Prof. Vrablík v úvodní prezentaci shrnul některá základní výchozí data. Připomněl, že LDL cholesterol a další aterogenní lipoproteiny jsou zcela zásadními rizikovými faktory, které určují prognózu aterosklerotického cévního postižení. A to dokonce i u těch, kteří mají ostatní rizikové faktory v optimálním rozmezí.

„Práce publikovaná před osmi lety (Fernández-Friera, 2017) jasně ukazuje, že se stoupajícími koncentracemi LDL cholesterolu již od nízkých hodnot stoupá i míra aterosklerotického cévního postižení v různých povodích, v koronárním nebo i periferním. Víme také, že se nestačí podívat na hodnotu jednotlivého rizikového faktoru, vždy jde o jakýsi tlak všech přítomných rizik a tento tlak se uplatňuje v čase. Tento kumulativní efekt neboli koncept takzvaných cholesteroloroků je v podstatě vyjádření faktu, že rizikový faktor je tím významnější, čím déle jej necháme působit,“ zdůraznil prof. Vrablík.

Třicetileté sledování americké prospektivní epidemiologické studie (Ridker, 2024) se zaměřilo na pouze tři významné rizikové faktory, kde LDL cholesterol byl jedním z nich. Data jasně ukazují, že dlouhodobá prognóza je u pacientů s jedním, dvěma nebo třemi riziky ve vyšších koncentracích jednoznačně výrazně horší než u těch, kteří žijí svůj život s optimálním rizikovým profilem.

Neplatí přitom, že by nemoci oběhové soustavy postihovaly výhradně jenom jedince ve vyšších věkových kategoriiích. Podle dat ÚZIS polovina všech sledování pro cévní onemocnění se odehrává u pacientů mladších 65 let, to znamená u osob v produktivním věku. Mezi příčinami úmrtí samozřejmě dominují akutní koronární syndromy, jejich výskyt se zejména v mužské populaci posouvá už do třetí, čtvrté dekády, což se zobrazuje ve velkém počtu předčasných preventabilních úmrtí. Z hlediska celé společnosti je důležité i to, že právě kardiovaskulární onemocnění jsou důvodem velké části dlouhodobých pracovních neschopností.

Pacient po infarktu myokardu by měl dle guidelines žít svůj život s hodnotou LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l. „Tento cíl už není z říše snů, neboť kombinační hypolipidemická farmakoterapie je dnes schopna takové razantní snížení LDL cholesterolu nabídnout velké většině pacientů. Že se to ale neděje, si říkáme opakovaně,“ řekl prof. Vrablík. Vypovídají o tom i data, která byla prezentována na meetingu ACC v březnu letošního roku. Studie (ACC meeting 2025, Chan Q et al., abstrakt 11067) se zabývala velkým souborem osob, které sice měly velmi vysoké riziko a kumulaci rizikových faktorů, ale ještě neměly anamnézu aterosklerotické cévní komplikace. Autoři zjišťovali, jak to vypadá s dosahováním cílových hodnot na začátku studie a za rok poté. Cílových hodnot na začátku nedosahovalo 88 procent pacientů, po jednom roce to bylo stále neuspokojivých 82 procent. „Jako bychom tomu tedy nemohli uvěřit, jako bychom stále nekladli managementu dyslipidémie náležitou pozornost, anebo jako by existovaly bariéry jejího správného managementu. Přitom z randomizovaných klinických studií víme, že naplnění cíle kardiovaskulární prevence, to znamená odvrácení nebo významné snížení rizika cévní příhody pomocí hypolipidemické terapie, opravdu funguje a efekt se s délkou léčby prohlubuje. Jinými slovy platí i obráceně to, co bylo již řečeno o rizikovosti kumulativní expozice. Pokud expozici snížíme a snížená expozice trvá déle, je klinický efekt ještě markantnější. Přitom také víme, že riziko nežádoucích účinků nestoupá s tím, jak hluboko klesá koncentrace LDL cholesterolu,“ apeloval prof. Vrablík a pokračoval: „Máme i data z reálné klinické praxe, které nás motivují k tomu, abychom spíše než o primární a sekundární prevenci hovořili o kategoriích cévního rizika. Studie (Bhatt, 2024) sledovala pacienty ve velmi vysokém cévním riziku; všichni měli etablované aterosklerotické cévní postižení, většinou dokumentované zobrazovací metodou, ale neměli anamnézu žádné akutní ischemické aterotrombotické komplikace. Výsledky ukázaly, že pacienti, kterým byl předepsán inhibitor PCSK9, měli dramaticky lepší prognózu; celková mortalita byla u uživatelů inhibitorů PCSK9 snížena o třetinu, kardiovaskulární téměř o dvě třetiny. Jsou to neuvěřitelná pětiletá data, která ukazují na význam a přínos, který může efektivní management dyslipidémie pacientům přinést.“

Pro některé lékaře může být bariérou pro eskalaci hypolipidemické léčby potenciální riziko významného snížení koncentrací lipidů v plazmě. To je ale velmi malé. Jednu dobu se v této souvislosti hovořilo o riziku rozvoje demence. To už ale není tématem.

