Co je nového kolem inhibitorů PCSK9?

Odborné informace upravující postavení inhibitorů PCSK9 neustále přibývají, v poslední době jsou to hlavně data z reálné klinické praxe v Evropě a ve Spojených státech amerických. „A ukazuje se, že především jde o strategii léčby. V zásadě si uvědomujeme, že čím časněji u pacientů po prodělané aterotrombotické cévní příhodě léčbu inhibitorem PCSK9 (PCSK9-i) zahájíme, tím větší benefit pacientovi poskytneme,“ říká prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu.

V této souvislosti prof. Vrablík připomněl přesvědčivá data z italského registru s více než 700 pacienty, která prokázala výrazně lepší prognózu při dosažení rychlého a efektivního snížení LDL cholesterolu díky tomu, že je léčba PCSK9-i zahájena v prvním měsíci po akutním koronárním syndromu, respektive již za hospitalizace. „Tyto výsledky podporují přístup k razantní hypolipidemické léčbě s využitím PCSK9-i velmi časně po příhodě.“

Existují ale i nové důkazy, podporující širší užití PCSK9-i u osob, které ještě nemají manifestní aterotrombotickou příhodu. Analýza amerických dat zdravotních pojišťoven s 15 000 osobami s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale bez infarktu či mozkové příhody v anamnéze, ukázala paradoxně výraznější absolutní snížení rizika kardiovaskulární příhody a celkové mortality, než je tomu v randomizovaných klinických studiích. „Pacienti, kteří ještě nejsou v té kategorii tzv. sekundární prevence, profitují z anti-PCSK9 terapie stejně, nebo možná ještě více.“ Prof. Vrablík v této souvislosti zdůraznil, že hranice mezi primární a sekundární prevencí je velmi tenká – k závažné kardiovaskulární příhodě může u pacienta se závažným aterosklerotickým postižením dojít kdykoli: „Možná bychom opravdu měli koncept primární a sekundární prevence myšlenkově opustit. Uznávám, že je to přistup stále prakticky používaný, ale není úplně správný. Hovořme prostě o vysokém riziku, velmi vysokém riziku a rozdělujeme pacienty spíš podle kategorie rizika.“ V tomto kontextu jsou očekávána data z probíhající randomizované studie VESALIUS s evolokumabem, která zahrnuje zmíněnou cílovou skupinu – vysoce a velmi vysoce rizikové jedince, z nichž většina již má subklinickou aterosklerózu.

Inhibitory PCSK9 se ale posouvají ještě blíže k začátkům patofyziologie aterosklerotických změn. Ne vždy si odborná veřejnost uvědomuje, že primární prevence je předcházení rozvoji aterosklerózy jako takové, nikoli předcházení komplikacím. „Intenzivní management dyslipidémie, včetně použití moderní farmakoterapie, bude prospěšný i v tomto kontextu. Jsem hluboce přesvědčen, že to funguje. Již nyní máme velmi pěkné modely, které vycházejí z epidemiologických pozorování, kde dlouhodobé riziko mladších nemocných, kteří se ještě ke svému velmi vysokému riziku ‚neprožili‘, ukazuje celkem jednoznačně, že bude ovlivněno příznivě,“ předpokládá prof. Vrablík.

Přes veškeré dostupné terapeutické možnosti se ale velká část českých pacientů k cílovým hodnotám neblíží. „Postupně se to ale zlepšuje, například díky aktivitě České kardiologické společnosti ve smyslu standardizace propouštěcích zpráv, do kterých uvádíme cílové hodnoty. Na odborných setkáních už zaznívá leitmotiv agresivnějšího přístupu a zahajování kombinační hypolipidemické farmakoterapie. Pravdou ale je, že ten progres je pomalý, což ukazují i úplně poslední data z různých šetření v evropském prostoru,“ upozorňuje prof. Vrablík.

Z praktického hlediska je významným limitem využití potenciálu inhibitorů PCSK9 to, že tyto léky je možné podávat pouze v dedikovaných centrech, což má negativní vliv na dostupnost léčby – je proto léčeno méně pacientů, než by být léčeno mohlo a mělo. „Všechny odborné společnosti, které se v této oblasti pohybují, tedy Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká internistická společnost, jsou za jedno, že uzamčení PCSK9-i do center nedává medicínský smysl. Budeme dále prosazovat jejich uvolnění. Postoj plátců je ale natolik pevný, že si nedovedu v současné době představit (v nejbližších dvou letech), že by se nám to mohlo podařit. Budeme tedy usilovat alespoň o zlepšení dostupnosti ve formě zvýšení počtu center,“ říká prof. Vrablík.

Inhibitory PCSK9 v centrech z obav o rozpočty?

Řízení o uvolnění inhibitorů PCSK9 mimo specializovaná centra trvá už od roku 2022.

K zachování koncentrace předepisování inhibitorů PCSK9 pouze do specializovaných center sice nejsou odborné důvody, ale panuje nejistota, jaké by uvolnění mimo centra mělo ekonomické dopady. Uvádí to Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) v hodnoticí zprávě v rámci správního řízení, kdy farmaceutické firmy žádaly změnu preskripčních omezení. SÚKL podle zprávy chyběly relevantní farmakoekonomické podklady k vyhodnocení nákladové efektivity a dopadu navrhované změny na rozpočet. Hodnoticí zpráva předchází ve správním řízení rozhodnutí SÚKL.

„Na základě odborného hodnocení Ústav neshledal odborné důvody pro koncentraci předepisování PCSK9i pouze do specializovaných center,“ uvedl ve svém odůvodnění v hodnoticí zprávě SÚKL. Uvolnění předepisování mimo specializovaná centra podpořily ve svých stanoviscích i odborné společnosti – Česká společnost pro aterosklerózu a Česká internistická společnost ČLS JEP, souhlas vyslovila i Česká kardiologická společnost. Omezení na centra nemá oporu v klinických doporučeních a tyto přípravky jsou už v klinické praxi v Česku plně etablovány.

Revize podmínek úhrady inhibitorů PCSK9 začala už v roce 2022, SÚKL nejdříve s odstraněním symbolu S, který značí omezení preskripce na centra, souhlasil. Zdravotní pojišťovny se ale odvolaly a přitom poukázaly na údajné veřejné vyjádření kardiologů, podle kterého by uvolnění přípravků mimo centra mohlo znamenat navýšení počtu léčených pacientů o 30 000. To je v rozporu se stanoviskem, které odborníci sdělili při správním řízení, že dopady v tomto ohledu nebudou výrazné. Ministerstvo zdravotnictví odvolání vyhovělo s tím, že se SÚKL touto námitkou málo zabýval. Poslalo proto věc zpátky na SÚKL k novému projednání.