Například velmi podrobné sledování kognitivních funkcí u pacientů léčených evolokumabem ve studii FOURIER, respektive v její podstudii EBBINGHAUS, ukázala, že kognitivní výkon s koncentrací LDL cholesterolu v periferní krvi vůbec nesouvisí. Pacienti, kteří dosahovali velmi efektivní kontroly LDL cholesterolu s průměrnou LDL cholesterolémií pod 0,5 mmol/l, neměli žádný pokles kognitivních funkcí v průběhu pěti let. „Vezmeme-li v úvahu průměrný věk osob zařazených do tohoto sledování, který byl téměř 60 let, musíme tyto závěry považovat za výsledek naznačující možná i protektivitu,“ komentoval prof. Vrablík.

Další důležitou věcí, která determinuje celkový efekt hypolipidemických intervencí a jejich vliv na prognózu pacienta, je samozřejmě perzistence. Perzistence k léčbě bývá u pacientů, kteří dostávají inhibitory PCSK9, mimořádně vysoká. „To lze doložit mnoha publikacemi i naší vlastní klinickou zkušeností, neboť pacienti léčení v našem centru preventivní kardiologie se nám v průběhu pěti let prakticky neztráceli z dohledu. Jejich perzistence je velmi dobrá a pro medikaci docházejí pravidelně každého půl roku,“ popsal svou zkušenost prof. Vrablík.

Hypolipidemická léčba se tak podle něj jeví jako jeden z nejdůležitějších, nejbezpečnějších a nejúčinnějších nástrojů prevence. „Tato intervence ale bude efektivní jenom tak, jak budeme ve snižování koncentrací LDL cholesterolu efektivní my. Je zcela vyloučené si myslet, že dostatečně razantní změny dosáhneme monoterapií, zvláště nízce nebo středně dávkovaným statinem. Ve většině případů budeme muset sáhnout ke kombinační léčbě a zároveň bychom si přáli, abychom mohli v širším měřítku používat velmi účinné terapie založené na principu interference s PCSK9. Nejúčinnější z tohoto hlediska jsou monoklonální protilátky proti PCSK9. Letos vstupujeme již do devátého roku jejich klinického použití, ale penetrace je zatím velmi slabá. V České republice je léčeno přibližně čtyři tisíce pacientů,“ zakončil prezentaci prof. Vrablík.

V následní diskusi se přítomní zamýšleli nad tím, jak toto číslo změnit a jakým způsobem dostat více pacientů k léčbě, která významně zlepší jejich prognózu.

Nemocného do centra pro léčbu monoklonálními protilátkami proti PCSK9 může odeslat jakýkoli lékař, naprostá většina z nich ale této možnosti nevyužívá.

Prof. Vrablík: Víme, že praktičtí lékaři jsou málokdy iniciátory odeslání pacienta do centra ke zvážení preskripce inhibitoru PCSK9. Přitom neexistuje žádná bariéra, která by administrativně tomuto kroku bránila. Sice máme poměrně restriktivní úhradové podmínky (vazba na centra, splnění kritérií rizikovosti a lipidových koncentrací), ale samotné odeslání pacienta ke zvážení iniciace té léčby může udělat lékař jakékoli odbornosti a praktický lékař se samozřejmě nabízí. Je to tedy něco, na co praktičtí lékaři mohou běžně myslet, nebo je to centrová léčba, která jim je příliš vzdálená?

Doc. Seifert: Chtěl bych připomenout, že už od roku 2019 máme v doporučených postupech informace o centrech a o moderní léčbě inhibitory PCSK9. Praktičtí lékaři o této léčbě vědí a informace mají i z prezentací na konferencích a na webinářích. Druhá věc je, že pacienti ve vysokém riziku jsou v péči kardiologů nebo internistů. Osvícený praktický lékař, který by sám dospěl k názoru, že by rizikového pacienta měl odeslat do takového centra, by musel se specialistou vyvolat na toto téma nějakou diskusi. Docela chápu, že se tak příliš často neděje. Na druhou stranu ale vím, že někteří kolegové tady v Praze přesvědčili pacienty a tuto léčbu jim nabídli jako samoplátcům, protože ta částka není nikterak astronomická.

Prof. Vrablík: To je možná další věc, kterou běžně nezmiňujeme. Český systém není vůbec připraven na nějaké větší rozšíření ekonomického zapojení pacienta. Důležité je ale říci, že v případě, kdy si pacient léčbu hradí sám, samozřejmě neplatí žádné podmínky úhrady. A to platí vlastně pro všechny terapie. Řada pacientů si nakonec svoji léčbu ráda zaplatí.

Prof. Vrablík: Mnoho poučených pacientů ale přichází s tím, že by chtěli tu moderní léčbu a rozhodně by už nechtěli užívat ty tablety. Je ale třeba připomenout, že hypolipidemická efektivita se skládá z jednotlivých komponent a pokud pacient nechce nebo nemůže užívat statin, vlastně se připravuje o dost podstatná procenta, která mu statin z hlediska redukce LDL cholesterolu nabízí. Pořád ale až příliš velká část pacientů užívá nízkou nebo maximálně střední dávku statinu.

Doc. Seifert: Myslím, že z masové preskripce statinů a podílu primární péče je vidět, že praktiční lékaři vzali statiny za své a že je předepisují. V kontrolovaných studiích, o které se ta vědomost opírá, a také u ambulantních specialistů, které navštěvují motivovanější pacienti, je dosažení cílových hodnot jednodušší. V našem prostředí, i když je lékař plně edukován, ví, co má dělat, a chce to udělat, začíná ještě diskuse s pacientem. Ta naše populace je samozřejmě jiná, ne každý pacient je připraven intenzivně pracovat třeba na snížení LDL cholesterolu. Navzdory tomu, že se snažíme pacienty orientovat správným směrem, někdy je prostě nedokážeme přesvědčit.

Prof. Vrablík: Co je důvodem, proč statiny jsou tak často poddávkovávány? Jsou to třeba lékárny, kde se často pacienti dozvědí, že když užívají takhle vysokou dávku, tak je ty svaly opravdu bolet musejí?

Prof. Rosolová: Je pravdou, že nejde jen o vliv sociálních sítí, kde jsou nesmysly nejen o statinech, ale jsou to bohužel někdy i odborníci, kteří pacienty odrazují buď od statinu úplně, anebo od jeho vysokých dávek. Takže já dnes a denně u pacientů, kteří přijdou s intolerancí statinů, neustále zdůrazňuji význam této lékové skupiny. Stejně tak vysvětluji i to, že základem léčby je většinou kombinace. A musím říci, že po podrobném vysvětlení, i když je časově náročné, většinu pacientů o tom přesvědčím.

Prof. Vrablík: A to je velmi důležité, i když to stojí čas, úsilí a taky empatii, protože každý pacient je trochu jiný. Často se totiž setkáváme i s tím, že pacient přijde k indikaci biologické léčby a užívá střední dávku statinu. A my zjistíme, že ta maximální dávka vlastně nikdy nebyla vyzkoušena.

Doc. Seifert: Pacienti jsou ochotnější slíbit například změnu v pohybovém režimu, ale nasazení léku vyžaduje od lékaře určité úsilí. A pokud jde o nasazení vyšších dávek a pokračování v terapii ve snaze dosažení cílových hodnot, tak to vyžaduje hodně času. U takového pacienta se musím soustředit na to, abych mu poskytl nějaké argumenty. Pomáhají mi například tabulky SCORE, na jejichž základě se mu dají slíbit roky kvalitního života a podobně. V některých případech pomůže i rodinný příklad.

Prof. Vrablík: Motivace je velmi důležitá, ale nemáme úplně zakořeněno, že by zdraví byla hodnota, o kterou lidi bojují, o kterou opravdu stojí. Praktický lékař je většinou v týmu spolupracujících odborníků. Je to vlastně taková difuze zodpovědnosti, protože v podstatě tu pravomoc pro odeslání pacienta do centra léčby inhibitory PCSK9 má úplně každý z toho týmu. Bohužel, kvůli této sdílené odpovědnosti to mohou udělat všichni, a nakonec to neudělá nikdo. Neměli bychom ten přístup změnit v tom smyslu, že za svého pacienta pořád zůstává zodpovědný praktický lékař?

Doc. Seifert: Fenoménem doby je chronická multimorbidita. Potřeba té koordinační role praktického lékaře nikdy nebyla větší, než je tomu dnes, a logicky bude narůstat. Měl by to být ten praktik, který by se měl zamyslet a říct si, že je tady centrum, a podle indikací musejí všichni uznat, že ten pacient tam patří. V ideálním světě by to tak mohlo být!

Prof. Vrablík: Pacient se do centra pro léčbu inhibitory PCSK9 může dostavit i sám. U nás se opakovaně stalo, že se pacient dostavil na recepci našeho centra a vyžádal si vyšetření. Není to masový scénář a týká se to většinou poučených, mladších pacientů po nějaké akutní koronární příhodě, která je primomanifestací koronární aterosklerózy. Pacient si může vybrat, co chce. To samozřejmě mnohdy systém neúměrně zatěžuje. Na druhé straně v tomto případě je to účelné, protože se přeskočí často klopotné kroky péče praktického lékaře či specialisty, který zrovna není úplně nastaven tímhle směrem.

Prof. Vrablík: Jaké je vlastně spektrum lékařů odesílajících pacienty k léčbě inhibitory PCSK9? Mohli bychom to uvést na příkladu plzeňského centra?

Prof. Rosolová: Řekla bych, že to je docela vyvážené mezi praktickými lékaři, ambulantními kardiology a diabetology, ale trápí mě to, že nám kolegové posílají pacienty s diagnózou intolerance statinů, která není dobře prokázána. Byli bychom rádi, kdyby nám předali více informací – které statiny byly testovány, pro které potíže byly přerušeny a zda opravdu ty potíže vymizely, když se statin vynechal. Když tyto informace nemáme, začínáme testování znovu a často zjistíme, že tam ani totální intolerance není. A to všechno zdržuje hlavně u pacienta po infarktu myokardu, u kterého bychom chtěli být do tří měsíců na cílové hodnotě.

Prof. Vrablík: K posouzení statinové intolerance máme k dispozici více či méně, ale spíš více složité algoritmy, proto není tato záležitost úplně snadná. Ale z praktického hlediska, i z hlediska plátce, což v konečném důsledku je velmi důležitý faktor, se nyní za statinovou intoleranci považuje intolerance atorvastatinu a rosuvastatinu v dávce 10 mg (oba dva), která vede k přerušení léčby. V podstatě je to takhle jednoduché a pacient nemusí zkoušet šest statinů. Jestliže netoleruje atorvastatin 10 mg a rosuvastatin 10 mg a prokazatelně zaznamenáme, že obtíže nastoupily po iniciaci té léčby a ustoupily po jejím vysazení, tak to je ideální dokumentace a takto připravený pacient s úplnou statinovou intolerancí může přijít do centra. Případně to může být i intolerance parciální, pokud pacient nesnese eskalaci léčby třeba k plné denní dávce.

Doc. Seifert: Zvyšování dávek až na 80 mg není jen otázkou intolerance, ale i nežádoucích účinků. Je třeba stále opakovat i nám praktikům, jaké je spektrum nežádoucích účinků, jaké jsou akceptovatelné hodnoty transamináz, CK apod.

Prof. Vrablík: Laboratorní parametry v zásadě velmi často nekopírují klinické obtíže pacienta. Pravdou je, že spektrum nežádoucích účinků, a to zejména těch svalových nežádoucích účinků u statinu, je široké. A já připomínám pacientům, že svalová obtíž, jakákoli, je běžná životní situace. Ale pacient, který zahajuje léčbu a je upozorněn a správně edukován, si samozřejmě řekne, že je to nežádoucí účinek statinu, a chce léčbu ukončit. Zde musíme pacienty ujišťovat a komunikovat s nimi, a tím se vracíme k tomu tématu časové náročnosti.

Prof. Vrablík: Co tedy ještě můžeme udělat pro to, aby přinejmenším v té naší medicínské komunitě se akceptovalo, že optimální LDL cholesterol u člověka s velmi vysokým cévním rizikem je skutečně méně než 1,4 mmol/l a že hodnota 2 mmol/l prostě není dobrá?

Doc. Seifert: V první řadě je to otevřená edukace jakoukoli formou. Dále je dle mého názoru rezerva v ambulantních softwarech. Například diabetický modul nás vede velmi dobře, proč není podobný nástroj na hypolipidemickou léčbu? A konečně je to zapojení pacienta do edukace, která by zvýšila jejich zdravotní gramotnost a aby oni sami by měli zájem se léčit.

Prof. Rosolová: Edukaci děláme přímo v našem centru preventivní kardiologie, je to již velmi dobře etablováno. Ale i my máme limitovaný čas a nemůžeme se plně věnovat úplně všemu. Využíváme proto například nutričního terapeuta, ordinaci pro odvykání kouření a dříve jsme dokonce měli přímo na klinice fyzioterapeutku.

Prof. Vrablík: Na lepší časy se blýská v kontextu sdružených praxí, které by si třeba tyto nelékařské zdravotnické profesionály mohly dovolit. My na našem fakultním pracovišti máme dobrý přístup k tomuto segmentu díky tomu, že naše fakulta vyučuje obor nutriční terapeut. Pacient prostě přijde od nutričního terapeuta, má podrobný zápis včetně tělesného složení a rozboru jídelníčku; je to úžasná věc.

Stále platí, že část lékařů nevěří tomu, že význam té intervence z hlediska dyslipidémie je tak velký, jak ukazují data. A soudí, že vlastně LDL cholesterol 2,4 mmol/l, sice po infarktu, je mnohem lepší hodnota než na začátku, a léčba tedy zůstává beze změny. Naše studie u 300 lékařů (praktici i specialisti) ukázala dosti alarmující výsledky. Osmdesát pět procent těchto lékařů uvedlo, že by u svého pacienta ve velmi vysokém riziku, který nebyl v cílové hodnotě, nezvažovalo změnu léčby.

Doc. Seifert: Mám řadu pacientů, kteří konzultují svůj klinický stav s umělou inteligenci, tomu hodně věří.

Prof. Vrablík: Nedávno jsme s kolegy diskutovali o tom, jak umělá inteligence programově lže. V tomto ohledu ale věřím, že to zase může být zdroj informací. Pokud takový poučený pacient přijde a řekne, že chce inhibitor PCSK9, protože se dočetl, jak je to perfektní, co v takové situaci dělat?

Doc. Seifert: Pokud je pacient v péči kardiologa, měl by se asi poradit s ním. Probral bych eventuálně s pacientem jeho data, parametry atd., a kdyby to byl movitý pacient a blížil by se indikaci, tak bych mu doporučil, ať si léčbu zaplatí.

Prof. Vrablík: Je to možná budoucnost, protože naši pacienti budou stále poučenější a někteří si právě i na základě své ekonomické možnosti zvolí terapii úplně bez ohledu na úhradové podmínky. Úhradové podmínky jsou ale jedna věc, mnohem širší je klinická dokumentace efektu. Je pravdou, že nemáme data o osobách v té tzv. primární prevenci, tedy u osob s nízkým rizikem. Na druhé straně běží studie u pacientů, kteří sice jsou v kategorii velmi vysokého nebo vysokého rizika, ale ještě nemají za sebou anamnézu příhody. Takže v té dichotomické terminologii by to byli pacienti v primární prevenci. Data o pacientech ve věku 30 let s nízkým rizikem nikdy z klinického výzkumu nezískáme.

Je ale velmi sugestivní vidět epidemiologická data, která jasně ukazují, že pacient, který prožije svůj život s nižší než průměrnou LDL cholesterolémií, má o 80–90 procent nižší šanci na to, že bude mít koronární chorobu, než ten, který má LDL cholesterolémii nadprůměrnou.

Domnívám se, že ačkoli nebudou randomizovaná data z klinických studií, hypolipidemická léčba, včetně těch nejefektivnějších způsobů interference s PCSK9, se rozšíří i na populační skupiny, na které se dnes nezaměřujeme.

Připomenu tedy, že inhibitory PCSK9 jsou indikovány u dvou hlavních skupin pacientů, a to jsou nemocní s familiární hypercholesterolémií a pacienti s manifestním aterosklerotickým cévním onemocněním. A když někteří poučení kolegové pošlou velmi vysoce rizikového pacienta, který ale nespadá do těchto dvou kategorií, s úhradou ho prostě léčit nemůžeme.

Kdybyste si měli vybrat jednu věc, která je nejdůležitější pro to, abychom snížili dluh pacientům s dyslipidémií, co by to bylo:

• opětovné obeznámení všech praktických lékařů a specialistů se systémem centrové péče pro management léčby inhibitory PCSK9,
• nová přesvědčovací kampaň o tom, že LDL cholesterol má být opravdu velmi nízký,
• edukace pacientů prostřednictvím pacientských organizací.

Prof. Rosolová: Informovat všechny lékaře o důležitosti cholesterolu a o existenci centra.

Doc. Seifert: Přidám to zapojení pacientů, to je podle mě klíčové.

Jak řekl prof. Vrablík závěrem, centra pro léčbu inhibitory PCSK9 jsou regionálně dostupná a jejich kapacita na mnoha místech zdaleka není vyčerpaná. „Je jenom na nás, abychom zvážili odeslání vhodných pacientů tak, aby potenciál této hypolipidemické léčby byl skutečně využit.“

WEBINÁŘ: Co dlužíme pacientům s dyslipidemií

red